实验诊断学 - 02骨髓细胞学检查（可编辑）

实验诊断学 - 02骨髓细胞学检查（可编辑） 实验诊断学 - 02骨髓细胞学检查 骨髓细胞形态学检查 授课教师 黄慧芳 一、骨髓细胞形态学检查主要用于: 1、确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病 这类疾病多数为具有特征性细胞形态学 改变者,骨髓检查对这些疾病就有决定性诊断意义。如各种类型白血病、恶性组织细胞病、 多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、类脂质沉积病,如戈谢Gaucher病、尼曼-匹克病、海蓝组 织细胞增生症等,以及再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、典型的缺铁性贫血等。此外,发现 某些特殊细胞,如霍奇金病的Reed-Steinberg细胞、非霍奇金淋巴瘤并发白血病时的淋巴细 胞型或组织细胞型异常细胞等;或发现某些寄生虫如疟原虫、黑热病小体等,也可据此确定 诊断。 2、辅助诊断某些造血系统疾病 这类疾病多数是以骨髓造血功能改变为主的疾病,骨髓 检查结果尚需结合其他临床资料综合分析后才能作出诊断。例如 溶血性贫血、血小板减少性 紫癜、骨髓增生异常综合征MDS、骨髓增殖性疾病MPD,以及脾功能亢进、粒细胞减少症 和粒细胞缺乏症、放射病等。 临床上考虑有上述两项所列举的疾病可能时,都应做骨髓检查。 3、作为鉴别诊断的应用 临床上遇有原因未明的发热、淋巴结、脾或肝肿大、骨痛或关 节痛等时,骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统疾病所引起。此外,某些疾病可以有血液学 的改变,但它们大多不是造血系统疾病,如外周血液中出现异形淋巴细胞、类白血病反应、 嗜酸性粒细胞增多等,骨髓检查对这些疾病的诊断虽无特异性,但必要时可通过检查排除造 血系统疾病。 4、此外,在临床应用中还应注意以下一些问题:1)某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变,一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓 功能或病理状况,而不能反映骨髓的全面状况,需要多次多部位的穿刺检查,才能作出比较 正确的诊断,如慢性型再生障碍性贫血。此外,恶性组织细胞病、骨髓瘤、骨髓转移癌等疾 病的骨髓病灶也常呈局灶性,有时也需多部位骨髓穿刺才能得到确诊。2)结合骨髓活检进行病理学检查:某些疾病的诊断,除骨髓细胞 学改变的特征外,尚 需了解骨髓组织结构的变化,以及骨髓细胞与组织之间的相互关系以利于诊断;此外,某些 疾病在骨髓穿刺时可能出现“干抽”,而不能成功取得骨髓液标本以供细胞学检查。遇有上述 情况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查,如骨髓纤维化症、某些白血病、骨髓增生 异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等。5、骨髓穿刺检查禁忌:由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病,骨髓穿刺检查应 列为禁忌。二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征1一 血细胞的生成 1、造血干细胞;存在于造血组织中,数量很少,一般占BM有核细胞的1%。人们已能从 BM、外周血和脐带血中分离出造血干细胞以进行移植治疗。其功能特点为:?具有高度自我 更新的能力,即可不断地进行自我复制,以保持干细胞池数量的恒定,维持机体终身的稳定 造血;?具有多向分化的能力,即可向各系列祖细胞分化,然后经过增殖、发育和成熟,成 为各系血细胞,从而保持循环血液中血细胞数量的平衡。 2、血细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段,即造血干细胞、 造血祖细胞;形态学 上可辨认的各系原始幼稚细胞阶段;然后进一步成熟为具有特定功能的各系血细胞终末细 胞。全能干细胞分化为骨髓系干细胞和淋巴系干细胞;骨髓系干细胞可分化为红系、粒-单 核系、巨核系、粒系等祖细胞;淋巴系干细胞分化为T淋巴系和B淋巴系祖细胞。 附:瑞氏染色法 瑞氏染料是由酸性染料伊红和碱性染料美蓝组成的复合染料。美蓝与 伊红水溶液混合后,产生憎液性胶体伊红化美蓝的中性沉淀,即瑞氏染料。细胞的染色既有 物理的吸附作用,又有化学的亲和力,各种细胞成分化学性质不同,对各种染料的亲和力也 不一样。因此,在用本染色液染色后,在同一血片上,可以看到各种不同的色彩。例如,血 红蛋白、嗜酸性颗粒为碱性蛋白,与酸性染料伊红结合,染粉红色,称嗜酸性物质;细胞核 蛋白和淋巴细胞胞浆为酸性,与碱性染料美蓝结合,染紫色,为嗜碱性物质;中性颗粒呈等 电状态与伊红、美蓝均可结合,染淡紫红色,称为中性物质。二血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 1、细胞大小:由大逐渐变小。但巨核细胞则与此相反,胞体由小 变大;早幼粒细胞可 比原粒细胞稍大。2、 核质比例N/C:由高变为低。 3、 细胞核1大小:由大变小,巨核细胞的胞核则由小明显变大。2核形:幼红细胞胞核始终呈圆形,成熟红细胞无细胞核;粒细胞系原始及早幼粒细 胞阶段呈圆形或椭圆形,随着细胞成熟,胞形的一侧逐渐凹陷,最后形成分叶状;巨核细胞 系的核由圆形或椭圆形,逐渐增大并分叶,分叶不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 堆叠形成为一巨大的核。 3核染色质:结构由细致疏松逐渐凝集变为紧密粗糙。着色则由浅变深。 4核膜:由不明显到明显。 5核仁:由清晰可见到消失。 4、 细胞质 1量:由少逐渐增多 2着色:红细胞、粒细胞、巨核细胞系列的胞质均由嗜碱性变为嗜酸性着色,即由深蓝 色或浅蓝色变为浅红色;淋巴细胞系呈透明天蓝色、单核细胞系呈浅灰蓝色保持不变;浆细 胞系则由浅灰蓝色变为深蓝色。23颗粒:粒细胞、单核细胞、巨核细胞等从无到有。粒细胞系原粒细胞无颗粒,早幼粒 细胞出现非特异性颗粒,中幼粒细胞以后则出现中性、嗜酸性或嗜碱性特异性颗粒;红细胞 系胞质中一般无颗粒。三血细胞的正常形态学 在光学显微镜下经Wright或Giemsa染色的血细胞形态学特 征如下彩图4-2-8: 1、红细胞系统: 细胞圆形或椭圆形,细胞边缘有时可见伪足突起。胞核圆形,居中或稍 偏位。有时在核周围着色浅形成淡染区,胞质内不含颗粒1原红细胞:核染色质呈细砂状,核仁明显。胞质土蓝色。2早幼红细胞:染色质呈粗砂状,核仁消失。3中幼红细胞:染色质凝集成龟裂土状;因胞浆内血红蛋白逐渐增多,RNA含量逐渐减 少,呈灰兰色4晚幼红细胞:核染色质固缩成团,胞质量多,呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。 2、粒细胞系统 1原粒细胞:核染色质细致、核仁明显。胞质量少,呈透明天蓝色,绕于核周;无颗 粒或有少量颗粒(20个)。2早幼粒细胞:胞体较原粒细胞大;核仁可见或消失。胞质内含有紫红色非特异性嗜 天青颗粒。 3中幼粒细胞:核一侧扁平或略凹陷,其凹陷程度与假设圆形核直径相比小于1/2,无 核仁,出现特异性颗粒 1中性中幼粒细胞:细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。 2)嗜酸性中幼粒细胞:胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性 嗜酸性颗粒。 3)嗜碱性中幼粒细胞:胞质内含有数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色 特异性嗜碱性颗粒,颗粒也可覆盖在细胞核上。4晚幼粒细胞:胞核明显凹陷呈肾形,但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半或 其凹陷程度与假设圆形核直径相比为1/2-3/4。5杆状核粒细胞:胞核狭长,弯曲呈带状,其凹陷程度一般超过假设核直径的一半或 其凹陷程度与假设圆形核直径相比大于3/4。6分叶核粒细胞:胞核分叶状 3、淋巴细胞系统.1原琳巴细胞:核仁明显,不含颗粒。 2幼淋巴细胞:核仁模糊或消失。可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。3淋巴细胞:1大淋巴细胞:大小为成熟RBC2倍,可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。3 2小淋巴细胞:大小与成熟RBC相似。胞质量极少,仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质, 有时几乎不见而似裸核,一般无颗粒 4、浆细胞系统1原浆细胞:胞核常偏位。核染色质呈粗颗粒网状,核仁明显。胞质呈灰蓝色,不含颗 粒。2幼浆细胞:核染色质呈车轮状排列,核仁基本消失;胞质灰蓝色,有时可见空泡或少 数嗜天青颗粒。 3浆细胞:核染色质排列呈车轮状。胞质深蓝色或蓝紫色,常可见小空泡,偶见少数嗜 天青颗粒。 5、单核细胞系统 胞核圆形或不规则形,可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。胞质丰富, 边缘常不整齐,有时可有伪足状突起 1原单核细胞:核仁大而清楚。不含颗粒。 2幼单核细胞:核仁模糊或消失。胞质可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。 3单核细胞:无核仁;胞质充满多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。6、巨核细胞系统1原巨核细胞:细胞呈圆形或椭圆形,胞核大,核仁大小不一,不甚清晰;胞质量较 少,深蓝色,边缘常有不规则突起。 2幼巨核细胞:细胞呈圆形或不规则形,胞体明显增大。胞核开始有分叶、核形不规 则并有重叠,核仁模糊或消失。可有有少量嗜天青颗粒。.3颗粒型巨核细胞:胞体明显增大,胞核明显增大,高度分叶,胞质极丰富,充满大量 细小紫红色颗粒 4产血小板型巨核细胞:胞质周缘部分已裂解为血小板脱落5巨核细胞裸核:仅剩细胞核。 三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法.骨髓涂片检查按以下步骤进行:一低倍镜检查1.确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意:骨髓穿刺液制成涂片后,先用肉眼观察, 取材满意和涂片制作良好的标本,应在涂片尾部见到有散在的约 粟粒大小呈浅肉色半透明的 骨髓小粒及少量脂肪小滴,并在显微镜下见到较多骨髓中特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核 细胞等。如骨髓小粒较少或缺如,骨髓的特有细胞成分减少,则提示骨髓可能有不同程度的 外周血液稀释,为取材不良,不能反映骨髓的实际情况,对诊断可有一定的影响;如脂肪滴 增多,则表示红骨髓成分减少,反映骨髓增生减低。然后挑选有骨髓小粒、涂膜均匀及厚薄 适宜的涂片进行染色,染色后观察涂片着色是否良好,有无染料沉淀等。2、观察巨核细胞 先在低倍镜下观察巨核细胞的数量,应逐一视野浏览全片,尤其注 意涂片的两端尾部及头部和上下边缘,不确定者还需转换油镜观察;计数全部片膜上的巨 4核细胞数。必要时还需检查两张以上涂片。ITP时,低倍镜下见到巨核细胞后,即转换油镜 观察,分类计数25个以上的巨核细胞,根据不同发育阶段巨核细胞的比例,可以判断巨核细 胞的成熟程度及产血小板的功能。3.注意有无异常细胞 在观察巨核细胞浏览全片的同时,注意观察有无散在或成堆分 布的体积较大、形态特殊的异常细胞出现,尤其应在涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围注意观 察。如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick 细胞等。 发现这些可疑异常细胞,然后再在油浸镜下观察加以确认。 (二)高倍镜检查: 骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。选择RBC分布均 匀的区域,观察有核细胞数/成熟RBC数的比例来判断骨髓增生程度。 骨髓增生程度 有核细胞数/成熟RBC数 常见原因 极度活跃 1:1 各型白细胞 明显活跃 1:10 增生性贫血、白血病 活跃 1:20 正常人骨髓象、增生性贫血 减低 1:50 慢性 AA明显减低 1:200 急性AA(三)油镜检查 选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界部位作 油浸镜检查,进行细胞分类计数及形态观察。1.有核细胞分类计数 在油浸镜下连续分类计数200个有核细胞,按细胞的不同系列和 不同的发育阶段分别计数。然后计算出各系列细胞及其不同发育阶段细胞分别占有核细胞总 数的百分数。再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数,计算粒红比例G:E。细胞分类计数时, 巨核细胞另行单独计数,故不计入;分裂、退化或破碎细胞在分类计数时也不计入,如这类 细胞在涂片中较多见,则在检查报告中另作描述。 2.观察细胞形态 在进行分类计数时,同时仔细观察各系列细胞的形态有无异常,包 括注意成熟红细胞的形态有无异常。并注意有无特殊的异常细胞出现,必要时还需注意有无 寄生虫。 (四)正常骨髓象 骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例符合下列参考值者, 大致可视为正常骨髓象。1粒细胞系统:约占有核细胞的50%~60%。各发育阶段细胞的比例随着细胞的成熟而 逐渐增高,其中原粒、早幼粒及中幼粒细胞之和约占粒细胞系总数的1/5左右,晚幼粒、杆 状核及分叶核粒细胞之和约占4/5左右。一般原粒细胞1%,早幼粒细胞5%,中幼粒、晚 幼粒细胞约15%,而杆状核粒细胞高于分叶核粒细胞,在粒细胞系中所占的比例为最高。 嗜酸性粒细胞5%,嗜碱性粒细胞1%,这两类细胞在骨髓中所见大多为成熟型者。5 2红细胞系统:幼红细胞约占有核细胞的20%,其中原红细胞1%,早幼红细胞5%, 以中、晚幼红细胞为主,平均各约为10%左右。 粒红比例G/E:以粒细胞系的百分数除以红细胞系的百分数即为粒红比例。参考值为 2~4:1。3淋巴细胞系统:约占有核细胞的20%,幼儿偏高,可达 40%。以成熟淋巴细胞为主, 原淋巴和幼淋巴细胞罕见。4单核细胞系统:一般4%,系成熟型单核细胞。 5浆细胞系统:一般2%,以成熟阶段的浆细胞为主。 6巨核细胞系统:巨核细胞数量的参考值因计数方法和 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的不同,波动范围较大。 余振玉以1.5cm X3cm单位面积的骨髓涂片中有7~35个为正常值;中国医学科学院输血及血 液学研究所以一张涂片为计数单位,其范围为7?133个,平均36个。各型巨核细胞钓比值综 合国内部分资料大致如下:原巨核细胞0?5%,幼巨核细胞0?10%,颗粒型巨核细胞10%~ 50%,产血小板型巨核细胞20%~70%,裸核0?30%。也有学者不将裸核列入巨核细胞的 分类百分数内而另行注明。 7其他细胞:可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。 五血涂片的观察 在检查骨髓时,需同时进行血涂片的观察。先在低倍镜下观察血涂 片的制作及染色是否满意,并大致对白细胞的多少及整个涂片的情况作初步了解,然后用油 浸镜进行观察。 1.白细胞分类计数 计数100个白细胞,并注意白细胞的形态有无异常及有无幼稚细胞。2,注意成熟红细胞的形态有无异常。如发现有核红细胞,则计数在分类计数100个白细 胞时所发现的有核红细胞数及其所属的发育阶段。 3.观察血小板分布及注意其形态有无异常。4.必要时注意有无寄生虫,如疟原虫。六填写检查报告单 根据骨髓象和血象检查结果,按检查报告单的要求,逐项详细填 写及描述骨髓象、血象表现的特征,提出形态学诊断意见。并结合临床资料,尽可能提出具 体的确定诊断、支持临床诊断、或鉴别诊断的意见,供临床参考。四、血细胞的细胞化学染色 细胞化学染色在保存细胞形态的基础上,在细胞原位根据化学反应的原理,应用涂片染 色的方法研究细胞化学成分的性质,研究血细胞在生理或病理情况下细胞化学成分的变化, 可用作血细胞类型的鉴别,以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效观察、发病机制探讨 等均有一定价值。 一过氧化物酶染色(POX) [原理] 血细胞中的过氧化物酶peroxidase,POX能分解试剂中的底物H2O2,释放新 生态氧,使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺,后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒, 6沉着于细胞质中。 过氧化物酶主要存在于粒细胞系和单核细胞系中。原粒细胞大多呈阴性反应,部分可 出现少量阳性颗粒。自早幼粒细胞起至成熟中性粒细胞均呈阳性反应,并随着细胞发育成熟, 阳性反应程度逐渐递增,中性分叶核粒细胞呈强阳性反应。嗜酸性粒细胞阳性反应程度最强, 嗜碱性粒细胞呈阴性反应。单核细胞系中,幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应或阴性反应。 其他各系细胞如淋巴细胞、幼红细胞、巨核细胞等均呈阴性反应。 临床意义:过氧化物酶染色主要用于急性白血病类型的鉴别。急性粒细胞白血病时,白 血病细胞多呈强阳性反应;急性单核细胞白血病时呈弱阳性或阴性反应;急性淋巴细胞白血 病则呈阴性反应。因此,POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价 值。二苏丹黑B染色(SB) 各类血细胞SB染色显示的结果与POX染色大致相同,但更为敏感。意义与POX染色反应 相同。三中性粒细胞碱性磷酸酶染色 (NAP) [原理] 中性粒细胞碱性磷酸酶neutrophil alkaline phosphatase,NAP的显示方法 有偶氮偶联法和钙?钴法两种。前者的染色原理是血细胞内的碱性磷酸酶在pH为9.4--9.6 的条件下将基质液中的α-磷酸萘酚钠水解,产生α-萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀,定 位于细胞质内酶活性所在之处。钙?钴法染色是碱性磷酸酶在碱性条件下将基质液中的β- 甘油磷酸钠水解,产生磷酸钠。磷酸钠依次与硝酸钙、硝酸钴、硫化胺发生一系列反应,形 成不溶性棕黑色的硫化钴,定位于酶活性之处。碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细 胞分叶核及杆状核,其他血细胞均呈阴性反应。阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗 粒,反应强度分为5级,即 “?”、“1+”、“2+”、“3+”、“4+”。反应结果以阳性反应细胞的百分 率和积分值来表示。血涂片经染色反应后,在油浸镜下,连续观察100个成熟中性粒细胞, 记录其阳性反应细胞所占百分率即为阳性率;并对所有阳性反应细胞逐个按其反应强度作出 1+~4+的分级,将各级所占的百分率乘以级数,然后相加,即为积分值。例如:某病人计数100个成熟中性粒细胞,各级细胞所占百分率分别为: “?”10%、 “1+”20 %、“2十”40%、“3+”20%、“4+”10%。则其NAP阳性率为20+40+20+1090%;积分值为 1X20+2X40十3X20+4X10200分。 [参考值] 成人NAP阳性率10%一40%;积分值40--80分。由于各实验室条件不同, 参考值也有差异。 1.感染性疾病 急性化脓菌感染时NAP活性明显增高,病毒性感染时其活性在正常范围 或略减低。因此,NAP染色有时可帮助细菌性感染与病毒性感染的鉴别。2.慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低,积分值常为0。类白血病反应的NAP活性极度 增高,故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。73.急性粒细胞白血病时NAP积分值减低;急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高;急 性单核细胞白血病时一般正常或减低。故可作为急性白血病类型的鉴别方法之一。4.再生障碍性贫血时NAP活性增高;阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低,因此也可作 为两者鉴别的参考。 四氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色 又称特异性酯酶、粒细胞酯酶。此酶主要存在于粒系细胞中。急性粒细胞白血病时原粒 细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强;急性单核细胞白血病及急性淋巴细胞白血病时均呈阴性 反应;急性粒-单核细胞白血病时,部分白血病细胞粒系呈阳性反应,而有些白血病细胞单 核系呈阴性反应。 ’五α-醋酸萘酚酯酶染色单独染色无意义,需联合NaF抑制实验。急性单核细胞白血病时白血病细胞呈强阳性反 应,且酶活性可被氟化钠NaF抑制;急性粒细胞白血病、ALL时,阳性反应不被氟化钠抑制。 因此,本染色法主要用于急性单核细胞白血病与其他AL的鉴别。六糖原染色 1.红血病或红白血病时幼红细胞呈强阳性反应,有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别。 严重缺铁性贫血、重型海洋性贫血及巨幼细胞贫血中,部分病例的个别幼红细胞可呈阳性反 应。2.急粒与急单时,白血病细胞中阳性反应物质呈均匀淡红色;急性淋巴细胞白血病时, 白血病细胞中的阳性反应物质呈粗颗粒状或块状。因此,PAS反应对ALL与急粒、急单的鉴别 有一定参考价值。 3.其他 巨核细胞PAS染色呈阳性反应,有助于识别不典型巨核细胞,如急性巨核细胞 白血病M7和MDS中的小巨核细胞;腺癌细胞呈强阳性反应 七铁染色 [原理] 人体内的总铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞 噬细胞系统细胞的胞质内,幼红细胞胞质的线粒体中也含有含铁血黄素。这些铁在酸化的低 铁氰化钾溶液中反应,生成蓝色的铁氰化铁沉淀普鲁士蓝,定位 于含铁的部位。故此染色 法又称为普鲁士蓝反应。[结果] 1.细胞外铁 观察骨髓小粒中贮存在单核?吞噬细胞系统内的铁在幼红细胞之外的 铁。阳性反应为在骨髓小粒上见到蓝色均匀的无形物质,小珠状、粗颗粒状或小块状物质。 按阳性反应的强度分为5级:“--” 骨髓小粒上无蓝色显现提示骨髓贮存铁缺乏。“1+” 有少量铁颗粒,或偶见少量铁小珠。“2+” 有较多的铁颗粒和铁小珠。8 “3+” 有很多铁颗粒、小珠和少数蓝黑色小块。“4+” 有极多的铁颗粒和小珠,并有很多密集成堆的小块。2.细胞内铁 观察幼红细胞内的铁。正常幼红细胞主要是晚幼红细胞的细胞核周围 可见到1?5个呈蓝色细小的铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。在油浸镜下, 连续计数100个幼红细胞,记录铁粒阳性的幼红细胞数,即为铁粒幼细胞所占的百分率。需 同时注意细胞内的铁粒数目、大小、染色深浅和排列。如含粗大深染的铁粒在10个以上,并 环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者,称为环状铁粒幼细胞。[参考值l 1.细胞外铁 1+~2+,大多为2+。2.细胞内铁 20%一90%,平均值为65%。由于各实验室的实验条件不同,此参考值也 有差异,应根据本实验室建立的正常参考值。 [临床意义] 1.缺铁性贫血时,早期骨髓中贮存铁就已耗尽,细胞 外铁呈“?”。铁粒幼细胞百分率减 低,甚至为“0”。经铁剂治疗后,数天内铁小粒出现在幼红细胞中,但细胞外铁需待贫血纠正 后一段时间才会出现。因此,铁染色是目前诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的一项可靠和切 合临床实用的检验方法。2.非缺铁性贫血如球蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞 贫血、再生障碍性贫血及骨髓病性贫血等,细胞外铁多增加,常3十一4+。3.铁粒幼细胞性贫血时,因血红素合成障碍,铁利用不良,铁粒幼细胞增多,并可见到 环状铁粒幼细胞,占幼红细胞的15%以上。骨髓增生异常综合征MDS中难治性贫血伴环状 铁粒幼细胞增多RAS (八)酸性磷酸酶染色 [原理] 酸性磷酸酶acidphosphatase,ACP染色法有硫化铅法和偶氮偶联法。硫 化铅法的试剂易得,其染色原理为血细胞内的酸性磷酸酶在酸性条件下pH5.0将基质 液中的β-甘油磷酸钠水解,产生磷酸钠,然后与硝酸铅反应,生成磷酸铅沉淀,再与硫化 铵反应形成棕黑色硫化铅沉淀,定位于细胞质内。[结果] 胞质内出现棕黑色颗粒者为阳性反应。[临床意义] 1.帮助诊断多毛细胞白血病hairycellleukemia,HCL。多毛细胞白血病时多毛细 胞ACP呈阳性或强阳性反应,且其活性不被L-酒石酸所抑制,有 助于对本病的诊断。2.帮助鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞。T淋巴细胞呈阳性反应,B淋巴细胞呈阴性 反应,有助于急性淋巴细胞白血病的免疫学分型。 3.帮助鉴别Gaucher病与Niemann-Pick病。Gaucher细胞ACP呈阳性反应,而Nie? mann-Pick细胞为阴性反应。94.单核细胞、组织细胞、网状细胞、巨核细胞ACP染色均呈阴性反应。 五、细胞免疫分型 抗人白细胞分化抗原CD系列McAb与FCM和多色荧光染料的联合应用,成为研究造血细胞 免疫表型、分化发育、生物学功能以及造血细胞分离纯化强有力的手段,其临床意义: 1、对造血干、祖细胞的分析、鉴定:CD34已成为识别造血干、祖细胞的重要标志。用 阴性选择(用各种抗成熟血细胞McAb去除成熟细胞)和阳性选择(用CD34McAb选择出CD34+ 细胞),开展了分离造血干、祖细胞的研究。 2、T细胞亚群检测:临床上常用测定全T(CD3)、Th(CD4)、Ts(CD8)以及计算Th/ Ts 比值作为机体免疫状态、监测治疗和判断预后的参数。CD4/CD8比值愈高,提示有排斥反应。 3、急性白血病分型诊断:白血病是白细胞在分化到某个阶段受阻滞后呈克隆性异常增 殖的结果,白血病细胞具有与其对应的正常细胞相同的分化抗原,利用白细胞分化不同阶段 出现的细胞表面标记可以对白血病进行免疫分型,对急性混合细胞白血病尤为重要。髓系 McAb:CD13、CD117、Anti-MPO、CD33、CD14、CD15、CD11、CD41、CD42、CD61、血型糖蛋 白A。B淋巴系:CD22、CD19、CD10、CD20、CD24、SmIg。T淋巴系:CD3、CD7、CD2、CD1、 CD4、CD5、CD8。非系列特异性:TdT、HLA-DR、CD34。CD34+的AMLCR率明显低于CD34-的AML, CD13阳性的预后差,AML白血病细胞表达淋巴系相关抗原如CD2、CD7、CD4等预后差。 4、MRD诊断:MRD指AL诱导化疗或BMT,达到临床或血液学的CR,而体内残存微量白血病 细胞(MRLC)的状态。估计此时仍有106-108的白血病细胞存在,MRLC的增殖和扩散是复发 的根源。TdT正常只表达与T细胞,存在于胸腺和骨髓有限的细胞中,大部分白血病细胞表达 TdT,因此在外周血或CSF中发现TdT+细胞可立即确定其为恶性细胞,敏感性高达10-4。 5、在血小板研究中的应用:CD62P(P选择素)、CD63是活化血小板最为特异灵敏的分 子标记物。血小板无力症CD41、CD61明显缺乏。巨大血小板综合征CD42B、42A缺乏。 六、细胞遗传学与分子生物学 1、慢粒:90%一95%以上慢粒可出现Ph染色体,典型的核型为t9;22q34;q11。 基因分析发现其9号染色体3区4带的癌基因c-abl易位至22号染色体的断裂点集簇区bcr组 成bcr/abl融合基因,与慢粒的发病机制有关。 2、APL:70%-90%的APL具有特异性染色体易位t15;17及其产生的PML-RARα和RARα -PML融合基因。临床上用全反式维甲酸ATRA治疗能使85%的APL获得CR,预后较好。具有染色 体易位t11;17(q23;q21)导致PLZF(早幼粒细胞锌指蛋白基因)-RARα融合基因是一 种少见的变异型APL,对ATRA治疗无效。t11;17(q13;q21)形成NuMA(核基质有丝分裂 器基因)-RARα融合基因,对ATRA治疗敏感。 3、M2b:90%检出t8;21(q22;q22),AML1-ETO(MTG8)融合基因。 五、常见血液病的血液学特征 一贫血 贫血是指在单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及或 血细胞比容 10Hct低于参考值低限。贫血不是一个独立的疾病,而是各系统 许多不同性质疾病的一种共 同的症状。故诊断贫血时,首要的是确定贫血发生的原因。贫血可按多种方法分类,常依据 病因和发病机制、红细胞形态学特点分类。此外,也有依据骨髓象特点分类,按骨髓增生情 况分为增生性贫血和增生不良性贫血。凡贫血而骨髓造血功能显示增生者统称为增生性贫 血,增生不良性贫血是指贫血而骨髓造血功能显示减低或衰竭者,如再生障碍性贫血。现将 临床上常见的几种贫血的血液学特点分述如下。1、缺铁性贫血 IDA是因体内贮存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。其典型的血液学 特征是呈小细胞低色素性贫血,为国内贫血中最常见的一种。 [血象] 1红细胞、血红蛋白均减少,以血红蛋白减少更为明显。2成熟红细胞体积减小,淡染,中央苍白区扩大。并可见嗜多色性红细胞及点彩红细 胞增多。3网织红细胞轻度增多或正常。 [骨髓象] 缺铁性贫血骨髓象具有如下特点:1骨髓增生明显活跃。2红细胞系统增生活跃,以中幼及晚幼红细胞为主3幼红细胞体积减小,胞质量少,着色偏嗜碱性,“老核幼浆”。有时细胞边缘可见 胞质不规则突起,核畸形,晚幼红细胞的核固缩呈小而致密的紫黑色的“炭核”。 2、溶血性贫血 是由于各种原因使红细胞寿命缩短,破坏增加,而骨髓的代偿造血功 能不足以补偿其损耗时所引起的一组贫血。不论发病原因的不同,其血液学改变的特征还是 共同的,主要表现为红细胞系明显的代偿性增生。 [血象] 1红细胞、血红蛋白减少,两者呈平行性下降。2红细胞大小不均,易见大红细胞、嗜多色性红细胞及有核红细胞以晚幼红或中幼红 细胞为主,以及可见Howell-Joily小体、Cabot环、点彩红细胞等。在不同原因所致的溶血 性贫血中,有时出现特殊的异形红细胞增多,如球形细胞、靶形细胞、裂细胞等,对病因诊 断具有一定的意义。 3网织红细胞增多,尤其是急性溶血时常明显增多。 4急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。中性粒细胞比例增高;并有中性粒细胞核 左移现象。[骨髓象] 溶血性贫血骨髓象具有如下特点: 1骨髓增生明显活跃。 2红细胞系显著增生,以中幼及晚幼红细胞增多为主,核分裂型幼红细胞多见。并可 见幼红细胞核畸形、Howell?Joily小体、嗜碱点彩等。113、巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血是由于叶酸及或维生素B12缺乏使DNA合 成障碍所引 起的一组贫血。其血液学改变的典型特征是除出现巨幼红细胞外,粒细胞系也出现巨幼特征 及分叶过多。严重时巨核细胞和其他系统血细胞也可发生改变 [血象] 1红细胞、血蛋白均减少。因发病隐袭缓慢,多数病例血红蛋白在60g/L以下,甚至 在30?40g/L以下。 2红细胞呈大小不均,易见椭圆形巨红细胞,并可见嗜多色性红细胞、点彩红细胞、 Howell-Joily小体及Cabot环。有时可出现中、晚巨幼红细胞。 3网织红细胞正常或轻度增多。 4白细胞计数正常或轻度减少。中性分叶核粒细胞呈分叶过多现象,分叶在4-5叶以上, 甚至有分叶在10叶以上者。偶可见少数幼稚巨粒细胞。 5血小板计数减少,可见巨大血小板。 [骨髓象] 巨幼细胞贫血骨髓象具有如下特点: 1骨髓增生明显活跃。 2红细胞系统明显增生,并出现巨幼红细胞系列,与正常幼红细胞系列并存。巨幼红 细胞系列的形态特征为胞体及胞核均增大,核质发育不平衡, “老浆幼核”。易见Howell-Joily 小体及点彩红细胞等。 3粒细胞系相对减少。但本病早期巨粒 细胞先于巨幼红细胞出现,以巨晚幼粒细胞及 巨杆状核粒细胞为多见,分叶核粒细胞有分叶过多现象,具有早期诊断意义。 4巨核细胞数胞体巨大,核分叶过多,核质发育不平衡。 巨幼细胞贫血病例经叶酸治疗后48?72小时,骨髓中巨幼红细胞系列可迅速转化为正常 幼红细胞系列,但巨粒细胞常需持续数周后才逐渐消失。 4、再生障碍性贫血 AA,简称再障,是由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少和或 功能异常及造血微环境损伤,导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。主要临 床表现为贫血、感染和出血,根据临床表现和血液学特点可分为急性型和慢性型两型。[血象] 三系细胞不同程度减少,红细胞、血红蛋白平行性下降,呈正常细胞正常色素 性贫血;网织红细胞减少;白细胞减少,淋巴细胞相对增高 [骨髓象]骨髓小粒细小,脂肪滴明显增多。?骨髓增生减低。骨髓小粒呈粗网结构空架状, 细胞稀少,造血细胞罕见,大多为非造血细胞;?巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不 同程度减少。巨核细胞减少常早期就出现,治疗有效时恢复也最慢,故在诊断上的意义较大; ?淋巴细胞相对增多,浆细胞、肥大细胞和网状细胞分类值也可 增高。慢性型再障的骨髓中 可出现一些局灶性代偿性造血灶,故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异,有时需多部 位穿刺检查及配合进行骨髓活检,才能获得较可靠的诊断依据。增生良好者晚幼红细胞(碳 核)比例增多。12二白血病 白血病1eukemia是造血系统的一种恶性肿瘤。其特点为造血组织中白血 病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍,并浸润其他器官和组织,而正常的造血功能则受抑 制。临床上出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润症状。白血病是国内高发病率的恶性肿 瘤之一,是儿童及35岁以下成人发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。根据白血病的细胞分化程 度和自然病程,白血病可分为急性和慢性两大类。国内急性白血病明显多于慢性白血病。成 人急性白血病中以急粒白血病最多见,儿童则以急淋白血病较多见。慢性白血病中慢粒白血 病较慢淋白血病为多见。1.急性白血病 急性白血病的诊断,除临床表现外,血液学改变特点常是确诊的主要 依据。不论何种类型的急性白血病,都具有相同的血液学特点。[血象]1红细胞及血红蛋白中度或重度减少,呈正常细胞正常色素性贫血。成熟红细胞形态 无明显异常,少数病例可见红细胞大小不均,或出现幼红细胞。 2白细胞计数不定:白细胞数多增多,也有正常或减少。白细胞分类计数可见一定数 量的白血病性原始或幼稚细胞,白细胞数减少的病例,血象中也可不出现白血病细胞,但血 液浓缩可提高检出率。3血小板计数减少[骨髓象] 1骨髓增生明显活跃或极度活跃。 2白血病细胞明显增多,?30%ANC所有有核细胞 3因白血病细胞类型的不同,其他系列血细胞均受抑制而减少。 4涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。在急淋白血病中,“篮细胞”较其他类型白血病多 见;在急粒和急单白血病中,可见到Auer小体;急性红白血病时,可见幼红细胞呈巨幼样变。根据血象和骨髓象特点确定急性白血病的诊断后,进一步需确定急性白血病的类型。 [分型] 1976年FAB法、美、英三国协作组提出急性白血病的FAB分型。FAB分型将急性 白血病分为急性淋巴细胞白血病ALL和急性髓细胞白血病 AML两大类,后者又称急性非 淋巴细胞白血病ANLL。现在综合运用形态学morphology,M、免疫学immunology,I和 细胞遗传学cytogenetics,C、分子生物学Mo1ecular biology,M 检查,发展为MICM分 型 1 ALL各亚型细胞特征 项目L1 L2L3 细胞大小 小细胞为主 大细胞为主 大细胞为主 核仁不清楚,少见清楚 明显,空泡状 胞浆空泡 不定 不定 明显,蜂窝状132 急性髓细胞白血病AML:分为7个亚型,分型标准如下 M1 型急性粒细胞白血病未分化型:骨髓中原粒细胞大于或等于90%(NEC)。M2 型: 急性粒细胞白血病部分分化型,原粒细胞?30%~89%,早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10 %,单核细胞20%。 M3型:急性早幼粒细胞白血病颗粒增多的早幼粒细胞白血病,骨髓中以多颗粒的异常 早幼粒细胞为主,此类细胞?30%NEC,胞质中有大量密集的粗大颗粒,常有成束的棒状小 体Auer小体。部分病例的细胞内颗粒细小或无,称为M3变异型M3variant。 M4型:急性粒?单核细胞白血病,骨髓及外周血中粒系和单核系两系细胞均增生。骨髓 中原始细胞?30%NEC,各阶段粒系细胞20%,各阶段单核细胞20%。M4型中还有一种变 异型,除M4型特征外,骨髓中异常嗜酸性粒细胞常占NEC的5%或更多,称为M4EO。 M5型:急性单核细胞白血病,又分为M5a未分化型,骨髓原单核细胞?80%;M5b部 分分化型,原单核细胞?30%~79%。 M6型:急性红白血病,骨髓中红系细胞50%,NEC中原始细胞?30%。 M7型:急性巨核细胞白血病,骨髓中原巨核细胞?30%。 2.慢性粒细胞白血病CML为起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病,以粒系细胞 增生为主。 90%一95%以上病例可出现Ph染色体,典型的核型为t9;22q34;q11。基 因分析发现其9号染色体3区4带的癌基因c-abl易位至22号染色体的断裂点集簇区bcr组成 bcr/abl融合基因,与慢粒的发病机制有关。这些检测也用于本病的诊断。多见于青壮年, 起病缓慢,突出的临床表现为脾明显肿大和粒细胞显著增高。细胞遗传学的特征为具有特异 性的Ph染色体和bcr/abl融合基因。病程一般为1?4年,自然临床过程为慢性期逐渐进展为 加速期,以至急变期。 [血象] ?红细胞及血红蛋白早期正常或轻度减少,随病情发展 贫血逐渐加重,急变期 呈重度贫血。一般为正常细胞正常色素性贫血,贫血较重时可见有核红细胞、嗜多色性红细 胞及点彩红细胞;?白细胞显著增高为突出表现。分类计数粒细胞比例增高,可见各阶段粒 细胞,以中性中幼粒细胞以下阶段为主,尤以中性晚幼粒细胞为多见,原粒细胞和早幼粒细 胞10%。嗜碱性粒细胞增高为慢粒的特征之一,嗜酸性粒细胞也可增高;?血小板早期增 多或正常,疾病加速期及急变期,血小板可进行性下降。中性粒细胞碱性磷酸酶NAP活性 明显减低或呈阴性[骨髓象] ?骨髓增生极度活跃;?粒细胞系显著增生,以中性中幼粒细胞以下阶段为 主,中性中幼粒和晚幼细胞居多,原粒和早幼粒细胞10%。嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞 也增多;?幼红细胞增生受抑制,成熟红细胞形态无明显异常;?巨核细早期增多,晚期减 少。 三骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征MDS是一组造血干细胞克隆性疾病, 14骨髓出现病态造血。只有当发育异常的细胞占各系血细胞的0.1-0.2以上,才称该系细胞存 在“病态造血”现象。如果某系细胞中发育异常者不足0.1,那么定义该系细胞处于病态造 血要非常慎重。主要表现为外周血中血细胞减少,而骨髓细胞增生增多,成熟和幼稚细胞均 有形态异常。临床上出现贫血、感染或出血症状, 部分病人可进展为急性白血病。 [MDS的分类] 1.难治性贫血RA:贫血,外周血无原始细胞或罕见;BM仅有红系发育异常,原始细胞 5%,环状铁粒幼细胞15% 2.难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多RARS:贫血,外周血无原始细胞;BM仅有红系发 育异常,环状铁粒幼细胞?15%,原始细胞5%。 3.难治性血细胞减少症伴有多系发育异常(RCMD):血细胞减少(两系减少或全血细胞 减少),外周血无原始细胞或罕见,无Auer小体,单核细胞1X109/L;BM髓系中?2个细胞 系中发育异常的细胞?0.1,无Auer小体,环状铁粒幼细胞15% 4. 难治性血细胞减少症伴有多系发育异常和环状铁粒幼细胞(RCMD-RS):血细胞减少 (两系减少或全血细胞减少),外周血无原始细胞或罕见,无Auer小体,单核细胞1X109/L; BM髓系中?2个细胞系中发育异常的细胞?0.1,环状铁粒幼细胞?15%,原始细胞5%,无Auer 小体。 5.难治性贫血伴原始细胞增多-1RAEB-1:血细胞减少,外周血原始细胞5%,无Auer 小体,单核细胞1X109/L;BM 1系或多系发育异常,原始细胞5%-9%,无Auer小体。 6. 难治性贫血伴原始细胞增多-2RAEB-2:血细胞减少,外周血原始细胞5-9%,有或 无Auer小体,单核细胞1X109/L;BM 1系或多系发育异常,原始细胞10%-19%,有或无Auer 小体。 7.MDS,不能分类(MDS-U):血细胞减少,外周血无原始细胞或罕见,无Auer小体;BM 粒系或巨核细胞系1系发育异常,原始细胞5%,无Auer小体。 8.MDS伴单纯del5q:贫血,原始细胞5%,血小板计数正常或增高;BM巨核细胞数正 常或增加伴有核分叶减少,原始细胞5%,单纯del5q细胞遗传学异常,无Auer小体。病态造血表现在:[血象]1.红细胞大小不均及异形,可见椭圆形大红细胞、嗜多色性红细胞、点彩红细胞及有 核红细胞。2.粒细胞可有核分叶过多、胞质中颗粒减少或缺如、或有异常大颗粒、核质发育不平 衡等。也可见幼稚粒细胞,或有单核细胞增多。3.可见巨大或畸形血小板。[骨髓象] 15 1.骨髓增生明显活跃。2.红系细胞常明显增生可呈巨幼样变、核形异常,可见双核、多核、核分叶状、核碎 裂、核质发育不平衡等现象。易见幼红细胞岛。也可有环状铁粒幼细胞增多。3.粒系细胞正常或减少。中性粒细胞呈核左移及形态异常同血象。4.巨核细胞正常或增多。可见小原巨核细胞、多个小圆核巨核细胞、单个大圆核巨核 细胞及明显畸形的巨核细胞。易见巨大血小板或畸形血小板。 ’ 四多发性骨髓瘤 MM是浆细胞异常增生的 性疾病。骨髓中有单一的浆细胞株异常增 殖,并产生单克隆免疫球蛋白引起骨骼破坏,血清和或尿中出现大量结构单一的免疫球蛋 白,在血清蛋白电泳中呈现基底较窄而均匀的单峰,称为M蛋白。临床表现为骨痛、病理性 骨折、贫血、血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合征、肾功能损害及易感染等症状。 [血象] 1.红细胞常呈缗钱状排列。红细胞沉降率明显增快。2.晚期可在血中发现骨髓瘤细胞。 [骨髓象]出现典型的骨髓瘤细胞,一般如瘤细胞比例超过15%一20%,且具有典型的形态异常, 则诊断就可确立。 五原发性血小板减少性紫癜 ITP是一种自身免疫性疾病,也有称为免疫性血小板减少 性紫癜。其特点为患者体内产生抗血小板抗体,致使血小板寿命 缩短,破坏过多。而骨髓中 巨核细胞增多,但巨核细胞的成熟及产血小板的功能则受抑制。临床上分为急性型和慢性型, 急性型多见于儿童,慢性型好发于青壮年女性。 [骨髓象]1.骨髓增生明显活跃,儿童患者有时呈极度活跃。2.巨核细胞数增多,并伴有成熟障碍,产血小板功能障碍及形态异常。急性型巨核细 胞增多,以原始型及幼稚型巨核细胞为主,成熟型巨核细胞减少或缺如。慢性型巨核细胞可 明显增多或正常,以颗粒型巨核细胞为主。两型中产血小板型巨核细胞均明显减少或缺如。 六、血型鉴定与交叉配血试验(自学) 1、 ABO血型系统中的 A抗原亚型。 2、 ABO血型鉴定时为何应加用 O型血清及 O型标准红细胞? 3、 何谓交叉配血及配血方法的选择。 4、 为何应坚持同型配血? 5、 新生儿同种免疫性溶血病及新生儿 Rh 溶血病。 思考题 1、血细胞发育过程中形态学改变的一般规律16