【doc】中央型肠系膜下静脉肾静脉分流术加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症

【doc】中央型肠系膜下静脉肾静脉分流术加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症 中央型肠系膜下静脉肾静脉分流术加贲门 周围血管离断术治疗门脉高压症 1997年第37卷第5期山东医药 中央型肠系膜下静脉肾静脉分流术加贲门周围血管 ……~ 离断 (250 术 014…一皮叼,r山东省千佛山)阮长乐于振海张曙光李光新, 摘要采用中央型肠系膜下静脉肾静脉分流术(IMRS)~贲门周围血管离断术(PcDV) 治疗门脉高 压症患者6倒,无手术死亡和发生齄病者t近期随访均无再出血.结果提示.该术式 既可有效地阻断九奇血 一,流,又可限制性降低门脉压力.对手术方法及其特点 l,.毛\关键词门脉高压症腑系膜下静脉肾静脉,/jJ\.—— 二=盘====, /I994年1月至l996年4月,我们采用 IMRS加PCDV治疗门脉高压症消化道大出 血患者6例,疗效满意.现报告如下. 1资料与方法 I.I一般资料本组6例皆为男性,年龄 28,52岁,平均37.67岁}均有中,重度食管 静脉曲张和呕血史.肝功能分级为I级2 例,?级4例;HBsAg,抗HBC,抗HB~皆为 阳性.B超显示门静脉内径1.4,2.dcm. 1.2手术方法取上腹正中L形切口,进 腹后经胃网膜右静脉插入硅胶管(内径 lmm,进入血管内长度12,16cm),连续监 嘲各手术 步骤 新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤 的自由门静脉压(FPP)变化. 脾切除后,向上牵拉横结肠,在其系膜根部切 开后腹膜,游离出肠系膜下静脉5cm备用 (直径>0.6cm即可采用).在胰体下缘腹 主动脉略偏左处,可隐约看见或触到左肾静 脉(左肾静脉在腹主动脉的前方横跨,且汇入 下腔静脉,其位置浅,易于操作),显露游离左 肾静脉(长4~6cm,周径2/3).按常规行肠 系膜下静脉左肾静脉端倒吻合术,吻合口径 保持在0.5cm以上.最后旌行贲门周围血 管离断术及幽门成形术,并行肝活检.术毕, 于左膈下放置双腔负压吸引胶管. 2结果 本组无手术死亡和发生肝性脑病者,术 后病理均证实为肝炎后肝硬变,食管钡餐透 视显示食管静脉曲张比术前明显减轻4例, 减轻2例;B超示门静脉内径I.2,1.6cm, 较术前缩小0.2,0.4cm.本组术后随访 36个月者3例,2d个月者1例,8个月者2 例,皆存活且无再出血.手术前后FPP变化 鼬盘断盛.勺肘扭死.f分泷贲门周嗣血管晦断盛I,J勺童. FPP鹰镣见附表.本组患者的夔化显示,脾切' 除,IMRS,PCDV后的FPP与术前比较,其 差异均有极显着意义(P<0.01);而三种手 术之间的差异均无显着意义(P>0.05).另 外.FPP动态观察显示.脾切除后FPP下降 最明显,IMRS后变化较小,PCDV后略有升 高,但均低于术前. 附衰IMRS+PCDV前后门静脉压变化(kPa) 注l?与术前比较.P<0.OlI切脾,工MRsPCDV三者比 较.P>0.05 5讨论 肠系膜下静脉管腔细小,门脉高压时其 直径仅为0.4,0.6cm.一般认为,IMRS 的降压效果不甚理想,不能作为治疗门脉高 压症的常规手术.1984年Warren对1例 ,显示 患者于IMRS术后5个月行血管造影吻合口已明显扩大.1986年,蔡润芝报告 5例IMRS+PCDV,术后疗效均满意,并认 为建立分流后,肠系膜下静脉可发生适应性 扩大.起到降低压力的作用.1996年蔡景 修报告16例肠系膜下静脉腔静脉分流术, 认为该术式起到了阻断门奇循环和小口径, 限制性降低门脉压的作用.近年来,分流加 断流治疗门脉高压症的合理性已被多普勒 监测血流动力学的研究所证实"',但如何限 制性降低门脉压,保持较多的肝血流灌注,仍 待深入探讨.本组完成的IMRS+PCDV吻 合口直径为0.6,0.8cm,IMRS后与脾切 1997年第37卷第5期山东医药 除后的FPP相比,下降了0.155kPa,说明肠 系膜下静脉与肾静脉之间存在一定压力差, 依此既可保持血流通畅.而且可限制门脉压 降低.该术式的特点是:?IMRS缓解了 PCDV后的FPP升高.对防止术后再出血或 胃粘膜病变,以及脾静脉,门静脉血栓形成起 重要作用.?IMRS+PCDV完成后的最终 FPP为2.29+0.19kPa,比切脾后和1MRS 后的FPP略有升高(属正常值的高限水平). 有利于保存向肝门脉血流灌注.?肠系膜下 静脉位置浅,有一段5~7cm无分支的主干, 容易游离.其手术操作简单,刨伤小,安全性 大.?中央型IMRS中的左肾静脉位置浅. 易于游离,而且接近下腔静脉,血流速度快. 不易发生栓塞.该术式的缺点是,当肠系膜 下静脉直径<0.5cm时不宜应用.我们发 现,5O患者的肠系膜下静脉直径为0.7, 1.0cm,由于我们选择术式时采用个体化方 案,故对约75的患者做了断流术实际 上,肠系膜下静脉的可利用数可能会更多一 些.若根据Warren的经验改进吻合方 法,扩大应用范围,将使IMRS+PCDV更具 有实用价值. 4参考文献 1.WarrenW,D.eta1.Selectivevaricealdecompression after叫entctoyorsplenicveinthrombosis.AnnSurg 1984I190f6)I694. 2.蔡润芝,等.脑系膜下静脉一左肾静丘jc分流术治疗门脉 高压症术后再呕血1O倒体会实用外科杂志1986Ie (7)?353. 3.蔡景修,等.腩系膜下静脉一腔静脉分流术.中华外科杂 志1996I34(3)ll51. 4.刘瑾琨.等.门静丘jc高压症联台手术前后血流动力学的 变化中华外科杂志1993;31(4):203. (1997—01—10收禧) 骶前静脉丛大出血的救治 威海市立医院(264200)战志勇王太泽 骶前静脉丛出血是直肠切除术中严重的井发症 之一.如处理不当.易危及患者生命1983年以来, 我院行直肠癌根治术556例.其中12例井发骶前静 脉丛大出血.经救治均治盘.觋将体会舟绍如下. 临床资料,本组男7例,女5例1年龄46,75 岁.肺榴位于直肠后壁4例.倒后壁5例,环形2 例.前壁1倒.肿瘤Dukes分级示A级3例.B级8 例.C级1例.术中骶前孤立迂曲静脉破裂出血8 例.骶孔出血2倒.骶前广泛出血2倒.出血原因为 钝性分离及撕裂血管8例,器械损伤3例.原因不明 1例.8例孤立迂曲静脉出血者采用缝扎止血4例, 止血宁粘贴止血2例.不锈钢图钉加明腔海绵垫按 压止血2倒.均获成功.2例骶孔出血者采用TH 腔骶孔注射.每孔注射2ml,均止血成功.2例骶前 广泛出血者固视野不清,直接使用浸有抗生紊和凝 血酶的湿纱布垫分别压迫5夭,10夭止血成功.本 组除2例使用纱布垫压迫者延期出院外.泉均一期 痊盘出院. 讨论,骶前出血的原因主要有?解剐因素脊 柱静脉由缺乏静脉瓣且相互沟通的静脉网扮成.骶 前静脉是该网的尾端部分.且处于最低位.一旦破 裂.出血相当凶险.另外.骶前静脉丛有许多血管通 过骶骨前面的骶孔进入骶骨内,静脉断裂后其浅端 多鳍入骨孔,故止血较困难.?癌变因索;直肠癌患 ? 实验与临床? 者长期便频和里急后重.导致骶前静脉疵血扩张 炎性渗出,组织水肿血管壁脆弱.如肿瘤侵蚀静脉 则更易引起损伤.@手术固翥:由于手术野小.直视 条件盖.直肠后间隙分离时如平面过探.锟容易损伤 静脉.此外,盲目分离粘连带,钳夹止血,吸引器共 在骶前吸引时.均能引起骶前静脉损伤. 处理骶前出血的方法较多,我们体会.视野清 时?对孤立静脉出血量不大者可试用缝台结扎.若不 奏效或视野不清可用图钉加垫按压.骶孔出血者首 选TH腔注射.不奏效时可考虑行骶骨压榨,骨蜡封闭.骶前多处广泛出血危险较大.患者多很快进入 休克状态.对此应果断使用纱布垫压迫.切勿多次反 复无效止血.以免造成严重后果.我们曾遇1例广 泛骶前大出血患者.因视野不清而数次止血失败,每 次止血动作失血量均>500m1.后采用3块浸有抗 生索及凝血酶的纱布垫压迫10天止血成功.纱布 垫止血的缺点是需二期手术取垫,延长住院时间.增 加会阴部,盆腔感染.大出血时,结扎髂内动脉虽可 减少盆腔及臀部静脉血回流.但静脉血流亦可由其 他途径进入出血区;如果结扎髂内静脉.则盆腔,臀 部及骶前静脉血不能通过髂内静脉进入下腔静脉. 反而可加重出血.因此.多散学者认为上述两种方 法不可琅. (199611—15收稿) ? I5?