老年人幻觉的病因及治疗.doc

老年人幻觉的病因及治疗.doc 老年人幻觉的病因及治疗 【关键词】 幻觉;老年人;病因;治疗 老年人幻觉是比较常见的精神症状之一，可以见于正常老年人，也可以合并器质性疾病，可以单独出现，也可以是精神症状表现之一。老年患者门诊中常见有痴呆、抑郁、谵妄、幻觉、妄想;在边界人格障碍病人中，几乎30%的可以发生听幻觉，这些幻觉是持续性的、长久的，对这一现象的忽视容易造成误诊和不恰当的处理〔1〕。幻觉的出现常常严重影响老年人生活和健康，预示认知和生活能力的快速下降，是造成痛苦和残疾的重要原因，因此正确认识幻觉的临床状况非常重要。 1 感觉剥夺幻觉 音乐性幻觉是一种少见且所知甚少的临床现象，与老龄、听觉损伤、器质脑病等有关。在轻 中度的认知损害和轻 中度的听力丧失的病人可以出现音乐性听幻觉〔2〕，可能为颅内炎症累及小脑中脚时阻断了脑干听通路，有的出现音乐性幻觉〔3〕。有报道病人在获得性耳聋后，发生音乐性幻觉，PET显示第一听皮层没有变化，一系列的与听幻觉有关的活动在颞叶后部、右侧基底神经节、小脑、额叶皮层下部〔4〕。局灶性的脑损伤引起某种感觉的感知能力降低，或损伤位于该种感觉传导途径上，附近脑感觉途径补偿性过度反应引起幻觉。查理邦内综合征(Charles Bonnet syndrome，CBS) 由于视力损害引起，特征是精神健康老年人有视幻觉，有的能自行缓解，部分病人低剂量的卡马西平可使幻觉消失〔5,6〕。基底动脉型偏头痛的先兆可为复杂视幻觉，为基底动脉型偏头痛影响脑干所致〔7〕。视幻觉可以是睡瘫一部分，也可是严重的双向情感障碍的一种表现，在双向情感障碍病人也可伴听幻觉和体感幻觉，易误诊为梦魇、夜间惊恐〔8〕。睡瘫在人群中常见，有的仅表现复杂视幻觉。 2 酒精及药物性幻觉 酒精性精神异常表现多样，有报道60例急性酒精中毒性幻觉病人中，51例病人发生于酒狂或者持续的狂饮后，9例出现于戒酒时期〔9〕;慢性酒精中毒性幻觉表现为少见的精神分裂症样的症状〔10〕。长期用多巴胺治疗帕金森病(Parkinson disease，PD)的运动障碍，会引起神经精神异常包括幻觉、精神病，该精神异常目前治疗采用可逆性的5 HT 2A受体激动剂是很有前景的治疗药物〔11〕。多巴治疗PD病人，精神症状的发生可见于初始治疗，也可发生于加量中，或治疗几年后，有的病人表现为周期性的情绪障碍。精神症状出现后，都为非特异性慢性幻觉妄想，其机制可能与 非典型的杂环L DOPA/多巴胺代谢产物2(N) methyl norsalsolinol (NMNorsal)有关。有研究显示，给Wistar大鼠NMNorsal 40 mg/kg腹腔注射后，尾状核5 HT2A和δ 阿片受体 mRNA水平明显升高，而μ 阿片受体 mRNA水平明显降低，表明NMNorsal能够调节血清素和阿片类受体在纹状体基因的表达，与幻觉妄想的发生有关〔12〕。阿片类在晚期癌症病人的治疗中主要的副作用是神经毒性，包括谵妄妄想、幻觉、肌阵挛/癫痫、疼痛过敏，在苯二氮艹卓类依赖减量过程中可出现视幻觉。研究表明，人5 HT2A、5 HT2C受体cDNA转染人成神经细胞瘤细胞SH SY5Y用4种致幻剂(d 麦角酸二乙色胺(LSD)、1 (4 碘 2,5 二甲氧苯基) 2 氨基丙完烷(DOI)、5 甲氧基 N,N 二甲基色胺、麦斯卡林)和3种非致幻剂(m 氯苯哌嗪、quipazine、麦角胺)比较药物对受体产生的最大反应，结果5 HT2A受体可以选择性的被致幻剂激活，非致幻剂相对无选择性，m 氯苯哌嗪选择性激活5 HT2C受体，因此幻觉的发生与5 HT2C 受体关系小，5 HT2A受体的激活是致幻剂诱发幻觉的重要机制〔13〕。 3 大脑脚性幻觉 大脑脚性幻觉(Peduncular hallucinosis，PH)综合征常为一过性的视幻觉，常为生动的及非刻板的人物、动物、植物，对病人无威胁，发生经常与睡眠障碍有关，尽管幻觉生动，但病人不会与现实混淆。该综合征常发生于中脑、桥脑、间脑损伤，也可以为椎基底动脉供血区其他部位，推测幻觉的发生是影响中脑皮层边缘系统〔14〕。大脑脚性幻觉的原因多种多样，如后颅凹脑膜瘤或松国体瘤压迫脑干和/或胼胝体压部引起，右大脑中动脉梗死累及右侧HHeschl′s脑回及相关区域的损伤，出现双耳感知的音乐性听幻觉，为较熟悉的旋律，幻觉持续一段时间(数月)可终止〔15〕。人类免疫缺陷病毒 1型(HIV 1)感染病人3.7 %新发精神病，出现各种幻觉，主要见于有精神病史、未进行抗病毒治疗及全脑认知功能减退者。因此，遇到精神病有HIV 1阳性，应该进行抗病毒治疗〔16〕。脑损伤引起幻觉多为一过性的，经对症对因治疗可消失。 4 脑变性病性幻觉 帕金森病(PD)病人精神症状比较常见，特别是病人常经历非 危害性视幻觉，听幻觉不常见，有的表现为科塔尔综合征(Cotard syndrome，为幻觉、妄想狂的一型，伴有虚无妄想，自杀倾向等)〔17〕。病前人格 问卷 关于教学调查问卷关于员工内部调查问卷员工内部调查问卷基药满意度调查问卷论文问卷调查格式 表明，病人病前存在某些特征，在病后更加明朗，如病前对新奇事物的探究少，与日后的认知障碍有关;精神症状在运动症状出现前已经显示出来，不能归为因为抗PD治疗引发。动物实验表明多巴胺转运的基因差异及多巴胺催化酶系统异常，可导致视网膜、基底神经节、额叶皮层记忆系统异常，这些主要以多巴胺为神经递质〔18〕。回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 尸检证实的100例阿尔茨海默病(Alzheimer AD)病人，74%的病人有行为症状，包括淡漠(51%)、幻觉(25%)、妄想(20%) 、抑郁 (6.6%);在整个病程中，早期存在行为异常中的任何一种症状的发生率为 6.1%，早期行为异常的AD病人有着更大的功能残障和更短的生命周期，平均8年〔19〕，幻觉主要发生于病程的后期。AD病人独立幻觉的出现和种族有关，美国约翰霍金斯医学院神经心理门诊研究表明，非美种族的独立幻觉发生率明显高于高加索病人〔20〕。路易体痴呆(Lewy bodies，DLB)的患病率仅次于AD，占痴呆的第二位，临床三联征为:波动性的认知损害、反复发生持续存在的视幻觉、自发性的帕金森综合征样的运动障碍。视幻觉出现于疾病的早期，内容具体，常为安静的人或动物。另外应注意老年人精神分裂症性幻觉。 5 老年幻觉的治疗 老年人幻觉常合并震颤麻痹、智能减退及多系统损害，用药要慎重，宜小剂量开始。PD病人幻觉症状与疾病持续时间和左旋多巴治疗有关，不论是左旋多巴单药治疗，还是应用多巴胺激动剂，皆可引起精神症状，可能与多巴胺能的高敏性有关。减少左旋多巴剂量、应用神经安定剂，可以控制精神症状，但能影响PD运动症状的控制，为避免这一“多巴胺的两难现象”，可用选择性血清素拮抗剂 ondansetron，它主要能够减轻视幻觉，改善妄想观念以及混乱，并且耐受性好，其他可以试用药物有非典型神经安定剂奥氮平和氯氮平〔21〕。DLB每个病人表现的认知损害程度、行为问题、帕金森样症状差异很大，治疗必须个体化。DLB病人胆碱缺乏使得胆碱酯酶抑制剂是治疗认知损害的主要药物，这类药物在减少幻觉和其他的神经精神症状也有好处，有比较宽的治疗窗。DLB病人对神经安定剂的锥体外系反应特别敏感，只有非典型的抗精神病药，如quetiapine、利培酮可以作为精神病的选择药物之一，焦虑和抑郁用选择性的 SSRIs，睡眠行为异常可以用低剂量的氯硝安定，PD对多巴胺能药物有反应，左旋多巴较多巴受体激动剂更少引起幻觉和嗜睡，更为常用〔22〕。老年痴呆病人对M 受体阻滞剂非常敏感，研究表明对患有AD、血管性痴呆、混合性痴呆患者给予奥氮 平或利培酮，结果两组病人在疗效、嗜睡无差异，症状皆有明显改善，奥氮平抗胆碱活性明显增高，利培酮无明显增高，抗胆碱能活性增高组任务执行方面变慢、出现妄想、焦虑、异常运动行为〔23〕。 老年人精神症状随着年龄增长发病率增多，主要是因为潜在的疾病，感觉缺乏、病人与社会分离可加重病情，在痴呆病人的病程中，经常有因为行为异常而给予不正确的用药，增加了病人致死致残的危险性，若给予特殊的教育和训练，可以明显减轻病人的行为异常发生频率、严重性及所引起的痛苦，明显改善病人的抑郁、妄想、幻觉、淡漠、激惹等，也可以减轻护理者的负担。【