多囊卵巢综合症
10(什么是多囊卵巢综合症(PCOS),
具有月经紊乱，闭经，无排卵，多毛，肥胖，不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变，称为PCOS。患者可具备以上典型症状，也可以只有部分症状，但因排卵障碍而致不孕则是PCOS的主要临床表现。
PCOS的确切病因不详，目前认为是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。
11(PCOS的临床表现,
a) 临床特点
PCOS的临床表现轻重不一，多发生于20-40岁生育期的妇女。典型的PCOS患者主要表现为以下几个方面:月经稀发以至闭经;不孕;肥胖:约半数患者有此表现，毛发增多，粗而黑，有的毛发分布有男性化倾向。部分患者尚有痤疮;双侧卵巢增大:通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积。
b) 激素改变
雄激素过多是PCOS的基本特征。PCOS尚可有以下激素的明显升高，包括睾丸酮，游离睾丸酮，雄稀二酮，LH，LH/FSH比值，游离雌二醇，雌酮及空腹胰岛素。 12(PCOS的卵泡发育特点,
PCOS的卵泡生长发育异常，卵巢内有多个5-8mm小卵泡，没有优势卵泡形成。卵巢间质增生，雄激素、LH水平异常增高，同时伴随其他内分泌异常。PCOS不同发育期的卵泡数量都超过正常，表明PCOS卵巢中卵泡募集、优势卵泡的选择和非优势卵泡退化过程都存在不同程度失调，造成小卵泡大量累积。
卵泡的募集特别是从原始卵泡转变到初级卵泡阶段主要与局部卵巢因子有关。卵巢中EGF、TGF-α作用于颗粒细胞激活卵泡生长，PCOS卵泡颗粒细胞中EGF及其受体表达高于正常，颗粒细胞对EGF,TGF-α系统超敏，引起颗粒细胞增殖，卵泡募集数量高于正常。
PCOS卵巢中优势卵泡的选择出现障碍，这是由于卵泡内颗粒细胞合成雌二醇不足，而卵泡膜细胞过度增殖，雄激素合成过多。卵泡的性激素合成主要由性腺激素FSH和LH调节，典型的PCOS病人外周血LH异常增高，FSH相对不足。但是LH,FSH异常是PCOS的病因还是结果存在争议。下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH)的节律和幅度决定LH,FSH:当GnRH分泌频率低时，FSH分泌占优;当GnRH分泌频率高时，LH分泌占优。有学者认为正是下丘脑分泌GnRH紊乱，造成LH异常增高，刺激卵泡膜细胞合成大量雄激素，雄激素在颗粒细胞转化为雌二醇，负反馈抑制FSH，降低芳香化酶活性，使卵泡中雄激素占主导，卵泡不能进一步发育。但并不能解释LH不高的PCOS病例。卵巢本身的缺陷也可能是PCOS的病因。将PCOS病人的卵泡膜细胞体外培养发现其合成雄烯二酮和17α羟孕酮的能力高于正常，说明存在内在问题。雄激素增高减少IGFBP-1合成，提高IGF-I 的活性，反过来又刺激雄激素合成，陷入恶性循环。胰岛素进一步增加雄激素合成活性，使卵泡
不能生长。又提出一种基因缺陷可能增加丝氨酸磷酸化水平，因此降低胰岛素受体活性，并选择性增加17，20-溶酶活性，这可以同时解释高雄激素血症和胰岛素抵抗。这一理论有待证实。PCOS中FSH比正常略低，其卵泡颗粒细胞体外培养时合成的雌激素甚至高于正常，而且颗粒细胞表面的FSH受体并不低，所以PCOS患者体内卵泡合成雌激素低于正常的原因主要是芳香化酶活性被抑制，而不是FSH 过低。抑制芳香化酶活性的因子有EGF,TGF-α，同时它们抑制颗粒细胞LH受体的表达，这也是卵泡不能继续生长的又一个原因。
PCOS患者小卵泡退化比例降低是卵巢中小卵泡累积的又一原因。但造成卵泡停滞于某一发育阶段而不闭锁的原因具体还不清楚。是否与性激素结合蛋白、血浆酶原激活抑制因子和瘦素可能通过胰岛素起作用有关。
综上所述，PCOS患者从卵泡发育过程可能存在卵泡募集亢进，而选择障碍，缺乏主导卵泡生成，导致无排卵，不孕。因此我们的诱发PCOS患者排卵的策略，应该从直接或间接降低雄激素水平，克服选择障碍，调整卵泡募集的能力着手。
13(PCOS的治疗,
a) 降低体重:是治疗PCOS的基本原则。
b) 醋酸环丙孕酮加乙炔雌二醇:对不需要生育的妇女来说，应首选此
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
。 c) PCOS合并不孕的治疗。
, 药物治疗
1)克罗米芬:是由于促排卵治疗多囊卵巢征的基础药物。克罗米芬治疗能有75,90,的患者排卵，但仍有部分患者不排卵或不能妊娠。
2)促性腺激素释放激素(GnRH):该方案的优点是使大部分患者引起单个卵泡发育及排卵。 3)人绝经期促性腺激素(HMG):对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，外源性促性腺激素促排卵是常用的治疗方案。
4)纯促卵泡生成素:PCOS患者有多量内源性LH分泌，因此，在诱发排卵时使用纯促卵泡生成素较人绝经期促性腺激素好。国产FSH(丽珠医药)已研制成功，即将上市。 5)GnRHa方案
6)GnRHa，GnRH方案
, 体外受精胚胎移植
对于使用促性腺激素治疗6个周期仍不妊娠的PCOS患者，体外受精胚胎移植是非常有效的治疗方法。其原因在于体外受精胚胎移植不受输卵管因素影响，同时不需要强调控制单卵泡发育。因此，治疗效果较促性腺激素治疗要好。
, 腹腔镜手术治疗
术后排卵率可达54,92,，妊娠率为35,69,。其优点是损伤小，恢复快，一次手术可获多个排卵周期，无多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征等合并症。
14(PCOS病人促排卵药物怎么选择,
有部份病人使用CC仍然无法排卵，或是虽然排卵却还是没有怀孕。一般而言使用CC连续6个周期仍然没有怀孕就应该考虑进一步使用促性腺激素，如:HMG与FSH。一般的HMG制剂中含有等量的FSH与LH，常常可以有效的诱导排卵，不过其剂量必须根据病患的卵巢反应来调整，由于HMG与FSH比CC更容易出现卵巢过度刺激(ovarian hyperstimulation syndrome;OHSS)的现象，尤其是PCOS患者，更比其它患者容易出现OHSS，因此宜由较低剂量开始，使用中并且以超声波和抽血密切追踪滤泡成长的情形。另外有时候HMG也可与CC合并使用，或可减少HMG所需的剂量。由于PCOS患者LH较高，因此理论上使用FSH会比HMG好，但是实际经验却未必如此，不过如果使用HMG或CC/HMG无效，则可考虑使用FSH。近年来使用基因工程技术合成的促性腺激素recombinant FSH(rFSH)，如GONAL-F与Puregon也已推入市场，使用效果相当，但价格昂贵，可能是将来使用的趋势。
浙公网安备 33021202002483