【doc】普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例体会

【doc】普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例体会 普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术 38例体会 第17卷第4期 2005年12月 肝胆胰外科杂志 JoumaiofHepatopancreatobiliarySurgery Vo1.17No.4 Dec.2OO5 ? 论着? 普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例体会 张唏文,李可为,施维锦,李萍,陈哲 (上海交通大学附属仁济医院,上海200001;1.普外科;2.超声室) [摘要]目的和穿刺探头相比,探讨普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术(percutaneoustranshepatic cholang~ldrajna,PTCD)的优越性.方法回顾性分析38例晚期恶性胆道梗阻患者行PTCD术的资料, 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 穿刺的经验和方法,并同使用专用穿刺探头的穿刺方法作比较结果1次穿刺成功率为65.8%(25/38); 2次穿刺成功率为86.8%(33/38);3次及3次以上穿刺成功率为 100%.1例发生胆漏,1例术后死于心力衰 竭.结论普通B超探头引导下PTCD术具有方法简单,对设备要求不 高且成功率较高的特点,便于在临床 广泛开展. [关键词]胆道疾病;阻塞性黄疸;经皮经肝穿刺胆道造影术;经皮经肝 胆道引流术 [中图分类号]R657.4[文献标识码]A[文章编号]1(107—1954 【2O06)o4—0294—02 l~perieneeofPTCDtraderthe~aanceofordinaryultrasonicprobein38casesZHANGXi-wen,Ke-wei, SHI, 以.DepartmentofGeneralSurgery,RenjiHosphalAffiliatedtoJiaotongUniversity,Sho~h,a200001 ?墨墨墨一 ObjectiveTodiscusstheadvanta~ofPFCDundertheguidanceofouhrasonographicprobeconl— par耐withspecialprobeforpmmture.MethodsPIEDusjngo耐ilJa|了 ultrasonographicprobewereretrospectivelyaI】aled -m38ca?8ofnmliglmatbiliaryobstructionandcomparedwiththeteclmiqueofusingspecialp?beforpuncture.Results TheSUPerSrateofthefirst,secondandthirdtime(andabove)plmctureis65.8%,86.8%and100%,respectively. Onepatienthadthecomphcationofbilele~dmgeandano~erpatientdiedofhe artfailure.ConclusionP1EDunderthe guimceoford血町ultrasolx)graptficprobeisconvenientandu~fulinclinic. ?要雹曼婴一 bildisease;obs~uctivejaundice;pereutaneoustmnshepaticcholangiography; pemutaneoustranshe- parlecholangialdmimge 经皮经肝穿刺胆道造影(pemutaneoustranshepat iccholangiography,IrrC)作为经典的胆道影像学检查 技术已经逐渐被磁共振胆胰管成像(MRCP)所取代. 但是,作为晚期胆道恶性梗阻的姑息性引流,PTCD 在临床上还有一定的应用价值.传统的PTCD多在 x透视下进行,近十几年来,B超引导下的穿刺技术 逐渐普及起来lIJ,其中多数作者报道使用特殊穿 刺探头进行操作I,但我们通过与普通B超探头 引导下的PTCD作比较后,认为后者更为实用,方 便,精确而且安全,便于临床推广. 1临床资料 自2002年5月至2005年5月间,我们共行 PrCD38例.其中男25例,女13例;年龄47,84岁 (中位年龄65岁).本组全部为晚期胆道恶性梗阻, 其中肝门胆管癌10例,胆囊癌8例,中远端胆管癌1 例,胃癌术后复发胆道梗阻16例,胰头癌2例,直肠 癌术后复发1例.患者无手术或再次手术条件,且 为ERC(内镜逆行十二指肠)途径介入治疗失败或经 收稿日期:20(34—08—10 作者简介:张唏文(1969一),男,上海人,医学博士,副主任医师. 手术后消化道改道的患者. 2穿刺方法 2.1操作环境和器械所有操作均在B超诊断室 中进行.使用B超的型号为Phihps,HDI5000探头, 频率为2,5Hz.穿刺针选用Optimed的千叶针套 装(包括千叶套管针1根,90cm的0.18inln铂金头 导丝1根和一个6F的扩张管),引流导管选用Cook 的胆道引流套装(包含8.5F或7F的引流管1根,中 空的金属支撑管1根以及1个带锁的蝶形皮肤固定 装置). 2.2禁忌证明显的肝前区腹水;凝血功能障碍; 肝内多发肿瘤病灶,所选穿刺途径中无法避免进人 肿瘤组织者. 2.3术前检查患者仰面平卧于检查台上,暴露整 个腹部,双手抱头.B超检查了解左右肝管梗阻和 扩张的程度,肝门部肿瘤还需明确左右肝管有无互 通,另外还要考虑穿刺部位的选择以及穿刺途径当 中是否有大血管经过. 2.4穿刺点的选择穿刺部位的选择根据实际情 况,我们首先选择穿刺左肝管,如果左肝管扩张不明 显时可考虑穿刺另一侧,左右肝管不通时需双侧同 -..-—— 294-..-—— 第17卷张唏文,等:普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例 体会第4期 时置管.一般左肝管穿刺点在剑突下,右肝管的穿 刺点在腋前线至腋中线范围的相应肋间.B超探头 选择一个清晰的胆管像(最好连续3,4enl长)后予 以相对固定,穿刺点和探头的距离保持1.5,2锄 左右.选择妥当后,标记穿刺点. 2.5穿刺过程消毒局部皮肤,铺上消毒巾,在穿 刺点作局部浸润麻醉后稍稍切开0.2,0.3cm左 右,用一次性20?Il注射器的针头作皮肤扩张.B超 探头用无菌手套包裹(手套内含有耦合剂)后置于先 前选定位置并保持获得固定,清晰的目标胆管图像. 进针方向始终保持在探头的扇面中,胆管的进针角 度根据实时图像调整.这样,在进针的过程中就始 终能看到针体,当穿刺针到达胆管 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面时可见到胆 管壁被推向对侧,此时继续进针少许可有明显的突 破感,同时图像显示被推的胆管壁复原且针尖位于 胆管内,抽出针芯后有胆汁流出.接着置人导丝,此 时可在B超上见到整个导丝进人胆管的过程,并尽 量将导丝推至胆管远端.退出针管时,导丝保持相 反方向的推送以防止一同抽出. 2.6置管过程将6F扩张管沿导丝扩张,直至通 过胆管壁.退出扩张管后,沿导丝送人有金属管支 撑的8.5F/7F引流管,突破胆管壁后将金属支撑管 保持原位并继续送人引流管,当B超直视下引流管 进人胆管远端适当位置时,退出导丝和支撑管,最后 用蝶形固定器固定导管并接好引流. 3结果 3.1穿刺成功率1次穿刺成功率为65.8%(25/ 38);2次穿刺成功率为86.8%(33/38);3次及3次 以上穿刺成功率为100%. 3.2引流效果术后胆汁平均每日引流量为300 ?Il,血清胆红素水平下降,术前平均为213.75tnnol/ L,术后1周为138.28tm~ol/L,术后2周为8O.43 tnnol/L. 3.3并发症和死亡率没有因为穿刺而并发出血; 有1例术后2周在x线下准备置换胆道支架,因窦 道没有形成完全造成置管失败且并发胆漏,经手术 引流后痊愈.1例晚期肝门胆管癌在放置引流后2d 死于心力衰竭. 4讨论 4.1透视和B超直视下操作的比较传统的P-I’C 术是在x线透视下进行,一般有两种穿刺方法:其 一 为边进针边注射造影剂,直至胆管显影;其二为穿 刺到一定深度后,一边退管一边抽吸直至抽到胆汁, 然后注射造影剂.在肝内胆管扩张明显的情况下 (一般在0.6,0.7cm以上),穿刺成功率较高,但是 两种方法都无法避免穿刺人肝内大血管的可能,有 可能出现腹腔内或胆道出血;后一种方法由于常常 是穿刺针穿透胆管,因此退回到胆管引人导丝时,会 出现导丝沿原来的穿刺窦道穿过胆管而不是进人胆 道,给进一步的置管造成困难.而B超引导下的操 作是在直视下进行,穿刺过程中可以避开大血管,并 且针尖进人胆管的过程清晰,一般不会穿透胆管,所 以引人导丝和放置引流管的过程相当顺利. 但是,B超下操作仅限于单纯的引流,无法完成 胆道造影甚至放置支架的工作.因此,可以根据具 体需要和x线下介人操作相结合. 4.2普通B超探头和穿刺探头下操作的比较自 从B超直视下PTC开展以后,穿刺探头是最为常用 的.它具有定位准确,穿刺方便等优点,但是设备比 较昂贵,不易普及.除此之外,我们对穿刺探头的使 用还有下述体会:?穿刺点选定以后,我们要做局部 麻醉和皮肤扩张,如果由于患者的呼吸影响而需要 改变穿刺部位,就非常麻烦;?穿刺过程中,如果进 针不够迅速果断,针尖尚未到达胆管而需要调整探 头方向以保持B超图像清晰时,势必和探头的穿刺 潜道之间出现不协调而使穿刺针发生扭曲,造成多 次穿刺;?置管过程中,由于导管无法通过探头的穿 刺潜道,因此这一部分不是在直视下进行的. 相比之下,普通探头下操作就显得更加灵活. B超医生和穿刺者配合,前者只需随时追踪胆管,保 持清晰的图像,后者则始终保持穿刺针处于探头的 扇形平面中,并根据图像显示穿刺人胆管,操作的全 过程包括放置引流导管都能清楚地动态显示. 虽然现在使用的穿刺针非常细,即使穿刺5,6 次也很少发生严重的并发症,但尽管如此,穿刺还是 要争取1次,最多2次完成.多次穿刺后,B超上前 次穿刺窦道的影像会影响穿刺针穿刺过程的观察, 因而有时不得不重新选择穿刺途径. 参考文献: [1]张晟,忻晓洁,孙岭,等.超声引导PI’CD临床应用探讨[J].中国 肿瘤临床,1998,25(7):539. [2]王建宏,李叶阔,郭悦,等.超声引导经皮经肝穿刺胆管引流术 的临床应用[J].中国超声医学杂志,2001,17(7):522—524. [3]张炜炜,孔文韬,周铁,等.超声引导下glV,D治疗梗阻性黄疸 [J].肝胆外科杂志,2005,14(2):115—117. ____—— 295.___——