高颈段脊膜瘤的手术切除

高颈段脊膜瘤的手术切除 高颈段脊膜瘤的手术切除 ? 78?福州总医院2007年3月第14卷第1,2期 高颈段脊膜瘤的手术切除 王守森,陈宏颉,赵琳,张小军,高进喜,王如密 脊膜瘤占椎管内肿瘤的11.4%【l;在一组78例脊膜瘤 报道中,颈段病变占27%[引.高颈段脊膜瘤报道不多,作 者近4年来手术切除5例,本文就其l临床特点和手术方法 进行初步分析. ? 经验交流? 1临床资料 1.1一般资料:本组5例,其中男性1例,女性4 例;年龄31,67岁,中位年龄47岁.其它资料参见附表 1,术前影像和手术所见参见(插图见封底). 表15例高颈段脊膜瘤临床资料 1.2手术方法:俯卧位,Meyfield头架固定.颈部屈 曲.枕颈部后正中切口,自两侧颈椎椎板剥离肌肉至关节 突,咬除相应节段全椎板.除非个别部位,一般不咬除关 节突.在手术显微镜下,沿后正中切开硬脊膜,可适当偏 侧,必要时做侧切,两侧多点缝线牵开.首先要仔细观察 肿瘤的周边关系,其背侧有无脊神经,有无齿状韧带,设 计如何扩大肿瘤的显露而又不损伤脊神经,即使需要牵开 脊髓也要做到无张力性牵拉.对于脊髓侧方和前方的肿瘤, 首先要寻找并切断肿瘤背面和上下极附近的齿状韧带很重 要,只有这样方可解放脊髓;第二是剥离背面的脊神经, 扩大神经之间的间隙,以便选择合适的间隙伸入手术器械; 作者单位:福州总医院脑科中心神经外科 第三是要有足够的耐心.不可急于整块切除肿瘤,先要耐 心初步铲开附着面并反复囊内分块切除,可以在安全的前 提下不断电凝肿瘤包膜,以便在肿瘤与脊髓之间扩大操作 间隙.肿瘤囊壁塌陷后,可以将弯头剥离子伸入脊髓腹侧 面与肿瘤囊之间,剥开瘤囊并切断其间粘连,将被脊髓遮 挡的部分肿瘤剥至直视范围内,自前面的附着区硬膜上铲 下肿瘤,逐步全切除.伸向椎间孔的肿瘤,应尽量切除, 原则上与神经鞘瘤一样,要求沿骨膜内切除,防止大出血. 肿瘤在硬膜的附着区进行电凝或切除,硬膜切I:l缝合.对 于侧面和背面的硬膜缺损区,取肌肉或筋膜缝合修补,可 以使用生物胶辅助粘合缝隙. 福州总医院2007年3月第14卷第1,2期 1.3结果:例4由于肿瘤硬,又与CA脊神经明显粘 连,并经椎间孔外伸,仅次全切除,术后放疗,其余均全 切除.本组例5为骨科住院病人,也仅此一例做了颈椎侧 块内固定术.5例病人手术后均好转出院,仅例4遗有颈部 轻微侧倾,随访1年无变化.例5术前症状最重,术后2 个月生活自理. 2讨论 高颈段脊膜瘤表现为慢性脊髓受压症状,呈现进行性 加重的颈部酸痛,四肢麻木无力,在老年人容易误诊为颈 椎病.处理这类病人,最好直接作颈部MRI检查,而不是 CT或平片,以便全面了解骨质,椎间盘和神经情况,广基 硬膜附着和鼠尾征常有助于确诊脊膜瘤.已经确诊,就应 积极手术. 本组1例肿瘤位于脊髓后方和两侧,显露难度小.其 余4例肿瘤均位于脊髓的前面和侧面,均采用后方入路达 到,其中脊髓前面部分是处理的难点,需要在肿瘤侧多切 除部分椎板和椎弓根【3】.对于这类肿瘤.如何获得良好的 暴露是个关键问题,无论采用什么技术技巧切除肿瘤,都 要着力保护高位颈髓本身和膈神经(c3,C5),这是至关重 要的.为了改善肿瘤显露,允许剥开甚至牺牲Cl,C3脊神 经;为了松开脊髓,均应剪断齿状韧带;为了剥开脊髓, 要保证无张力性牵开,特别要将手稳住,谨防因失手而突 然过度牵拉脊髓.有作者报道采用蚊式钳夹住齿状韧带向 后外方牵动脊髓,使之远离肿瘤_4J,本文未敢尝试,因为 该工作常只能由助手完成,但手术显微镜的助手镜缺乏立 体感,容易操作过度.为了减少对脊髓的牵拉时间和力度, 不要企图整块切除肿瘤,即使肿瘤不太硬,也最好先作囊 内分块切除.为了防止已经被松解的脊髓塌陷而遮挡肿瘤, 可以取小棉片置于肿瘤的上,下极,做成团块状,"撑住" 脊髓,但棉片不可填得太紧,宁可松一些.由于切除脊髓 ? 79? 腹侧的肿瘤时需要很高的放大倍数,此时显微镜的景深很 小,脊髓被器械戳伤的几率提高了,因此最好在脊髓后面 铺一层明胶海绵,外面再加一层棉片,可起防护作用.对 于质地硬的肿瘤,切除过程要沉稳耐心,控制操作幅度, 确实困难时宁可取保守态度,因:勾过大幅度操作和强行牵 拉容易损伤脊髓,其后果可能是:芡难性的.期望如有的作 者所讲l5】,将来引进并采用电磁)丁后,可努力做到硬性肿 瘤的全切除. 原则上硬膜附着区需电凝处翌,明显肿瘤浸润部分要 切除,但脊髓前面的硬膜不可贸然切开或切除,否则可能 遇到静脉窦或硬脊膜外静脉丛,在大出血的情况下很容易 误伤脊髓.对于脊髓后面或侧面的硬膜附着区,如果硬膜 不增厚且表面光滑,表面电凝即可;若增厚,最好全层切 除,仅仅电凝是不够的.对于硬脊膜的缝合,最好镜下操 作,以避免硬膜囊狭窄,但不必一定要"不透水",特别是 硬脊膜部分切除和作侧切者,基:缝全即可,只要肌肉严 密缝合就不会发生脑脊液漏.对:颈椎的稳定性问题,作 者认为不必均强调侧块固定,但若过多咬除关节突或去除 至少1个椎间关节就必须固定. 参考文献 1王忠诚,主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社. 1998:800—801. 2杨治权,姜维喜,马建荣,等.脊膜瘤(附78例报告).中华 神经外科杂志,2005,21(6):355—358. 3王守森.脊髓腹侧病灶相关的手术入路.国外医学神经病学神 经外科学分册,2000,27(2):109—111. 4麦洁文,周迩,李明,等.高颈段脊膜瘤的外科治疗.中华神 经外科杂志,2005,21(4):240—241. 5雷鹏,周杰,荔志云,等.脊膜瘤显微手术切除及手术要点. 中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(1);58—60. (上接第14页) 这样,就进一步提高了功能区致痫灶切除的安全性,同时弥补了以 往因功能区不能完全确定而仅进行姑息性手术的不足. 额叶外伤性迟发性癫痫的手术疗效,各家报道不一,大致在 45%,80%之间.本组8例患者术后癫痫控制满意6例(75%), 显着改善2例(25%),无手术并发症,病人术后无痛苦回忆.以 上表明:全麻唤醒状态下进行皮质EEG及皮质电刺激定位额叶功 能区手术有助于安全准确地切除致痫灶,最限度地保护运动和语言 功能,提高外伤性迟发性癫痫病人的生活质量. 参考文献 1GumprechtH,EbdGK,AuerDP,eta1.Neuronavigationand fu-nctionalIV[RIforsurgeryinpatienlswithlesionineloquentbrain &teas.MinimInvasiveNeurosurg,21)02,45(3);151—153. 2王伟民,藏冲,李天栋,等.术中全麻唤醒下定位切除脑功能 区病变(附5例报告).中国微侵袭神经外科杂志,2003,8 (6):245—249. 3王焕明,徐如祥,张光璞,等.额叶癫痫的外科治疗(附36例 报告).立体定向和功能神经外科杂志,2006,19(1):43— 44. 4谭启富.癫痫的脑病变切除术.立体定向和功能性神经外科杂 志,2001,14:122—123. 5KdlinghausC,LudersHO.Frontalk)beepilepsy.EpilepticDisord, 2004,6(4):223—239.