术中超声检查在胰岛素瘤定位诊断中的应用

术中超声检查在胰岛素瘤定位诊断中的应用 术中超声检查在胰岛素瘤定位诊断中的应 用 术中超声检查在胰岛素瘤 定位诊断中的应用 李铸,孙诚谊,潘耀振,辛永青,李严密 (1贵阳医学院附属医院,贵阳550004;2中国人民解放军总医院) 山东医药2010年第50卷第42期 摘要:目的探讨术中超声(IOUS)检查在胰岛素瘤定位诊断中的的应用价值.方法对15例已经作出定性 诊断的胰岛素瘤患者进行IOUS检查.结果15例胰岛素瘤患者IOUS检查均作出定位诊断.结论IOUS检查可 对胰岛素瘤作出准确的定位诊断,同时显示肿瘤和周围器官的关系,有助于手术方式的选择,并可指导准确切除肿 瘤,减少并发症. 关键词:超声检查;术中超声检查;胰岛素瘤 中图分类号:11735.9文献标志码:B文章编号:1002-266X(2010)42.0062.02 胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤,占胰岛 细胞肿瘤的79.4%….根据典型的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现和实 验室检查结果,胰岛素瘤的定性诊断比较容易,但其 定位诊断较困难,给手术带来一定难度.我们对15 例已经作出定性诊断的胰岛素瘤患者进行术中超声 (IOUS)检查,均作出了定位诊断.现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下. 1资料与方法 1.1临床资料2004,2010年贵阳医学院附属医 院共收治胰岛素瘤患者15例,男3例,女12例;年 龄32,59岁.本组均有较典型的Whipple三联征, 即饥饿时或劳累后发生低血糖症状,进食或注射葡 萄糖液后症状缓解,发作时或空腹时血糖<2.8 mmol/L,空腹胰岛素32,72mIU/L.术前作出定性 诊断.术前行B超,fiT,MRI,选择性血管造影检查 者分别为15,15,8,3例,作出定位诊断者分别为6, 7,4,3例.术后均经病理检查确诊. 1.2IOUS检查方法采用AIOKA3500超声诊断 仪及Ust—Mcll一8731术中探头,频率8mHz.术中用 一 次性无菌塑料套包裹探头,探头与塑料套紧贴. 术中充分暴露胰腺,将超声诊断仪探头置于胰腺表 面,进行胰腺全面扫查.发现病灶后,对其二维灰阶 声像图特征和血流状况作多切面观察,并注意病灶 与胰管,胆总管及邻近血管,脏器等重要结构的关 系.术中避免输血和葡萄糖液.根据IOUS检查结 果 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 手术方式,切除病灶后即刻行冷冻病理切片 检查,并进行血糖监测,血糖水平较术前明显上升作 为肿瘤完全切除的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 . 1.3统计学方法采用SPSS12.0统计软件.数据 比较用检验,小样本用Fisher确切概率计算法. 62 P?0.05为差异有统计学意义. 2结果 本组l5例IOUS检查均发现肿瘤,共17枚,其 中胰头部8枚,钩突部2枚,胰颈3枚,胰体尾4枚; 肿瘤直径<小于1cm者4枚,1,2cm者l0枚,>2 em(但?3cm)者3枚.在IOUS检查中,胰岛素瘤表 现为边界清晰,内部回声较均匀的椭圆形低回声区, 外周有包膜;彩色多普勒检测发现,所有肿瘤均显示 较丰富的血流信号.IOUS检查对胰岛素瘤的定位准 确率高于腹部超声,CT,MRI检查(P均<0.05).本 组术后病理检查均诊断为良性胰岛素瘤. 3讨论 胰岛素瘤根据典型的临床症状及相关实验室检 查,一般可作出定性诊断.胰岛素瘤多为单发,大部 分血供丰富,分布部位不定,胰头,体及尾部可各占 1/3,肿瘤直径大多为1.0,2.5ClTI,80%的肿瘤直 径<2.0emJ.目前,胰岛素瘤根治方法是手术彻 底切除肿瘤J.明确肿瘤部位,数量,大小,是手术 彻底切除肿瘤的前提,故定位诊断是手术治疗胰岛 素瘤的关键.由于胰岛素瘤体积小,位置深在多变, 目前常规术前定位检查方法均有一定局限性.胰腺 属于腹膜后脏器,解剖位置深,前方有胃肠道气体的 干扰,后方有脊柱影响,导致经腹超声检查不易发现 肿瘤.国外资料_4显示,腹部超声检查诊断胰岛素 瘤的灵敏性为50%一60%,国内公伟等报道为 45%,本组15例中术前腹部超声检查发现胰岛素瘤 者仅6例.薛华丹等报道,采用64层螺旋CT,层 厚1.0mm的图像,可将CT诊断胰岛素瘤的敏感性 提高到95.8%,而本组15例中术前CT检查发现胰 山东医药2010年第5O卷第42期 岛素瘤者仅7例(46.7%).MRI采用脂肪抑制技 术,使腹膜后及周围脂肪显示的高信号受抑,可提高 胰岛素瘤检出率.选择性血管造影,经动脉钙剂刺 激静脉取血检查,经皮肝穿刺门静脉置管分段取血 测定胰岛素等检查皆可提高胰岛素瘤术前定位诊断 率,但操作复杂,有创,仅适用于其他检查阴性或定 位不明确的再次手术患者,一般应用较少. IOUS是一项随着高频超声技术诞生而得以发 展的超声检查方法.它选用高频探头,不受检查声 窗影响,可提供细致,清晰的图像.文献报道, IOUS诊断胰岛素瘤的阳性率为75%,95%.本组 15例,通过IOUS检查均能发现肿瘤并作出了准确 定位,肿瘤切除后,患者血糖均上升>2.8mmol/L. IOUS定位诊断准确率明显高于CT,术前超声,MRI 检查.我们认为使用IOUS有以下优点:?可发现 术前影像学检查未能发现的胰岛素瘤.本组有4例 术前B超,CT和MRI检查结果均为阴性,IOUS检 查均发现了肿瘤并进行定位.当术前检查和术中触 诊已发现胰岛素瘤时,仍应行IOUS检查,可减少遗 漏某些质地柔软,隐匿性的肿瘤.本组有2例胰头 胰岛素瘤,行胰头肿瘤切除后血糖未回升,再次行 IOUS检查时发现钩突部有直径0.5cm及0.8em 的肿瘤,给予肿瘤剜除后血糖回升至正常.?当术 中视诊和触诊均未发现病灶时,可应用IOUS完成 定位.?IOUS尤能定位细小而深在的胰岛素瘤. ? 短篇与个案? ?IOUS可发现多发病灶,小卫星灶或周围肿大淋巴 结,以判断肿瘤浸润范围,还能测出肿瘤与胰腺表面 的距离.?IOUS可同时显示肿瘤与周围重要结构 的关系,避免手术切除肿瘤时损伤主胰管及周围血 管,有助于指导选择术式,减少并发症的发生.? IOUS减少了术中扪诊对胰腺的挤压,有利于降低术 后胰腺炎的发生率.?手术即将完毕时还应再次行 IOUS扫描胰腺以确定肿瘤是否切除完全. 参考文献: [1]徐少明,龚清华,田华,等.胰岛细胞肿瘤35例诊治分析[J].中 国实用外科杂志,2006,26(3):197.199. [2]杨志英,刘展,赵平,等.1078例胰岛素瘤的定位诊断[J].外科 理论与实践,2001,6(2):87—89. [3]GrantCS.1nsulinoma[J].BestPrattResClinGastroenterol,2005, 19(5):783-798. [4]GoldinSB,AstonJ,WahiMM.Sporadicallyoccurringfunctional pancreaticendocrinetumors:reviewofrecentliterature[J].Curt OpinOncol,2008,20(1):25?33. [5]公伟,梁飞,刘军,等.胰岛素瘤的定位诊断方法[J].山东医药, 2007,47(24):54-55. [6]薛华丹,刘炜,孙吴,等.多层螺旋CT与内镜超声对胰岛素瘤术 前定位诊断的比较研究[J].中国医学影像学杂志,2009,17 (4):269-272. [7]吕云福.现代胰腺外科学[M].北京:人民军医出版社,2003: 326-348. [8]AssaliaA,GagnerM.Laparoscopiepancreaticsurgeryforisletcell tumorsofthepancreas[J].WorldJSurg,2004,28(12):1239— 1247.(收稿13期:2010.06.09) 开胸术中胸骨锯刺破心脏1例报告 沙夕林,李昌炎 (如皋市人民医院,江苏如皋226500) 患者男,53岁.2005年5月2日因冠心病人院行冠状 动脉(冠脉)旁路搭桥术.手术采用胸骨正中切口,用胸骨 锯自下而上沿正中线纵行锯开胸骨,锯至胸骨中段时,胸骨 锯不能上推,同时切口大量涌血,立即退出胸骨锯,锯条掉 下.术者右手示指伸入纵隔,发现心脏前壁破裂,用手指堵 住心脏破裂口,剪开胸骨,发现右心室前壁有一长2.5cm的 破裂口,立即用4.0聚丙烯线连续缝合裂口.后行冠脉旁路 搭桥术.术中出血约1000ml.术后患者出现心功能不全, 经积极治疗,2周后康复出院,1个月后随访心功能恢复好. 讨论:用胸骨锯锯开胸骨时,很少出现伤及心脏的情况. 根据本例的情况,我们认为用胸骨锯锯开胸骨时造成心脏损 伤的原因主要有以下几方面:?心肌或主动脉与胸骨之间过 于紧密.?锯胸骨时锯得太深.?胸骨锯锯片松动,割破心 脏.?胸骨锯钢丝将心脏割破.?首次手术致心脏与胸骨 间粘连及心包未缝合,再次手术时有可能伤及心脏.用胸骨 锯锯开胸骨时伤及心脏的危险性在于心肌破裂时,短时间内 出血量很大,而此时胸骨常常未全部锯开,难以立刻建立体 外循环,患者因快速失血来不及抢救而死亡.所以,用胸骨 锯锯开胸骨前要认真检查胸骨锯锯片,看其安装是否到位, 有无松动.术中仔细分离胸骨后间隙,锯开胸骨不要过深, 操作要熟练.对二次手术锯开胸骨时应常规使用摆动锯. 锯开胸骨时一旦损伤了心脏,应加快输液,输血,患者取头低 脚高位,使用升压药物,不要急于继续锯开胸骨.出血量小 者试着合拢胸骨,有时也可以通过压迫或填塞达到控制出血 的目的.发生大量心脏出血时,术者用手指封堵心脏裂口, 同时快速锯割胸骨,迅速建立体外循环,经心肌破口插人口 径适当的插管,接体外循环泵,将泵吸引回来的血液回输,这 样既能堵塞出血口,又能经此管道利用泵回输血液.以右心 或心脏破口插管回输血液只是临时的措施,在出血得以控 制,m压得以维持后,应迅速完成股动脉或升主动脉插管,将 右心房输血管改为回流管,建立常规体外循环,按步骤完成 手术.电锯锯破的心脏破口,形态往往不规则,一般需要用 心包或人造补片加固缝合. 63