肿瘤扩散的主要方式

2008-07-25 20:53 肿瘤扩散的主要方式 44.癌和肉瘤的转移特性是   A.两者均常有淋巴道和血道转移   B.两者都首先转移于淋巴结   C.肉瘤常有种植性转移   D.肉瘤常由淋巴道转移，而癌常由血道转移   E.以上都不是 E 癌瘤的扩散与转移是两个相互有关的，各自不同的概念。扩散意味着肿瘤的局部侵袭或远处转移，它可以与瘤体相连或远离主体，而转移是肿瘤细胞离开主体，在远隔器官或组织形成一种与原发肿瘤类型相同的肿瘤，它是肿瘤扩散的一个主要形式。         肿瘤扩散的主要方式：         1．肿瘤细胞直接蔓延：这是肿瘤扩散的基本条件，通常可见瘤细胞从瘤母体直接向外侵袭，它常沿着组织间隙，淋巴管，血管，体腔或脑脊髓腔等肿瘤细胞沿着这些途径，不间断的扩散到达远隔部位。但它仍然与肿瘤的主体相连。肿瘤细胞的局部直接侵袭，是恶性肿瘤生长过程的必然阶段，但各种不同类型的肿瘤，它的扩散潜能可以有很大差别，这是受很多因素所决定的。因而有些肿瘤以局部浸润为主，转移并不占主要地位。相反，有些肿瘤以广泛转移为主。例如宫颈癌，它的临床特点是局部蔓延，肿瘤细胞沿着组织间隙，直接向宫颈或宫体以外扩展，在肿瘤侵袭过程中，局部结统组织增生，肿瘤局部广泛浸润时，往往形成冰冻骨盆，其实质为肿瘤直接浸润的结果。         肿瘤的直接侵袭，除沿肌间隙，筋膜间隙等较疏松的组织浸润以外，也可沿着淋巴管直接扩展，如原发性肺癌，当癌细胞累及淋巴管时，在胸膜的脏层（或称肺膜）显示白色条索网状结构，有人称它为癌性淋巴管炎或淋巴管癌变。有时足部的恶性黑色素瘤，累及下肢淋巴管时，可呈线条状从足底伸展至腹股沟。镜下可见瘤细胞沿淋巴管成“柱状”生长。有时肿瘤可沿神经周围或血管周围的淋巴间隙，持续而不间断的扩展。这种淋巴管或淋巴间隙的扩展，有时可累及很广泛的一个区域，如所谓炎性乳癌，它的本质是淋巴管瘤栓体有局部炎症，所造成的红肿热疼，甚至形成橘皮样。 此外，肿瘤的直接蔓延，也可沿着静脉腔扩张，如肝癌可形成门静脉，脾静脉瘤栓，也可沿着肝静脉进入上腔静脉过右心房，从而瘤栓脱落导致脏器的转移。         2．淋巴道转移：这是癌的主要扩散方式，各脏器的淋巴管，如同网络，相互沟通，各有特色，各脏器的淋巴管分布不甚均一，在腔道脏器（如食管，胃，肠等）它的淋巴管分布虽然各层均有，但以肌膜下层，浆膜层分布最为广泛，因此当癌瘤侵入食管壁的劾膜下层，肌层或浆膜层时，往往淋巴结的转移也很广泛。反之，税膜内癌或原位癌极少发现淋巴结转移。         淋巴道的转移，癌瘤必先累及局部淋巴管及所属淋巴液的引流方向，各器官有所不同。如肺的淋巴引流主要面向肺门区的淋巴结，乳腺的淋巴引流主要面向腋窝或乳内静脉区的淋巴结，因而临床医师了解各脏器的淋巴管分布及引流方向是十分重要的，又如同样是男性生殖器官，阴茎的淋巴引流主要是流入腹股沟淋巴结，而奉儿的淋巴引流则完全不同，它的引流方向是流入腹膜后淋巴结。因而阴茎癌首先转移至腹股沟淋巴结，而奉九恶性肿瘤首先转移至腹膜后淋巴结。         3．血行转移：这是肉瘤最常见转移之途径，如骨肉瘤，很早就可出现肺转移。但在上皮性癌，通常中晚期才出现血行转移。当瘤细胞侵入血管时（一般进入小静脉或毛细血管，动脉较难侵入），可沿血行到全身各处脏器，而发生血行转移。肿瘤的血行转移，瘤细胞一般首先侵入毛细血管或小静脉有时先形成瘤栓，然后瘤细胞脱落，顺着静脉系统的血流方向运行。如胃肠道肿瘤，首先累及肠系膜上下静脉，然后进入门静脉，发生肝转移因而胃肠道癌的中晚期，肝往往是最先发生转移之脏器，肝的转移瘤，瘤细胞可脱落，沿着肝静脉进入下腔静脉，通过心脏进入肺脏，发生肺转移。而躯干或四肢软组织肉瘤，瘤细胞常常进入体循环的静脉系统，直接引流进入肺脏，出现早期的肺转移。众多资料显示，软组织肉瘤最早出现肺转移，其肿瘤发生的部位以及血流方向是其原围之一。血道转移另一条重要途径是通过脊柱静脉系，它是不同于体循环或肺循环的第三组血液循环系统。它的特点是无静脉瓣，位于椎管内和胸腹部脊柱的附近，在后纵隔或者腹膜后肿瘤受到挤压（或者胸压或腹压增大时），瘤细胞可以通过脊椎静脉系，不经过肺脏，而直接进入脊椎或颅腔转移，因此，临床往往见到脊椎或脑转移瘤的患者，并见不到肺的转移灶，就是这个道理。         血行转移，是肉瘤的早期的主要转移途径，如骨肉瘤，横纹肌肉瘤等等，其中主要原因之一是肿瘤血管十分丰富，而且多数血窦之壁本身就是瘤细胞构成的，因而很易脱落进入血流，出现肺转移，由此，肺的转移灶中，瘤细胞脱落而进入体循环，形成其他脏器或组织的转移灶。但在临床工作中，常常见到中晚期癌血道转移的出现，而且有时十分广泛，因此，癌的血道转移也不可忽视。         4．种植性转移：这是癌常见的转移方式，尤其是胃肠道癌。当癌细胞穿破胃肠壁之后，癌细胞脱落，似“撒种子”，种植于腹膜或肠系膜之表面，形成粟粒状或结节状，有时伴有结缔组织的增生，形成“铁饼样”瘤块。这种种植性转移也可见于胸膜腔，心包膜腔或蜘蛛下腔，但比较少见。此外，卵巢动液性腺瘤或阑尾动液囊肿，形态学虽为良性，一旦破裂，就可种植于腹腔内形态局部恶性的腹膜假税液瘤，它也可称为种植性转移，这类病人，可造成腹水，肠粘连，最后引起肠梗阻，而危及生命。         5．上皮表面种植性转移，这是一个有争议的问题，有人认为，上唇癌也可种植于下后。在临床上，肾益的移行细胞癌患者，长同时或先后发生输尿管或膀肤的转移细胞癌，有人认为它是种植而来，有人认为是癌淋巴管扩散，但目前多数学者认为，它们是多中心发生的。        二．影响肿瘤扩散与转移的因素 人所共知，众多因素影响恶性肿瘤的扩散与转移。         1．瘤细胞的生物学特性：在实验研究中，癌或肉瘤，有时可明确断定为高转移族与低转移族，但在临床，虽然各种肿瘤的  转移潜能不同，因受机体本身的免疫状态（或其他因素）不同，很难确定某一肿瘤为高转移性或低转移性。因而同样类型，分化程度相似的两个肿瘤个体，其转移程度可有很大的差异。在文献报道与我们的经验，也有不同的结果。如我们采用DNA图相分析技术，发现食管浸润性癌与食管原位癌的倍体有较大差异，非整倍体（ Aneuploid）的数量，浸润性癌明显高于原位癌，多数作者认为PCNA或P53这些细胞增殖相关抗原，与癌瘤转移有明确关系，但也有相反的结论。         2．癌瘤的组织学来源和组织学类型：癌以淋巴道转移为主，肉瘤以血道转移为主，这是众所周知的事实，但这是癌或肉瘤的早期表现。如骨肉瘤，虽然我们也见到腹股沟淋巴结。 肺癌的转移比肝癌转移广泛甚多，肿瘤转移除组织学类型以外，器官的血道或淋巴管状态也有明确关系。         3．肿瘤的浸润程度：肿瘤累及范围与患者生存时间有明确关系。这种现象在消化道或呼吸道肿瘤犹为突出。         4．肿瘤分化程度：这也是一个复杂问题，众说不一。上海某医院材料除证实乳癌分级与患者生存率有肯定关系以外，分级（癌细胞分化程度）与淋巴结转移也有肯定关系。但在文献上，分级与预后也有不同的结论。         四、结论：         1．  癌瘤（cancer）的转移是有规律的，一般说来，原位癌（或称上皮内癌）不转移，当肿瘤向临近组织呈浸润性生长时，就会发生转移，因此可以说。肿瘤浸润是转移的先驱或必经之路。而浸润范围，通常与转移机会呈正相关。         2．  癌（carcinoma）沿淋巴道转移，首先累及肿瘤附近淋巴结（第一站），然后转移至远隔区域淋巴结。这是临床癌的早期现象，但在癌的中-晚期，血道转移是不可忽视的。而，肉瘤（sarcoma）血道转移是主要途径。但也见到不少肉瘤发生淋巴结转移。如在我们的尸检中，骨肉瘤，恶纤组，横纹肌肉瘤等均发现淋巴结转移。         3．  癌瘤转移是患者死亡的主要原因之一，但有些癌瘤如宫颈癌，膀胱癌，食管癌等，转移并不广泛，其主要的是局部浸润，因此这些癌瘤，如果局部处理的好，就会事半功倍了。