ESWL适应症、禁忌症及并发症
1、那么目前的体外冲击波碎石技术主要基于两种定位方式:超声或X线(定位是能否碎石和碎石效果的前提)。超声定位的优点是没有辐射，无论阴性或阳性结石(放射线下结石是否显影)均可定位，同时判断肾盂积水的程度、肾脏皮质的厚薄;缺点是定位准确程度与操作技师水平密切相关，输尿管中下段结石多因肠气阻碍而定位失败。X线定位的优点是定位准确，受肠气影响小，结石大小形态影像直观易于与患者交流;缺点是有辐射，阴性结石需要静脉尿路排泄造影(但就此可以显示尿路全程并间接判断肾脏功能)，与钙化需要明确鉴别(超声根据有无声影就可鉴别，而X线需要判断高密度影与脊柱前缘的位置关系)。两种定位方式各有利弊，以操作技师的熟练程度为准即可。我个人比较倾向于放射线定位系统。
2、适应症:前已述不再赘言，需要说明的是以下几点。?教材上将可行ESWL的结石直径定于,2.5厘米，我看不用如此较真，直径2.8就不能碎吗～关键是碎石的时候要一点一点的从下缘“剥”，而不是一下“全面开花”，否则碎裂的小块仍然排不出去，甚至导致“石街”。?上尿路结石因为结石位置相对固定(仅受呼吸运动影响)因而定位和击打效果均比较理想;膀胱结石因为活动度比较大(击打过程中来回跑)因而效果不佳，即使打碎也有可能导致男性尿道结石而非常尴尬(而上尿路结石只要能通过输尿管就一般不会嵌顿尿道);尿道结石定位很困难一般别玩。?碎石的最根本目的并不是解除患者的疼痛症状，而是挽救患者的肾功能～单侧的优先解决梗阻的结石，双侧的优先解决可挽救的一侧患肾。如果结石过大，积水严重日久，肾功能已有改变或肾脏皮质已经器质性变薄，那么不要姑息，立即手术～因为日久过大的结石质地硬、局部多有软组织粘连等情况，ESWL疗程会延长，并发症增多，甚至治疗失败而导致失去挽救患肾的手术时机。
3、禁忌症:前已述，很好理解，这就真的不多说了。
4、并发症的防治:严格掌握ESWL的适应症和禁忌症就是“防”，这里谈谈“治”。目前碎石机已经过三代变革(湿式水槽，干式水囊，腔内冲击波或钬激光)，但现实应用最广的还是二代水囊，经过不断的技术更新，并发症的出现几率已经很少。?局部皮肤破损:局部消消毒，击打功率调小一点，二次碎石间隔稍长一点就行了。?一过性血尿:只要没有凝血功能障碍无需处理，同时是否有一过性血尿也是判断是否击打成功的标示，碎石后一点血尿都没有，要么结石包裹，要么没打着。?肾绞痛、腹胀、恶心呕吐:输尿管平滑肌痉挛刺激腹膜后神经丛导致，一般仅于刚刚开始时出现，随着不断的击打症状自然消失。患者实在嚼牙给支杜冷丁搞定。?感染扩散:见于严重的泌尿系统感染，尿液碱化，磷酸盐结晶析出。结石又加重梗阻，更加继发感染，这是恶性循环～碎石前后大量利尿，应用足量广谱抗生素，感染严重期禁止碎石防止扩散导致菌血症。个别结石当中隐藏大量致病菌，碎石过后会导致感染扩散，利尿和抗生素也是别无选择。除多喝水外最好用点中药。同时注意控制糖尿病患者的血糖水平。?肾周围血肿:发生率很少，除非有凝血功能障碍。目前一般见于碎石前没有良好控制血压的高血压患者。一般血肿均能自行吸收，注意冲击波的工作电压及击打次数。?石街:“抽丝剥茧”是预防的关键～前已述，需要注意的是过大的结石要严谨交代，慎重选择。因为一旦出现石街，高热、感染、梗阻接踵而来。一旦发生减少活动，解痉镇痛，短期内重复重点击打，还要有输尿管镜甚至肾盂造瘘的准备。
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