临床基础护理技术操作规程

临床基础护理技术操作规程 1 目录 第一部分 基础护理技术操作程序 一、铺床技术 二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术 (一)帮助病人更换卧位法 (二)运送病人法 (三)保护具的应用 三、无菌技术与隔离技术 (一)无菌技术 (二)隔离技术 四、清洁护理技术 (一)特殊口腔护理法 (二)床上洗发法 (三)床上擦浴法 (四)预防压疮背部护理法 (五)晨间护理法 (六)晚间护理法 五、生命体征的测量技术 (一)体温、脉搏、呼吸的测量方法 (二)血压的测量方法 六、满足病人营养的护理技术(鼻饲法) 七、冷疗与热疗技术 (一)湿热敷法 (二)乙醇拭浴法 八、满足病人排泄的护理技术 (一)导尿术 (二)大量不保留灌肠法 (三)保留灌肠法 九、药物治疗和过敏试验技术 (一)口服给药法 2 (二)超声波雾化吸入疗法 (三)皮内注射法 (四)皮下注射法 (五)肌内注射法 (六)静脉注射法 十、静脉输液和输血技术 (一)密闭式周围静脉输液法 (二)静脉输血法 十一、抢救技术 (一)单侧鼻导管吸氧法 (二)电动吸引器吸痰法 (三)电动吸引器洗胃法 (四)人工呼吸器的使用 (五)心肺脑复苏技术 十二、标本的采集 3 第一部分 基础护理技术操作程序 一、铺床技术 (一)铺备用床(被套式) 目的:保持病室的整洁、美观，准备接受新病人。 评估: (1)铺床操作过程对其他病人及环境有无影响。 (2)检查床有无损坏，床、被褥等是否符合安全、舒适的要求，适应季节需要。 计划: (1)用物准备:床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套(按先后顺序放置)。 (2)环境准备:同病室内无病人进行治疗或进餐。 (3)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?铺床前:护士携用物至床旁?移床旁桌距床20cm?移椅至床尾正中距床15cm?翻转床垫?床褥铺于床上?用物按顺序放于椅上。 ?铺床: 铺大单:大单中线对齐床中线，分别散开?包角(直角或斜角，先床头后床尾)?中部拉紧塞于床垫下?转至对侧，同法铺对侧大单。 铺盖被:被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开?拉被套上层至1/3处?“S”形棉胎置于被套内，相吻合套好?折成被筒，被头与床头平齐?被筒齐床沿，尾端塞于床垫下。 套枕套:枕套套于枕芯上，四角充实?开口背门，放于床头。 ?铺床后:桌椅归位，整理用物和环境，洗手。 (2)注意事项: ?同室病人进行治疗或进餐时暂停铺床。 ?注意节力原则:扩大支撑面，动作连续，避免多余动作，减少走动次数。 ?动作轻巧、迅速，尽量减少灰尘对环境的污染及对病人造成的不适。 评价: (1)病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。 (2)病室及床单位环境整洁、美观。 (3)计划性强，操作时间控制在5min内。 (四)卧床病人整理法 目的:使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁美观。 评估: (1)病人的病情，有无活动限制。 (2)病人病损部位及合作程度。 (3)病室环境是否会影响周围病人的治疗或进餐。 计划: (1)用物准备:扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。 (2)环境准备:同病室内无病人进行治疗或进餐，按季节调节室内温度。 (3)病人准备:病人理解、合作。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携用物至床旁?向病人解释，了解需要?酌情关门窗?移床旁桌椅(如病情许可，放平床头及床尾支架，便于彻底清扫)?协助病人侧卧对侧(先移枕后移病人)?松开近侧各层单?先扫净中单、橡胶单，搭在病人身上?从床头至床尾扫净大单(注意枕下及病人身下各层彻底扫净)?将大单、橡胶中单、中单逐层拉平铺好?将病人移至近侧，护士转至对侧同法逐层清扫并 4 拉平铺好各单?病人平卧?整理盖被?为病人盖好?取出枕头扫净、揉松后置于病人头下?支起床上支架，移回床旁桌椅?整理病床单元?清理用物(取下床刷上的扫床套，洗净后消毒备用)。 (2)注意事项:(同更换床单法) 评价:(同更换床单法) (五)卧床病人更换床单法 目的: (1)保持病床的清洁，使病人感觉舒适。 (2)预防压疮等并发症的发生。 3)保持环境整洁、美观。 ( 计划: (1)用物准备:大单、被套、枕套、中单、扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。 (2)环境准备:同病室内无病人进行治疗或进餐，按季节调节室内温度。 3)病人准备:病人理解、合作。 ( (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?换单前:护士携用物至床旁?解释并说明配合方法?酌情关门窗?移床旁桌距床20cm?移椅至床旁，护理车至床尾正中?放平床支架，松被尾?助病人翻身、侧卧、背向护士?松近侧各单?中单卷于病人身下?扫净橡胶单，搭于病人身上?卷大单于病人身下，扫净床褥。 ?换单和被套:清洁大单中线对齐展开?远侧1/2塞于病人身下?铺近侧大单?放平橡胶单?铺清洁中单?中单、橡胶单一并塞于垫下?病人翻身侧卧?松开各单，污中单置床尾?扫净橡胶单，搭于病人身上?取出污单置于车下?扫净床褥，床刷套置于车下，床刷置于车上?铺对侧大单、橡胶单和中单?病人平卧?清洁被套铺于盖被上，打开尾端?棉胎纵向三折?取出拉成“S”形，置于清洁被套内?展开拉平棉胎?撤污被套?折成被筒，尾端内折?更换枕套，揉松整理。 ?换单后:床头桌椅归位?整理床单元，病人卧位舒适?开窗通风，洗手。 *要点: ?污中单、大单污染面向内卷塞于病人身下，清洁大单、中单清洁面向内卷塞。 ?对于不能翻身侧卧的病人采取平卧换单法，从床头至床尾更换。平卧换单法先取出枕头并拆开，铺完大单后先换枕套再换被套。 (2)注意事项: ?动作敏捷轻稳，不过多翻动和暴露病人，以免疲劳及受凉。 ?注意观察病情及病人的皮肤有无异常改变，带引流管的病人要防止管子扭曲受压或脱落。 ?换单中应运用人体力学原理，以节省体力和时间，提高工作效率。 ?病人的衣服、床单、被套每周更换1,2次，污染要及时更换。为防止交叉感染，采用一床一巾湿扫法，用后消毒。禁止在病房、走廊堆放更换下来的衣物。 评价: (1)病人感觉舒适安全。 (2)操作轻稳、节力，床单位整洁、美观。 (3)病人了解操作的目的、方法，能配合操作。 (4)操作时间控制在15min内。 二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术 (一)帮助病人更换卧位法 目的:变化卧位使病人舒适，避免并发症发生。 评估: (1)病人的心理状况，配合翻身的情况。 5 (2)病人的病情、治疗的需要、体重、肢体活动情况，有无创伤、手术、骨折固定、牵引、留置引流管等。 计划: (1)用物准备:根据卧位准备枕头等。 (2)环境准备:无特殊。 (3)病人准备:理解所取卧位的目的并配合。 (4)护士准备:根据病人病情确定护士人数和配合方法。 实施: (1)操作步骤: ?协助病人翻身侧卧法 一人协助法:助病人仰卧?病人双手放于腹部?双腿屈膝?将病人移向床边(护士同侧)?护士一手扶肩、一手扶膝?轻推病人翻向对侧侧卧?整理病人衣服?在背部、膝下垫软枕?整理床铺。 二人协助法:助病人仰卧?病人双手放于腹部?双腿屈膝?护士两人站在病床同一侧?一护士双手托住病人肩、背部?另一护士托住病人腰、臀部?同时抬起病人移向自己?病人翻向对侧侧卧?整理病人衣服?在背部、膝下垫软枕?整理床铺。 ?协助病人移向床头法 一人协助法:放平床头支架(根据病情)?枕头横立床头?病人仰卧屈膝?护士一手臂伸入病人肩下?另一手臂托住病人臀部?病人双手握住床头栏杆，双脚蹬床面?护士助力使病人上移?放回枕头?支起床头支架?整理床铺。 二人协助法:放平床头支架(根据病情)?枕头横立床头?病人仰卧屈膝?两护士分别站在床的两侧?分别托住病人一侧肩、臀部?同时抬起病人移向床头?放回枕头?支起床头支架?整理床铺。 (2)注意事项: ?翻身时不可拖拉，两人操作时注意协调配合，注意节力。 ?根据病人病情和皮肤受压情况，确定翻身的间隔时间。 ?有管道时注意安置，保持通畅。 ?为手术病人翻身时，先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料应先更换后再翻身;颅脑手术后，头部翻动过剧可引起脑移位形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡，因此头部只能卧于健侧或平卧;颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不可放松牵引;石膏固定或伤口较大的病人翻身后注意将该伤处放于适当位置，防止受压。 ?翻身时注意保护病人安全。 评价: (1)病人舒适、安全，皮肤受压情况得到改善。 (2)操作轻稳、节力、安全，无并发症的发生。 (二)运送病人法 1、轮椅运送法 目的: (1)护送不能行走但能坐起的病人入院、出院、检查、治疗或室外活动。 (2)帮助病人活动，促进血液循环和体力恢复。 评估: (1)病人的体重、意识状态、病情与躯体活动能力。 (2)病人损伤的部位和合作程度。 (3)轮椅各部件的性能是否完好。 计划: (1)用物准备:轮椅，根据季节备毛毯、别针、软枕。 (2)环境准备:移开障碍物，保证环境宽敞。 (3)病人准备:病人了解轮椅运送的方法和目的，能够主动配合操作。 (4)护士准备:人数及用物。 实施: 6 (1)操作步骤: 检查轮椅性能，推至床旁?向病人解释?轮椅椅背与床尾平齐，面向床头?翻起脚踏板，闸制动?铺毛毯(视需要而定)?扶病人下床?护士一手固定轮椅，另一手扶病人上轮椅?病人坐好?翻下脚踏板，脚置于其上?毛毯上端向外折，围住颈部，固定?两袖筒固定?包好下肢、脚?整理床单元?病人无不适，松闸?推至目的地。 下车时将轮椅推至床尾，闸制动，翻起脚踏板?协助病人站立，坐上床缘?取舒适体位?整理床单元?轮椅归位。 (2)注意事项: ?使用前，检查轮椅性能，保持其完好。 ?嘱病人头和肩向后靠，并抓紧扶手;推轮椅时，速度要慢，随时观察病人的反应。 评价: (1)病人感觉舒适、安全。 (2)操作时动作轻稳、节力、协调。 (3)病人和家属理解操作的目的并配合。 2、平车运送法 目的:运送不能起床的病人入院、做各种特殊检查、治疗、手术或转运。 评估: (1)病人的体重、病情与躯体活动能力。如病情许可，能在床上配合动作者，可用挪动法;儿科病人或体重较轻者，可用单人搬运法;不能自行活动或体重较重者，可用两人或三人搬运法;病情危重或颈腰椎骨折等病人，采用四人搬运法。 (2)病人的病损部位与合作程度。 (3)平车性能是否良好。 计划: (1)用物准备:平车及车上用物。 (2)环境准备:宽敞，便于操作。 (3)病人准备:了解搬运步骤及配合方法。 (4)护士准备:人数及用物。 实施: (1)操作步骤: 平车推置床旁?向病人解释、说明?具体操作? ?挪动法 移桌、椅，松盖被?平车与床平行?病人依次挪动上身、臀部、下肢?协助躺好，盖盖被?整理床单位(下车时先挪动下肢，再移动上半身)。 ?一人搬运法 移椅至对侧?平车推置床尾，车头端与床尾成钝角?松盖被，穿衣服?将病人移至近床边?护士一手自病人腋下伸至对侧肩部，一手伸入大腿下?病人双臂搂住护士脖子?抱起放置平车上?盖好?整理床单位。 ?两人搬运法 移椅至对侧?平车推置床尾，车头端与床尾成钝角?松盖被，穿衣服?护士两人站同侧，病人上肢交叉于胸前?将病人移至床边?护士甲托颈肩部、腰部，乙托臀、腘窝?同时抬起?病人身体倾斜护士?两人同时移步将病人移至车上?盖好?整理床单位。 ?三人搬运法 移椅至对侧?平车推置床尾，车头端与床尾成钝角?松盖被，穿衣服?将病人移至近床边?护士三人站同侧?护士甲托头、肩胛部，乙托背、臀部，丙托腘窝、腿部?同时抬起?病人身体倾斜护士放于平车上?盖好?整理床单位。 ?四人搬运法 移桌、椅?松盖被，穿衣服?病人腰、臀下铺中单?平车与床平行?将病人移至近床边?病人上肢交叉于胸前?护士甲在床头，托头、颈肩部;乙在床尾，托两腿;丙丁在平车与床对侧，紧握中单四角?同时抬起病人放于平车上?盖好?整理床单位。 (2)注意事项: ?搬运时注意保持平衡与稳定。 ?推车时，护士站在病人头侧，便于观察病情。 7 ?平车上下坡时，病人头部应在高处一端;有大小轮时，头在大轮平稳，小轮灵活便于转弯;车速适宜，保证安全、舒适;搬运骨折病人车上垫木板，固定骨折部位;有输液、引流者保持通畅;进出门时不能用车撞门。 评价: (1)搬运是否轻、稳、准确、协调、节力，病人是否安全、舒适。 (2)搬运过程有无病情变化，是否造成损伤等并发症。 (3)病人的持续治疗是否受到影响。 (三)保护具的应用 保护具是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具。 目的:为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保病人安全。 评估: (1)病人的病情、年龄、意识状态、肢体活动情况、是否存在意外损伤的可能。 (2)病人与家属对保护具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。 (3)需用保护具的种类及时间。 计划: (1)用物准备:根据需要选择床档、约束带、棉垫、支被架、纸、笔等。 (2)环境准备:环境安静、舒适、安全。 (3)病人准备:病人或家属对使用保护具理解并配合使用。 (4)护士准备:洗手，准备用物。 实施: (1)操作步骤 ?床档:主要预防病人坠床，按需要安装。 ?约束带:是一种保护病人安全的装置，用于躁动病人有自伤或坠床的危险，或治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体的活动。 宽绷带约束(固定手腕，踝部):用棉垫包裹手腕或踝部?宽绷带打成双套结?将双套结套于手腕或踝部棉垫外?稍拉紧(以不脱出，不影响血液循环为宜)?带子系于床缘上。 肩部约束带(固定肩部，限制病人坐起):将肩部约束带袖筒套在病人两肩上?腋下衬棉垫?两细带在胸前打结?两头带系于床头(必要时枕头横立于床头)。 膝部约束带(固定膝部，限制病人下肢活动):病人两膝衬棉垫?膝部约束带横放于两膝上?宽带下两头带各固定一侧膝关节?宽带两端系于床缘上。 (2)注意事项: ?严格掌握应用适应症，注意维护病人自尊。 ?保护具只能短期使用，使用时使肢体处于功能位，并协助病人翻身，保证病人舒适、安全。 ?使用时，带下应垫衬垫，固定时松紧适宜。注意观察受约束部位的血液循环，定时松解，必要时进行局部按摩，促进血液循环。 ?记录使用保护具的原因、时间、每次观察的结果、相应的护理措施、解除约束的时间。 评价: (1)满足使用保护具病人的身体基本需要，并保证病人安全和舒适。 (2)病人无血液循环不良、皮肤破损、骨折等意外发生。 (3)病人及家属了解使用保护具的原因和目的，能配合并接受使用。 (4)各项检查、治疗和护理能顺利进行。 8 三、无菌技术与隔离技术 (一)无菌技术 1、无菌技术基本操作法 目的:保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入或传播给他人。 (1)无菌持物钳的使用法 目的:用于取用和传递无菌物品。 评估: ?根据夹取物品的种类选择合适的持物钳。 ?操作环境整洁、宽敞。 ?需夹取的无菌物品放置合理。 计划: ?用物准备:常用持物钳有三叉钳、卵圆钳和长、短镊子四种。无菌持物钳应浸泡在大口有盖容器内，容器深度与钳长度比例适合，消毒液面浸没轴节以上2,3cm或镊子长度的1/2，每个容器只能放置一把持物钳。 ?环境准备:符合无菌操作原则第一条。 ?护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: ?操作步骤: 检查有效日期?取放无菌持物钳钳端闭合，不可触及容器口缘及液面以上容器内壁?使用时保持钳端向下，不可倒转向上?用后闭合钳端?垂直放回容器内?轴节松开?取远处物品，应连容器一并转移，就地取用。 ?注意事项:无菌持物钳不可夹取油纱或用于换药及消毒皮肤;污染或可疑污染应重新灭菌;无菌持物钳及容器每周灭菌1,2次，并更换消毒液;使用频率高的科室应每日灭菌一次(如门诊换药室、注射室、手术室等)。 (2)无菌容器的使用 目的:用于盛放无菌物品并保持无菌状态。 评估:操作目的、操作环境、无菌容器的种类。 计划: ?用物准备:无菌持物钳、无菌容器(常用的无菌容器有无菌盒、罐、盘及储槽等，无菌容器内盛放治疗碗、棉球、纱布等)。 环境准备:符合无菌技术操作原则第一条。 ? ?护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: ?操作步骤: 检查无菌容器标记、灭菌日期?打开无菌容器盖、无菌面朝上置于稳妥处或拿在手中?用无菌持物钳夹取无菌物品?取物后立即将盖反转，使内面向下，移至容器口上盖严。 ?注意事项:手不可触及容器的内面及边缘;手持无菌容器时，应托住底部;打开容器时，避免手臂跨越容器上方;从储槽中取物时，应将盖子完全打开，避免物品触碰边缘而污染;无菌容器应定期消毒。 (3)无菌包的使用 目的:保持无菌包内物品的无菌状态，供无菌操 作使用。 评估:操作目的、操作环境、无菌包名称。 计划: ?用物准备:无菌持物钳、盛放无菌包内物品的容器或区域、无菌包(内放无菌治疗巾、敷料、器械等)、治疗盘、小纸条、签字笔。 ?环境准备:符合无菌技术操作原则第一条。 ?护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: ?操作步骤: 包扎无菌包 备齐用物?需灭菌的物品放于包布中央?用包布一角盖住物品?左右两角先后盖上并将角 9 尖向外翻折?盖上最后一角后以“十”字形扎妥(或用化学指示胶带贴妥)?贴上注明物品名称及灭菌日期的标签。 打开无菌包 准备用物和环境?核对无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带颜色变化情况?检查是否包布干燥、完整，系带严紧?无菌包平放在操作处?解开系带放在包布边下?自包布外角、右角、左角、近侧角的顺序打开?若双层包裹的无菌包，内层无菌巾使用无菌持物钳打开?用无菌持物钳夹取物品，放在准备好的无菌区内?包内有剩余物品时，按原折痕包起扎好?注明开包日期、时间，超过24小时不能使用。 ?注意事项:包内物品一次全部取出时，可将包托在手中打开，另一手将包布四角抓住，使包内物品妥善置于无菌区域内;打开无菌包时系带妥善处理，不可到处拖扫;开包、关包时手不可触及包布内面;准确注明开包日期及时间;关包时系带横向缠绕。 (4)铺无菌盘 目的:为了短期存放无菌物品和便于无菌操作，将无菌治疗巾铺在洁净、干燥的治疗盘内，设立无菌区域，放置无菌物品。 评估:操作目的、操作环境，治疗盘是否清洁干燥，无菌治疗巾是否在有效期内。 计划: ?用物准备:无菌持物钳、盛放治疗巾的无菌包、无菌物品、治疗盘、小纸条、签字笔。 环境准备:符合无菌技术操作原则第一条。 ? ?护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: ?操作步骤: 准备用物及环境?取无菌治疗巾包，检查无菌包标记、灭菌日期、有无潮湿或破损?铺盘 单层底铺盘:打开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘内?双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开?双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区?放入无菌物品后，拉开扇形折叠层遮盖于物品上，上下层边缘对齐?将开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，叠出治疗盘边缘，注明铺盘时间，4小时内有效。 双层底铺盘:取出无菌巾?双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，从远到近，三折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外?放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐?保持盘内无菌，注明铺盘时间，4小时内有效。 ?注意事项:无菌巾的位置恰当，放入无菌物品后上下两层的边缘能对齐;无菌巾上物品放置有序，取用方便;夹取放置无菌物品时，手臂未跨越无菌区;操作中无菌巾内面未被污染。 (5)取用无菌溶液法 目的:保持无菌溶液的无菌状态。 评估:操作目的、操作环境、无菌溶液的名称、有效期。 计划: ?用物准备:无菌溶液、启瓶器、弯盘、盛装无菌溶液的容器、治疗盘内盛棉签、消毒溶液、签字笔。 ?环境准备:符合无菌技术操作原则第一条。 ?护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: ?操作步骤: 准备用物及环境?取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶口，核对标签，检查瓶盖是否松动，溶液有无变质、混浊?启开铝盖，用拇指、食指或用双手拇指于标签侧翻起瓶塞，食指、中指套住橡胶塞将其拉出?瓶签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液?倒毕塞紧瓶塞，消毒后盖好?注明开瓶日期及时间，放回原处，24小时内有效?如取烧瓶内无菌溶液，解开系带，手拿瓶口盖布外面，取出瓶塞，倾倒溶液的方法同上。 ?注意事项:手未触及瓶口及瓶内面;倾倒溶液时，瓶签未浸湿，液体未溅至桌面。 (6)戴、脱无菌手套法 目的:执行某些无菌操作或接触无菌物品时须戴无菌手套，以保护病人免受感染，确保无菌效果。 评估:操作目的、操作环境、无菌手套的尺寸、有效期。 计划: 10 ?用物准备:无菌手套、弯盘。 ?环境准备:符合无菌技术操作原则第一条。 ?护士准备:着装整齐，戴口罩，修剪指甲，取下手表，洗手，备齐用物。 实施: ?操作步骤: 戴手套:核对手套号码、灭菌日期?手套袋平放打开?取出滑石粉包，涂擦双手?一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套上的翻折部分(手套内面)取出手套，对准五指戴上?掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折内面(手套外面)，取出手套，同法戴好?调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。 脱手套:一手捏住另一手套腕部外面?翻转脱下?再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下?将手套浸泡在消毒液内，洗手。 ?注意事项:滑石粉涂抹时位置低于操作台，粉末不能洒落于手套及无菌区内;戴、脱手套时不能强行拉扯手套边缘;未戴手套的手不可触及手套外面，戴手套的手不能触及未戴手套的手及手套的里面;手套破裂或污染，立即更换;脱手套时手套上有污迹先冲洗后在脱下浸泡。 评价: (1)操作中严格遵守无菌操作原则，动作轻稳、准确、规范。 (2)保持无菌区域或无菌物品不被污染。 (二)隔离技术 1、戴帽子(略) 2、戴口罩(略) 3、消毒手 刷手法:顺序是前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲，每只手刷半分钟，使污水从前臂流向指尖。反复刷两次，共2分钟。用小毛巾自上而下擦干双手。 浸泡消毒法:双手浸泡消毒液中，反复擦洗共2分钟。 4、穿脱隔离衣 目的:保护病人和工作人员，避免互相传播，减少感染和交叉感染的发生。 评估: (1)病人病情、临床表现、治疗及护理情况。 (2)病人目前采取的隔离种类，隔离措施。 (3)病人心理状况及合作程度，如病人接受隔离措施后是否惧怕或感到自卑，能否遵照隔离原则并与护士合作。 (4)病人及家属对所患疾病有关防治知识、消毒隔离知识的了解程度及掌握情况。 计划: (1)用物准备:治疗盘内盛:已消毒的手刷、10%皂液、清洁干燥小毛巾、避污纸、盛放容器3个(包括用过的刷子、小毛巾、避污纸)。无洗手池设备时，另备消毒液和清水各1盆，隔离衣1件。 (2)环境准备:清洁区、污染区、半污染区划分明确。 (3)护士准备:着装整齐，戴口罩、洗手并擦干，取下手表，卷袖过肘。 实施: (1)操作步骤: ?穿隔离衣:备齐用物?戴好帽子、口罩，取下手表?卷袖过肘?持衣领取下隔离衣，清洁面向操作者?先穿左手再穿右手?系衣领?系袖带?距边2~3cm分别将两侧衣边捏至前面?对齐两侧衣边在身后对齐叠紧?腰带在背后交叉回到前面打活结?穿好隔离衣。 ?脱隔离衣:松开腰带在前面打一活结?解袖带翻起袖口并塞好?消毒手?解领口?右手伸入左袖的清洁面拉下?左手在袖内拉右袖的污染面?脱下衣袖?提起衣领折衣?挂好备用。 *要点:明确隔离衣的清洁面和污染面;清洁的手不能接触隔离衣的污染面，污染的手不能接触隔离衣的清洁面;衣领一直保持清洁。 (2)注意事项: ?隔离衣长短合适，需全部遮盖工作服，有破洞不可使用。 ?保持衣领清洁，系领带时衣袖未污染脸或颈部。 ?隔离衣应每日更换一次，污染或沾湿随时更换。 评价: 11 (1)操作中动作轻巧、准确、规范。 (2)保持清洁面未被污染。 四、清洁护理技术 (一)特殊口腔护理法 目的: (1)保持口腔清洁、湿润、去除口臭、牙垢，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。 (2)增进食欲，保持口腔正常功能。 (3)观察口腔粘膜、舌苔、牙龈等处的变化及特殊的口腔气味，了解病情的动态变化。 评估: (1)病人的病情、意识状态、口腔状况。 (2)病人卫生习惯、自理能力、心理反应。 (3)病人口腔卫生知识水平。 计划: (1)用物准备: 无菌物品:治疗碗2个(盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球)、弯血管钳、镊子、压舌板。 一般物品:治疗盘、弯盘、治疗巾、吸水管、棉签、石蜡油、手电筒、pH试纸。必要时备张口器、舌钳，外用药冰硼散等。 (2)环境准备:整洁、舒适，床头桌上无杂物，方便放置口腔护理盘。 (3)病人准备:病人了解口腔护理的目的和方法，采取舒适体位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?核对床号、姓名?向病人解释口腔护理的目的和方法?病人侧卧或头偏向一侧?铺治疗巾，弯盘置于口角旁?湿润口唇?漱口?观察口腔情况(义齿取下放于凉开水中)?弯血管钳夹棉球(棉球湿度适合)?嘱病人咬合上下齿?用压舌板撑开颊部?分别擦洗左右牙齿外面(由里向外到门齿)?嘱病人张口?依次擦洗左侧上内侧面、咬合面;下内侧面、咬合面;颊部?同法擦洗右侧?擦洗硬腭、舌面、舌下?再次漱口?观察口腔?处理口唇干裂、口腔溃疡等?擦干口唇、撤治疗巾?病人取舒适卧位?整理床单位、清理用物、记录。 (2)注意事项: ?擦洗动作要轻，特别对凝血功能差的病人，防止碰伤粘膜和牙龈。 ?昏迷病人禁止漱口，用张口器时从臼齿处放入，血管钳夹棉球不可过湿，以防止因水分过多造成误吸。操作前后清点棉球，防止棉球遗留口腔。 ?操作中要随时询问病人感受，如棉球的干湿程度，止血钳操作时是否产生不适，体位是否舒适，有无其他要求等。 ?对使用抗生素者应特别注意观察口腔粘膜有无真菌感染。 ?传染病人按隔离原则处理。 ?漱口溶液应根据病人口腔状况选择。 ?擦洗硬腭及舌面时，勿触及咽部，以免引起恶心。 评价: (1)病人口唇湿润，感到清洁、舒适、无异味，口腔卫生得到改善。 (2)口腔内病灶愈合，没有牙龈出血。 (3)病人及家属获得了口腔卫生方面的知识和技能。 (二)床上洗发法 目的: (1)保持头发整齐清洁，增进美观，促进舒适。 (2)去除头皮屑及污物，防止头发损伤，减少头发异味，减少感染机会。 (3)刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。 评估: (1)病人的病情、意识状态。 (2)病人的年龄、性别、生活习惯、自理能力。 (3)病人头发卫生情况。 12 (4)病人的理解和合作程度。 计划: (1)用物准备:马蹄形垫，治疗盘内备大小橡胶单、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球、量杯、洗发液、梳子、必要时电吹风、水壶(盛40,45?热水)、污水桶或面盆(倒扣杯法另备2块毛巾、量杯、橡胶管)。 (2)环境准备:关好门窗、调节室温。 (3)病人准备:按需给予便盆，协助病人排便。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?解释?移桌椅?铺小橡胶单与毛巾于枕上?病人取斜卧位?移枕垫肩下?松开并反折衣领，围毛巾于颈部? ?马蹄形垫洗发:至马蹄形垫于病人颈下，大橡胶单置于上面，头部在槽中，槽口下接污水桶 ?倒扣杯法洗发:面盆放于床上，盆底放一毛巾，倒扣量杯，杯上垫一折好的毛巾，头部枕于量杯底，盆内放一橡胶管引出污水 ?堵塞耳朵、遮盖眼睛?冲少量温水试水温是否合适?温水湿发?涂洗发液洗发?冲洗干净?擦干，用毛巾包头发?取棉球及眼罩?取出马蹄形垫(或面盆)?移回枕头?擦干梳理?病人取舒适体位?整理床单位及用物。 (2)注意事项: ?调节室温和保暖，洗净头发后及时擦干，防止病人着凉。 ?保护病人眼、耳，避免沾湿衣服、被褥。 ?操作过程中随时询问病人的感受，并观察病情变化，注意面色、脉搏是否异常。 ?衰弱病人不宜洗发。 评价: (1)操作轻柔，病人感觉舒适。 (2)病人外观整洁，心情愉快。 (三)床上擦浴法 目的: (1)清洁皮肤，促进病人生理和心理上的舒适，增进健康。 (2)刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。 (3)使肌肉得到放松，并增加病人活动的机会。 评估: (1)病人的年龄、病情、意识状态，皮肤的完整性、清洁度。 (2)病人躯体活动程度、清洁习惯、自理能力等。 (3)病人对清洁卫生知识的了解程度。 计划: (1)用物准备:治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣裤、爽身粉、剪刀或指甲钳、梳子、50,乙醇、洗脸洗足盆、皂液、水桶2只(一桶盛热水水温41,46?，一桶盛污水)、便盆及盖巾，所有用物放于护理车上。 (2)环境准备:调节室温24土2?，关门窗，用屏风遮挡。 (3)病人准备:进食1小时后进行，以免影响消化。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?解释，按需给予便器?面盆放于床边桌上，视病情放平床头及床尾支架，松床尾盖被?调节水温?将擦洗毛巾折叠成手套形?擦洗脸及颈部?脱上衣?浴巾铺于擦洗部位下面?擦洗上肢?洗双手?擦洗胸腹部?病人侧卧，背向护士?擦洗颈、背、臀部?骨隆突处擦洗后用50,乙醇按摩?穿上衣?协助脱裤遮盖会阴部?擦洗下肢?洗脚?协助清洗会阴部?穿裤?整理床单位?开窗通风?整理用物。 擦洗方法:先用涂上肥皂的湿毛巾擦洗，再用清洁湿毛巾擦净皂液，清洗、拧干毛巾后再次擦洗，大毛巾边按摩，边擦干。 13 穿脱衣方法:先脱近侧，后脱对侧;肢体有疾患时，先脱健肢，后脱患肢，穿衣则反之。 (2)注意事项: ?注意保暖，每次只暴露正在擦洗的部位。 ?沿肌肉分布走向擦洗，仔细擦净颈部、耳后、腋窝、腹胀沟等皮肤皱褶处。 ?擦洗过程中，及时更换热水及清水。如病人出现寒战、面色苍白等病情变化时立即停止擦 洗，及时给予处理。 评价: (1)病人感觉舒适、清洁，身心愉快。 (2)操作过程安全，无意外发生，病人满意。 (四)预防压疮背部护理法 目的: (1)促进皮肤血液循环预防压疮等并发症的发生。 (2)观察病人的一般情况，满足病人身心需要。 评估: (1)病人的病情、意识状态、感觉功能及活动能力等。 (2)病人的皮肤情况，有无受压部位发红、缺血或皮肤损坏等并发症发生。 (3)病人的年龄、体重、营养状况。 (4)病人对有关压疮知识的了解程度，心理状态。 计划: (1)用物准备:清洁衣物、脸盆、擦洗毛巾、大毛巾、50%乙醇、爽身粉。 (2)环境准备:关好门窗、调节室温，使用屏风遮挡。 (3)病人准备:病情稳定。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?核对解释?病人翻身侧卧，背向护士?检查受压部位血液循环情况?铺大 毛巾(半铺半盖)?温水清洁背部(从颈部、肩部、背部到臀部)?按摩背部(采取全背按摩) ?对受压部位局部按摩?干毛巾擦干背部?穿衣?病人取舒适卧位?整理床单位?清理用物? 记录在翻身记录卡上。 (2)注意事项: ?擦洗过程中注意保暖，以免病人受凉。 ?按摩皮肤时力量要能足够刺激肌肉组织。 ?如果皮肤已有轻度压伤，不可在受伤处按摩，以防加重损伤。 评价: (1)病人皮肤清洁、无损伤，体位舒适、安全。 (2)病人皮肤无发红情况，起到预防压疮的作用。 (五)晨间护理法 目的: (1)使病人清洁、舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 (2)观察和了解病情，满足其身心需要，促进护患沟通。 (3)保持病床和病室整洁。 评估: (1)病人的病情、年龄、意识状态、自理能力、文化背景、生活习惯及睡眠状况。 (2)病人皮肤的受压状况及各种治疗性导管、牵引等固定维持情况。 (3)病人床单位是否清洁、平整。 (4)病人的心理状况。 计划: (1)用物准备:一般病人自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50,乙醇。重症病人 另备口腔护理盘、便盆等;备清洁衣裤、清洁床上用品、床刷、扫床巾。 (2)环境准备:酌情关闭门窗，调节室温。 (3)病人准备:根据病情身体状况取舒适卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 14 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?向病人解释?放平床支架?协助排便?协助漱口(口腔护理)、洗脸、洗 手、梳头?翻身，检查皮肤受压情况?擦洗背部并按摩?整理床铺(必要时更换被服等)?整理 床单位?开窗通风?整理用物。 (2)注意事项: ?操作中注意与病人沟通，观察并询问病人感受及对护理要求。 ?对能自理的病人协助做好清洁工作。 评价: (1)病人清洁、舒适、安全，自我形象得到改善。 (2)病房整洁，空气清洁，病床平整、清洁。 (3)病人皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。 (4)与病人沟通交流有效，获得病人相关信息。 (六)晚间护理法 目的: (1)保持病室安静、空气流通，使病人清洁、舒适，易于入睡。 (2)了解病情，预防压疮及其他并发症，促进护患沟通。 评估: (1)病人的病情、年龄、意识状态、自理能力、睡眠习惯。 (2)病人皮肤的受压状况。 (3)病室温度及床单位是否清洁、平整。 (4)病人的心理状况。 计划: (1)用物准备:一般病人自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50,乙醇，重症病人 另备口腔护理盘、便盆等。 (2)环境准备:关闭门窗，调节室温，拉窗帘。 (3)病人准备:根据病情身体状况取舒适卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?向病人解释?协助漱口(口腔护理)?洗脸、洗手、洗脚、梳头?翻身， 检查皮肤受压情况?擦洗背部并按摩?需要时协助女病人清洁会阴部?协助病人排便?整理床 铺?协助病人取舒适卧位?关闭门窗?关大灯，开地灯?整理用物?巡视病人病情变化和睡眠情 况。 (2)注意事项: ?操作中注意与病人沟通，观察并询问病人感受。 ?了解病人睡眠的习惯并给予适当帮助。 评价: (1)病人清洁、舒适、易于入睡。 (2)病房整洁、温度适宜，病床平整、清洁。 (3)病人皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。 (4)与病人沟通交流有效，获得病人相关信息。 五、生命体征的测量技术 (一)体温、脉搏、呼吸的测量方法 目的: (1)判断体温、脉搏、呼吸有无异常。 (2)动态监测体温、脉搏、呼吸变化，提供病情的相关信息。 (3)协助诊断，为治疗、护理、康复提供依据。 评估: (1)病人的病情、意识状态、治疗及合作情况。 (2)测量部位的皮肤粘膜情况、肢体活动度。 15 (3)有无影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。 计划: (1)用物准备:清洁容器、消毒容器、消毒液纱布、听诊器、有秒针的表、记录本、笔。若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。检查体温计的数量和有无破损，体温计的汞柱在35?以下。 (2)环境准备:安静、整洁、光线充足。 (3)病人准备:理解、合作，取舒适卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?核对解释?测量体温?在规定时间内取出体温计用消毒纱布擦净，检视度数?将体温计浸泡于消毒液容器中?记录体温值?使病人一测手臂放于舒适位置?护士示、中、无名指指端按压在桡动脉表面，测量30s?手仍按于脉搏部位，观察胸部或腹部起伏，测30s?脉搏、呼吸次数乘2，记录本上?使病人处于舒适卧位?清点用物带回，清洁、消毒体温计?绘制体温单。 *要点: ?测量体温的方法: 口腔测温:口表水银端置于病人舌下热窝部位，闭口3min，取出。 直肠测温:肛表用油剂润滑水银端后轻轻插入3,4cm，3min取出，用卫生纸擦净肛门。 腋下测温:先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，加紧体温计，5~10min取出。 ?体温计的清洁消毒法:体温计的消毒可以选用70%的乙醇、1000?,L过氧乙酸、0.1%碘伏等消毒溶液。消毒时间为10,30min，消毒溶液每天更换。体温计使用后先浸泡消毒，规定时间取出后再放入另一消毒液中浸泡，规定时间取出后用冷开水冲洗消毒液纱布擦干放入清洁盘中备用。 ?体温计的检查:甩至35.0?以下，同时放入40.0?以下温水中，3min取出，读数相差0.2?以上或汞柱出现裂隙则体温计不能使用。 (2)注意事项: ?婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作病人不可采用口表测温。 ?运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动后应间隔30min方可测温。 ?直肠疾病或手术后、腹泻、心梗病人不宜从直肠测温。 ?婴幼儿、精神病病人、躁动病病人测直肠温时护士需手持肛表，以防体温计断裂或进入直肠，造成意外。 ?体形过于消瘦者不宜用腋表。 ?测量脉搏忌用拇指，脉搏异常或危重病人应测量1min，脉搏短绌时两人同时测脉搏和心率。 ?呼吸异常时测1min，呼吸微弱不易觉察，用棉花放于鼻前，观察棉花摆动的次数。 评价: (1)测量方法、数值正确。 (2)病人了解测量的目的、方法并能配合操作。 (3)测量过程中无意外发生，病人安全、舒适。 (二)血压的测量方法 目的: (1)判断血压有无异常。 (2)动态监测血压变化，提供病情的相关信息。 (3)协助诊断，为治疗、护理、康复提供依据。 评估: (1)病人的年龄、病情、意识状态、治疗及基础血压情况。 (2)被测肢体功能及测量部位皮肤状况。 (3)病人的心理反应及合作程度。 (4)有无影响血压测量准确性的因素存在。 计划: 16 (1)用物准备:血压计、听诊器，并检查血压计性能。 (2)环境准备:整洁、安静、光线充足。 (3)病人准备:嘱病人安静休息15~30min，取舒适卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?上肢肱动脉血压测量法 护士携物至床旁?核对解释?取合适体位(坐位或卧位)，使肱动脉与心脏在同一水平面上(坐位时肱动脉平第四肋软骨，卧位时在腋中线)?放平血压计，驱尽袖带内空气?伸直肘部，手掌向上，缠袖带于上臂中部，袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧以放入一指为宜?戴听诊器，将听 0mmHg?慢慢放开诊器放于肘窝肱动脉搏动点?关闭气门充气至肱动脉搏动音消失，再充气约2气门，使汞柱缓慢下降?听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压，搏动声突然变低或消失时，所指刻度为舒张压?松袖带，驱尽袖带余气?整理袖带放入盒中，血压计向右倾斜45?关闭?穿衣，恢复体位?记录。 ?下肢腘动脉血压测量法 袖带缠于大腿下部，下缘距腘窝3~5cm，其余同上肢测量法(袖带窄，测的收缩压偏高，舒张压无大的差别)。 (2)注意事项: ?须密切观察血压者，应尽量作到定时间、定部位、定体位、定血压计。 ?对偏瘫、肢体外伤或手术的病人，应在健侧手臂上测量。 ?排除影响血压外界因素:袖带过宽、过紧测的血压值偏低;袖带过窄、过松测的血压值偏高。 ?发现血压听不清或异常时应重测，重测时应先使汞柱降至“0”时再测。 ?打气不可过高、过猛，盖盖时防止玻璃管折断。 ?血压计要定期检查，并应放置平稳，切勿倒置或震动。 评价: (1)测量方法、数值正确。 (2)病人了解测量的目的、方法并能配合操作。 (3)测量过程中无意外发生，病人安全、舒适。 六、满足病人营养的护理技术(鼻饲法) 目的: 对不能由口进食者，可通过胃管供给营养丰富的流质饮食，以保证病人能摄取足够的蛋白质和热量，适用于昏迷、口腔疾患、某些手术后或肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食、早产儿和病情危重的婴幼儿等。 评估: (1)病人的病情、意识状态、鼻腔状况(如有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎症、阻塞等)。 (2)对鼻饲的心理反应及合作程度。 计划: (1)用物准备:鼻饲包(治疗碗、压舌板、镊子、胃管、30,50ml的注射器、纱布、治疗巾)。治疗盘内盛液体石蜡、棉签、胶布、夹子或橡胶圈、别针、弯盘、听诊器、适量温开水、流质饮食200ml(38,40?)。 拔管时:治疗盘内备治疗碗(内有纱布)、弯盘、乙醇、松节油、棉签等。 (2)环境准备:环境整洁、安静。 (3)病人准备:取舒适的坐位或仰卧位(抬高床头)。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?插胃管:护士携物至床旁?核对解释?取体位?颌下铺治疗巾?清洁并检查鼻腔?测量并润滑胃管(成人为鼻尖至耳垂到剑突或前额发际到剑突的距离约45,55cm)?插入胃管(昏迷病人插管时去枕平卧，头后仰，当胃管插入15cm时，托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄)?确定胃管入胃(方法有三:接注射器抽取胃液;将听诊器放于胃部，用注射器快速注入10ml空气;将 17 胃管末端放入水中)?固定胃管。 ?鼻饲:回抽胃液检查胃管位置?注入少量温开水(不少于10ml)?注入食物或药物?注入少量温开水?处理管端?整理床单位，处理用物，使病人舒适。 ?拔管:核对解释?置弯盘?去胶布?纱布包裹胃管?指导病人深呼吸?呼气时拔管?清洁面部?漱口?病人取舒适卧位?整理床单位，整理用物。 (2)注意事项: ?插胃管前，应进行有效地护患沟通，解释鼻饲的目的及配合方法，以争取病人的理解与合作。 ?操作动作应轻稳，以防损伤鼻腔及食管粘膜。 ?鼻饲者须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。 ?每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。 ?长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周更换胃管一次(晚间末次喂食后拔出，次日晨从另侧鼻孔插入)。 评价: (1)操作方法正确，动作轻稳，无粘膜损伤及其他并发症。 (2)病人获得基本热能、营养及药物。 (3)护患沟通有效，清醒病人有身心准备并配合操作。 七、冷疗与热疗技术 (一)湿热敷法 目的:用于消炎、消肿、解痉和镇痛。 评估: (1)病人病情、热疗部位局部组织状况。 (2)病人对温度的敏感性，确定用热时间和温度。 (3)病人的自理能力、合作程度，对湿热敷的知识水平及心理反应。 计划: (1)用物准备:治疗盘内盛小盆热水、敷布2块、敷钳2块、凡士林、棉签、纱布、棉垫或大毛巾，橡胶单及治疗巾、水温计、必要时备热源。 (2)环境准备:酌情调节室温，如需暴露病人，用屏风或床帘遮挡。热源置于安全处。 (3)病人准备:取舒适体位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁?核对解释?敷布放入热水盆内?暴露局部?垫治疗巾及橡胶单?涂凡士林?盖纱布?盖敷布?盖棉垫或大毛巾?更换敷布(每3,5min一次)?用热源或热水袋保温?结束后揭开纱布?擦凡士林?整理床单位，清理用物。 (2)注意事项: ?注意观察局部皮肤的颜色，防止烫伤。 ?伤口部位作湿热敷，应按无菌操作进行，热敷结束后，按换药法处理伤口。 ?面部湿热敷者，敷后15min方能外出，以防感冒。 ?操作时随时与病人交流，了解感受及需要并给予及时处理。如感觉过热，可揭起敷布一角，局部散热。 评价: (1)操作方法正确，能达到热疗的目的，病人未发生烫伤。 (2)能进行有效的护患沟通，满足病人身心需要，得到病人的理解与配合。 (二)乙醇拭浴法 目的:多用于高热病人降温。 评估: (1)病人年龄、病情、意识状态、冷疗部位局部组织状况。 (2)病人对冷刺激的耐受程度及合作程度。 (3)病人对拭浴的心理反应及环境隐蔽程度。 18 计划: (1)用物准备:治疗盘内放治疗碗(内盛25%,35%的乙醇100,200ml，温度27,37?)、小毛巾2块、大毛巾、冰袋及套、热水袋及套、清洁衣裤、便器及屏风。 (2)环境准备:酌情调节室温，如需暴露病人可用屏风或床帘遮挡。 (3)病人准备:取舒适体位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 携用物至床旁，核对解释?遮挡病人?置冰袋(头部)及热水袋(足部)?脱上衣拍拭? ?自颈部侧面?上臂外侧?手背 ?自侧胸?腋窝?上臂内侧?手掌 ?每侧各拍3min拭干?拍拭背部?脱裤拍拭? ?自髂骨?大腿外侧?足背 ?自腹股沟?大腿内侧?内踝 ?自腰部?大腿后侧?腘窝?足跟 ?每侧各拍3min拭干?取下热水袋?整理床单位及用物。 2)注意事项: ( ?拭浴过程中，应随时观察病人情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应立即停止，并及时与医生取得联系。 ?拭浴时应使乙醇温度接近体温，避免冷刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步促使横纹肌收缩，致使体温继续上升。 ?拭浴时，应以拍拭方式进行，拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应适当延长时间，以利于增加散热。 ?禁拭后颈、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应。 ?拭浴后30min测体温并记录，如体温降至39?以下，即可取下头部冰袋。 评价: (1)方法正确，病人体温有所下降，感觉舒适、安全，未发生不良反应。 (2)进行有效的护患沟通，满足病人身心需要，得到病人的理解与配合。 八、满足病人排泄的护理技术 (一)导尿术 目的: (1)为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。 (2)协助临床诊断。 (3)为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗。 评估: (1)病人的病情、心理反应、合作程度、导尿的目的。 (2)排尿状态、腹部触诊了解膀胱充盈度、观察尿道口解剖位置及会阴部皮肤粘膜情况。 计划: (1)用物准备: ?治疗盘内备:无菌导尿包(内装8号和10号导尿管各1根、弯盘2个、血管钳1把、镊子1把、内置棉球的小药杯1个、液体石蜡棉球瓶1个、纱布2块、洞巾1块、有盖试管1支)、治疗碗(内置棉球若干、镊子1把)、消毒手套1只或指套2只、弯盘、无菌手套1副、消毒溶液、无菌持物钳及容器、小橡胶单和治疗巾(或一次性尿垫)。 ?绒毯或浴巾、便盆及便盆巾、屏风。 ?男病人导尿时加纱布2块。 (2)环境准备:酌情关闭门窗，适当调节室温，用床帘或屏风遮挡。 (3)病人准备:女病人:取仰卧位?脱对侧裤腿?两腿屈膝、分开?大浴巾、盖被分别遮盖两腿?暴露会阴部;男病人双腿平放，略分开?脱裤至股部露出外阴。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: 19 (1)操作步骤: 携物至床旁核对解释，关闭门窗，屏风遮挡?清洗外阴?脱对侧裤腿盖近侧，盖浴巾?铺治疗巾和小橡胶单?置弯盘和治疗碗 ?女病人导尿术: ?初步消毒外阴(阴阜?大阴唇?小阴唇?尿道口)?撤出消毒用物?导尿包置病人两腿间?打开导尿包?倒消毒液?戴无菌手套?铺洞巾?排列用物?润滑导尿管?再次消毒外阴(双侧小阴唇?尿道口2次) ?男病人导尿术 ?初步消毒外阴(阴阜?阴茎?阴囊?尿道口、龟头、冠状沟向外旋转擦拭)?撤出消毒用物?导尿包置病人两腿间?打开导尿包?倒消毒液?戴无菌手套?铺洞巾?排列用物?润滑导尿管?再次消毒外阴(尿道口?龟头?冠状沟) ?插导尿管(女病人插入4,6cm,男病人插入20,22cm)见尿再插1-2cm?松左手下移固定导尿管?将尿液引流至弯盘，必要时留尿标本?导尿毕，夹管，拔管撤用物，穿裤，整理床单位，洗手，记录。 要点: * ?女病人导尿时初步消毒外阴的顺序是:阴阜?大阴唇?小阴唇?尿道口;再次消毒的顺序是双侧小阴唇?尿道口2次。 ?男病人导尿时初步消毒外阴的顺序是阴阜?阴茎?阴囊?尿道口、龟头、冠状沟向外旋转擦拭;再次消毒外阴顺序是尿道口?龟头?冠状沟。 ?女病人导尿时用止血钳将润滑的导尿管插入4,6cm，见尿后再插入1,2cm;男病人导尿时插入20,22cm，见尿后再插入1,2cm。 ?留置气囊导尿管固定时,要将导尿管插入膀胱后，向气囊内注入无菌生理盐水10,15ml，立即夹紧气囊末端，轻拉导管以证实导管已固定牢。膨胀的气囊不宜卡在尿道内口，以免气囊压迫膀胱内壁，造成黏膜的损伤。 (2)注意事项: ?用物必须严格灭菌，执行无菌操作，预防尿路感染。 ?耐心解释，保护病人自尊，操作环境要遮挡。 ?选择光滑、粗细适宜的导尿管，插管动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。 ?为女病人导尿时，若导尿管误入阴道应立即更换导尿管重新插入。 ?对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml，因为大量放尿，可使腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，引起病人血压突然下降产生虚脱;另外，膀胱突然减压，可引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。 评价: (1)病人痛苦减轻，感觉舒适，安全。 (2)操作方法正确，符合无菌技术原则和操作规程，达到导尿的目的。 (3)护患沟通有效，保护病人自尊，满足病人的生理需要。 (二)大量不保留灌肠法 目的: (1)解除便秘;为某些手术、检查或分娩作准备。 (2)为高热病人降温。 (3)稀释或清除肠道内有害毒物，减轻中毒。 评估: (1)病人的年龄、病情、意识状态、肛门部位皮肤粘膜情况。 (2)灌肠的目的。 (3)病人自理能力、排便习惯、合作及耐受程度。 (4)病人对灌肠的心理反应。 (5)环境的隐蔽程度。 计划: (1)用物准备: ?治疗盘内备灌肠筒一套(橡胶管和玻璃接管，全长120cm，筒内盛灌肠溶液)、肛管(24,26号)、弯盘、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、橡胶单及治疗巾、水温计。 ?便盆及便盆巾、输液架、屏风、绒毯。 20 ?灌肠溶液:常用0.1%,0.2%肥皂液、生理盐水。成人每次用量为500,1000ml，小儿酌减，溶液温度以39,41?为宜，降温时用28,32?，中暑病人用4?生理盐水。 (2)环境准备:关闭门窗，床帘或屏风遮挡。 (3)病人准备:取左侧卧位?臀齐床沿?脱裤至臀下。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁，核对解释，瞩病人排尿?病人取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝?铺橡胶单及治疗巾?挂筒(液面距肛门40,60cm)?润滑肛管，连接肛管?排气，夹管?插管7,10cm?固定肛管，松夹?观察病人和液面?灌毕?拔管并擦净肛门?协助平卧(保留5,10min)?协助排便?排便毕，撤去橡胶单和治疗巾，协助病人取舒适卧位?整理床单位，开窗通风，清理用物，记录结果。 *要点: 记录方法:灌肠后排便一次为1/E;灌肠后无排便为0/E;自行排便一次，灌肠后又排便一1次为1/E。 (2)注意事项: ?严密观察病人的反应和倾听病人的主诉，灌肠途中如液体流入受阻，可稍转动肛管或挤捏肛管使堵塞管孔的粪块脱落;如病人感觉腹胀或有便意，可降低灌肠筒高度以减慢灌速或暂停片刻，并嘱病人张口呼吸以放松腹肌，减轻腹压;如病人出现面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急，应立即停止灌肠，并与医生联系给予处理。 ?维护病人的自尊，尽量少暴露病人，防止着凉。 ?根据医嘱准备溶液，掌握溶液的温度、浓度、压力及量。如降温灌肠，应嘱病人保留30min后排出，排便后30min测量体温并作记录;如肝昏迷病人，禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收;如伤寒病人，溶液量不得超过500ml，压力要低(即液面不得高于肛门30cm);如充血性心力衰竭或钠潴留的病人，禁用生理盐水灌肠。 ?禁忌证:消化道出血、妊娠、急腹症、严重心血管疾病病人禁忌灌肠。 评价: (1)操作方法正确，病人的不适症状减轻或消失，感觉舒适、安全。 (2)操作顺利，达到灌肠的目的。 (3)护患沟通有效，病人能够配合操作。 (三)保留灌肠法 目的:镇静、催眠和治疗肠道感染。 评估: (1)病人的病情、肠道病变的性质及部位、治疗目的、排便状况、心理反应、肛门部位皮肤粘膜状况。 (2)病人的自理能力、合作程度。 计划: (1)用物准备: ?备20号以下肛管、灌肠筒、量杯、温开水5,10ml、50ml注射器、弯盘、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、橡胶单及治疗巾、水温计、屏风。 ?常用溶液:镇静催眠用10%水合氯醛;肠道炎症用2%小檗碱或0.5%,1%新霉素或其他抗生素，药物剂量遵医嘱，灌肠溶液量不超过200ml，溶液温度39,41?。 (2)环境准备:同不保留灌肠。 (3)病人准备:根据病灶位置不同选择左侧或右侧卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁,核对解释，瞩病人排便、排尿?安置体位，抬高臀部10cm(根据病情，慢性痢疾者应取左侧卧位，阿米巴痢疾者取右侧卧位)?铺橡胶单及治疗巾?置弯盘?连接肛管，润滑肛管?排气，夹管?插管15,20cm?固定肛管，松夹?灌注完毕，注入5,10ml温开水?拔管并擦净肛门(保留1小时以上)?整理床单位，清理用物，观察病人反应，记录。 (2)注意事项: 21 ?正确评估病人，了解灌肠的目的和病变部位，以便掌握灌肠的卧位和插入导管的深度。 ?灌肠前，应嘱病人排便，肛管要细，插管要深，液量要小，压力要低，使灌入药液能保留较长时间，利于肠粘膜充分吸收。 ?肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁的病人均不宜作保留灌肠。 评价: (1)操作方法正确，溶液有效保留，达到治疗目的。 (2)护患沟通有效，病人能够配合，感到安全。 九、药物治疗和过敏试验技术 (一)口服给药法 目的:药物经胃肠道粘膜吸收而产生疗效。 评估: (1)病人的病情、年龄、意识状态、是否留置鼻饲管、有无呕吐等。 (2)病人对服药心理反应及合作程度。 计划: (1)用物准备:服药本、小药卡、药盘、药杯、药匙、量杯、滴管、研钵、湿纱布。 (2)环境准备:空气清洁、光线适宜、物品放置整齐。 (3)病人准备:向病人解释用药的目的及注意事项。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?备药:备齐用物?填写小药卡?依据不同药物剂型采取相应的取药方法(固体药用药匙，液体药用量杯取)?全部药物配备完毕，根据服药本重新核对一次?发药前与另一护士再次核对。 ?发药:携药盘至病床?按床号顺序将药物发送给病人?协助病人服药?发药完毕，药杯按要求相应处理，清洁发药盘。 (2)注意事项: ?发药前:护士应了解病人的有关情况，如做特殊检查、手术等必须禁食者暂时不发药，并做好交接班。 ?发药时:病人提出疑问，护士应认真听取，重新核对，确认无误后耐心地做解释，再给病人服药。 ?指导病人按药物性能正确服药:a.对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药液，应用吸水管，避免药液与牙齿接触，服后漱口，如酸类、铁剂等;b.服用铁剂时忌饮茶，以免形成铁盐，妨碍铁剂的吸收;c.止咳糖浆服后暂不饮水，以防降低疗效，若同时服多种药，则最后服用止咳糖浆;d.磺胺类和发汗类药物服后多饮水，可减少磺胺类结晶引起肾小管堵塞，并可增强发汗药的疗效;e.健胃药在饭前服，可刺激味觉感受器，使消化液分泌增多，增加食欲;f.助消化药和对胃有刺激性的药宜在饭后服，利于食物消化、减少药物对胃壁的刺激;g.强心甙类药应在服用前测脉率和脉律(或心率和心律)，如脉率少于60次/min或节律出现异常时，应暂停服药并报告医生。 ?发药后:观察病人服药的治疗效果和不良反应，有异常情况时应及时与医生联系，酌情处理。 评价: 病人能主动配合，用药安全，达到预期治疗效果。 (二)超声波雾化吸入疗法 目的: (1)治疗呼吸道感染:消除炎症，减轻咳嗽，稀化痰液，帮助祛痰。 (2)改善通气功能:解除支气管痉挛，使气道通畅。 (3)预防呼吸道感染:常用在胸部手术前后。 (4)湿化呼吸道:配合人工呼吸器使呼吸道湿化。 (5)治疗肺癌:应用抗肿瘤药物治疗肺癌。 评估: (1)病人对超声波雾化吸入治疗的认识，心理反应及合作程度。 (2)病人的病情、意识状况、呼吸道通气情况。 计划: 22 (1)用物准备:治疗车上置超声波雾化吸入器一套、药液、冷蒸馏水、水温计。 (2)环境准备:病室安静、清洁、整齐，根据季节调节室温。 (3)病人准备:根据病情可坐位或侧卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 连接雾化器?水槽内加冷蒸馏水(液面高约3cm)?雾化罐内放入药液(稀释至30,50ml) ?备齐用物至床旁，核对，解释?接通电源，调整定时开关(15,20min)?调节雾量?将口含 嘴放入病人口中?治疗毕，关雾化开关，关电源开关?整理床单位，清理用物。 (2)注意事项: ?治疗前，检查机器各部件，确保性能良好，连接正确，机器各部件的型号一致。 ?水槽底部晶体换能器和雾化罐底部的透声膜薄而脆，安放时动作要轻，以免破损。 ?水槽和雾化罐内切忌加温水或热水，连续使用时应间歇30min，使用中注意测量水温，超 出60?时应关机换冷蒸馏水。 评价: (1)病人呼吸道炎症消除或减轻;痰液能顺利咳出;呼吸困难缓解或消除。 (2)操作正确，机器性能良好，护患沟通有效。 (三)皮内注射法 目的: (1)皮肤试验。 (2)预防接种。 (3)用于局部麻醉的先驱步骤。 评估: (1)病人的年龄、病情、意识状态及有无过敏史、注射部位的皮肤情况(皮肤颜色，有无 皮疹、感染)。 (2)病人的自理能力、合作程度、表达能力、心理反应和对皮内注射的认识。 计划: (1)用物准备:注射盘、无菌1ml注射器、按医嘱备药、0.1%盐酸肾上腺素1支、2ml无菌 注射器。 (2)环境准备:病室或治疗室安静、清洁、整齐，温度适宜。 (3)病人准备:坐位或卧位，暴露注射部位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁，核对解释?定位、消毒?核对药物?进针注药(5º角进针，注药0.1ml) ?拔针(勿按揉)?再次核对?观察、记时?整理床单位，洗手，记录。 (2)注意事项: ?询问病人用药过敏史，如有对所用药物过敏者，应不作皮试，并与医生联系。 ?忌用碘酊消毒皮肤，以防影响局部反应判断及与碘过敏反应相混淆。 ?把握好进针角度，以免药液注入皮下。 评价: (1)操作顺利，达到注射目的。 (2)对病人药敏试验结果判断准确，注药后病人无不良反应。 (3)病人了解注射的方法、目的，配合操作。 (四)皮下注射法 目的: (1)需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用。 (2)局部供药。 (3)预防接种。 评估: (1)病人病情、年龄、意识状态及治疗目的、注射部位状况(有无疤痕、炎症、硬结等)。 (2)药物的性质。 23 (3)病人的心理反应、自理能力、合作程度、表达能力，对皮下注射的认识。 计划: 1(1)用物准备:注射盘、无菌2,5ml注射器、5/,6号针头、按医嘱备药。 2 (2)环境准备:病室或治疗室安静、清洁、整齐，温度适宜。 (3)病人准备:坐位或卧位，暴露注射部位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁，核对解释?定位、常规消毒?核对药物，排气?进针(30º,40º角针，刺入针头的2/3长度)?查回血，注药?按压拔针?再次核对?整理床单位，清理用物，洗手，记录。 (2)注意事项: ?侧卧式持针时，示指只能固定针栓，不可触及针梗，以免污染。 ?进针角度不宜超过45º角，以防刺入肌层。 ?皮下注射不宜用刺激性强的药物。 ?长期皮下注射者，应更换注射部位，以免局部产生硬结，保证药物吸收的最好效果。 ?注射不足1ml的药液时，应用1ml注射器抽吸药液，以保证药物剂量的准确性。 评价: (1)操作顺利，注射中病人无不良反应，达到治疗目的。 (2)病人了解皮下注射的目的、方法，配合操作。 (五)肌内注射法 目的: (1)不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时采用。 (2)用于注射刺激性较强或药量较大的药物。 评估: (1)病人病情、年龄、意识状态及治疗目的、注射部位局部组织状况(有无疤痕、炎症、硬结等)。 (2)药物的量及性质。 (3)病人的心理反应、自理能力、合作程度、表达能力，对肌内注射的认识。 计划: (1)用物准备:注射盘、无菌注射器(按药量或以药液粘稠度而定)、按医嘱备药。 (2)环境准备:病室或治疗室安静、清洁、整齐，温度适宜。 (3)病人准备:取舒适卧位(坐位、侧卧位、仰卧位、俯卧位)。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁，核对解释?定位、常规消毒?核对药物，排气?进针(90º角，刺入针头的2/3长度)?查回血，注药?按压拔针?再次核对?整理床单位，清理用物，洗手，记录。 ，要点: (1)臀大肌注射两种定位法:?十字法:从臀裂顶点向左或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限避开内角为注射区。?联线法:从髂前上棘至尾骨作一联线，其外1/3处为注射部位。 (2)臀部注射时体位:侧卧位时下腿屈曲上腿伸直;俯卧位时足尖相对足跟分开;仰卧位用于危重及不能翻身的病人。 (2)注意事项: ?注射时，针梗切勿全部刺入，以防不合作者躁动，使针梗从根部衔接处折断。 ?多种药物同时注射，须注意配伍禁忌。 ?2岁以下婴幼儿不宜用臀大肌注射。因为婴幼儿在未能独立行走前，臀部肌肉发育不完善，臀大肌注射有损伤坐骨神经的危险。应选用臀中、小肌处注射。 (六)静脉注射法 目的: (1)药物不宜口服、皮下或肌内注射时，需要迅速发生药效者，可采用静脉注射法。 24 (2)作诊断性检查，由静脉注入药物。 (3)用于静脉营养治疗。 评估: (1)病人病情、年龄、意识状态、治疗目的、局部皮肤组织及血管的情况。 (2)所注射的药物性质、作用及不良反应。 (3)病人的心理反应、自理能力、合作程度、表达能力，对静脉注射的认识。 计划: (1)用物准备:注射盘、无菌注射器(根据药量准备)、按医嘱备药、止血带、治疗巾、棉垫。 (2)环境准备:病室或治疗室安静、清洁、整齐，温度适宜。 (3)病人准备:坐位或卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁，核对解释?定位?垫小枕?扎止血带(于穿刺点上方约6cm处)?常规消毒?核对药物，排气?进针(20?角)?查回血?见回血后松止血带，松拳，注药?注药完毕?按压拔针?再次核对?整理床单位，清理用物，洗手，记录。 注意事项: (2) ?长期静脉注射者要保护血管，注意有计划使用静脉，由远心端到近心端的选择血管进行注射。 ?根据药物性质及病情，掌握推药速度，观察病人及注射局部情况，并随时听取病人主诉。 ?注射对组织有强烈刺激的药物，应另备一盛有无菌盐水的注射器和头皮针，穿刺后，先注入少量生理盐水，确认针头在血管内，再接有药液的注射器进行注射，以防药液外溢于皮下组织中而发生坏死。 评价: (1)注射顺利，病人感觉良好，无不良反应，达到治疗要求。 (2)病人能说出本次静脉注射目的、方法并配合操作。 (陈雪霞) 十、静脉输液和输血技术 (一)密闭式周围静脉输液法 目的: (1)纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡。 (2)补充营养，供给热能。 (3)输入药物，治疗疾病。 (4)利尿消肿。 评估: (1)病人的病情、输液目的、出入液量、心肺功能、心理反应、合作程度等。 (2)穿刺部位皮肤完整性(有无破损、皮疹、感染)、静脉状况(解剖位置、充盈、弹性及滑动度)。 (3)病人有无药物过敏史，本次所注入静脉的药物性质、剂量及医嘱要求。 (4)输液所用设备、器械是否齐全、合格。 计划: (1)用物准备:一次性输液器、注射盘，另加瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、血管钳、胶布、输液卡、标签、输液架、必要时备小夹板和绷带、按医嘱备药液。 (2)环境准备:整洁、安静，必要时调节适宜的室温。 (3)病人准备:按需要排尿、排便，取舒适体位(仰卧、侧卧或坐位)。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 核对、检查药物、贴标签、常规消毒瓶塞、连接输液器?护士携物至床旁，核对解释(嘱排尿)、备胶布?排气?扎止血带?常规消毒穿刺部位?嘱病人握拳?再次核对及排气?穿刺(成功后三松:松止血带、松调节器、松拳)?固定?调滴速?记录?如需连续输液要及时换瓶?输 25 液完毕及时拔针按压?整理床单位，清理用物，洗手记录。 (2)注意事项: ?严格执行无菌操作原则和查对 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，杜绝差错事故的发生。 ?根据病情、用药原则、药物的性质及配伍禁忌，合理安排输液顺序。 ?长期输液者，要注意保护和合理选用静脉，一般从远端小静脉开始，避开静脉瓣及关节。需24小时持续输液者应每日更换输液器。 ?输液前应排尽输液管及针头内空气，药液滴尽前要按需及时更换溶液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。 ?输液过程中要加强巡视，严防针头脱出静脉，及时处理输液故障，掌握输入药物的速度，耐心听取病人主诉，解答病人的询问，配合医生处理各种输液反应，保证输液顺利进行。 ?如发现留置管有回血，须立即用稀释肝素液冲注，以免管腔堵塞。 评价: (1)正确执行无菌操作和查对制度。 (2)操作规范，准确，能达到治疗目的。 (3)局部无肿胀、疼痛，未出现输液反应。 (4)治疗性沟通有效，病人感到安全，能够配合。 (二)静脉输血法 目的: (1)补充血容量，增加心排出量，提高血压，促进血液循环。 (2)增加血红蛋白，促进携氧功能。 (3)供给各种凝血因子，有助于止血。 (4)增加白蛋白，用于纠正低蛋白血症，维持胶体渗透压，从而减轻组织渗出和水肿。 评估: (1)病人的病情、年龄、意识状态、输血目的、输血史(血型、交叉配血试验结果、血液的质量、是否发生输血反应)、心肺功能、合作程度等。 (2)穿刺部位皮肤的完整性、静脉状况(解剖位置、充盈度、弹性及滑动度)。 (3)病人对输血治疗的知识水平和心理反应。 (4)输血设备是否符合要求，环境是否舒适、和谐。 计划: (1)用物准备:?配血:静脉采血物品、试管、输血申请单。?输血:一次性输血器一套、生理盐水、血制品、余同静脉输液法。 (2)环境准备:清洁、安静，温度适宜。 (3)病人准备:取舒适体位，必要时排尿。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: 护士携物至床旁，核对解释?按静脉输液法输注生理盐水?两人核对?常规消毒血袋?插针头?调节滴速?输血毕再次输注生理盐水?拔针?整理床单位，清理用物，记录。 (2)注意事项: ?根据输血申请单采集血标本，一次只为一位病人采集。禁止同时采集两位病人血标本，以避免差错。 ?充分认识安全输血的重要性，严格执行查对制度和操作程序，输血前须经两人核对无误后方可输入。 ?如用库血，必须认真检查库血质量。正常血液分两层，上层血浆呈黄色，下层血细胞呈红色，两者之间界线清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗红色，界线不清，提示可能溶血，不能使用。 ?输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液变质。 ?加强输血过程中的观察，特别是输血开始后10,15min内，耐心听取病人主诉，如发现输血反应立即报告医生配合处理，并保留余血以供检查分析原因。 评价: (1)严格执行无菌操作和查对制度。 26 (2)静脉穿刺操作一次成功，局部无肿胀、疼痛，未出现输血反应。 (3)治疗性沟通有效，病人有安全感，能够配合。 十一、标本采集 (一)痰标本采集 目的: (1)常规痰标本:检查痰的一般形状，涂片检查细胞、细菌、虫卵，以及观察其性质、颜色、气味和量以协助诊断呼吸系统疾病。 (2)痰培养标本:检查痰中的致病菌，及确定病菌类型。 (3)24h痰标本:检查24h痰的量及性状，协助诊断。 评估: (1)病人的一般情况，病人的理解能力及其合作能力。 (2)病人的临床诊断和目前的病情、治疗情况。 (3)检查目的。 计划: (1)用物准备: ?病人能自行留痰者:标本容器(痰培养标本被无菌容器及漱口溶液200ml，24h痰标本备广口集痰器)、检验单(标明科室、床号、姓名、住院号、检查目的、送检日期时间)。 ?病人无法咳痰或不合作:集痰器，检验单(标明病室、床号、姓名)、吸痰用物(吸引器、吸痰管)、生理盐水、手套。痰培养标本需备无菌用物。 (2)病人准备:核对并向病人解释收集痰液的方法和注意事项。 (3)环境准备:通风。 (4)护士准备:做好个人防护。 实施: (1)操作步骤: ?常规痰标本 A、病人能自行留痰者: 贴标签于标本容器上，携用物至床旁?再次查对并做好解释?请病人于清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液，盛于痰盒内，盖好痰盒?给予漱口或口腔护理?洗手、记录?送检 B、无法咳痰或不合作者 贴标签于标本容器上，携用物至床旁?再次查对并做好解释)?协助病员取合适卧位，由下向上叩击病人背部?用集痰器和吸引器按照吸痰法将痰吸入集痰器内，加盖?给予漱口或口腔护理?洗手、记录?送检 ?痰培养标本 A、病人能自行留取痰液 贴标签于标本容器上，携用物至床旁?再次查对并做好解释?病人清晨起床后，未进食前先用漱口溶液漱口，再用清水漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖?给予漱口或口腔护理?洗手、记录?送检 B、无法咳嗽或不合作病人 贴标签于标本容器上，携用物至床旁?再次查对并做好解释?取合适卧位，由下向上叩击病人背部?戴好无菌手套，用无菌集痰器和吸引器按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖?给予漱口或口腔护理?洗手、记录?送检 ?24h 痰标本 贴标签于标本容器上，携用物至床旁?再次查对并做好解释?在广口集痰器内加少量清水?从7am 未进食前漱口后第一口痰开始留取，次日晨7am 未进食前第一漱口后第一口痰作为结束，将24h 的全部痰液吐入集痰器内?给予漱口或口腔护理?洗手、记录?送检 (2)注意事项: ?帮助病人排痰，如伤口疼痛无法咳嗽，可用软枕或手掌压迫伤口，减轻肌肉张力，减少咳嗽时的疼痛。 ?集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。 ?严格无菌操作，避免因操作不当污染标本，影响检验结果。 27 ?嘱病人不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中，避免痰液黏附在容器壁上。 ?查找癌细胞放10%的福尔马林或95%的酒精固定后立即送检。 评价: (1)根据检查的项目，正确采集痰标本。 (2)与病人的沟通交流。 (3)痰培养标本严格按照无菌操作进行。 (二)尿标本的采集 1、尿常规标本 目的:用于检查尿液的色泽、透明度、比重、蛋白、糖、细胞和管型等。 评估: (1)病人的临床诊断和治疗情况。 (2)需作的检查名称，目的和项目。 (3)病人的理解合作能力。 计划: (1)用物准备:标本容器、检验单(标明病室、床号、姓名)，必要时备便盆或便壶。 (2)病人准备:了解收集标本的目的和方法。 (3)环境准备:安静、隐蔽。 (4)护士准备:做好个人防护。 实施: (1)操作步骤: 查对贴好标签?核对病人，解释?收集尿标本留取约30ml左右的尿液于容器内?洗手，送 检并记录 (2)注意事项: ?女病员月经期不宜留取尿标本，做早孕诊断试验应留取晨尿，会阴部分泌物过多时，应先 清洁或冲洗，再收集尿液。 ?小孩或尿失禁病人可用尿套或尿袋协助收集。 ?及时送检以免影响检验结果。 评价: (1)根据检查的项目，正确采集尿液标本。 (2)与病人之间交流良好。 2、尿培养标本 目的:用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。 评估:同常规尿标本。 计划: (1)用物准备:无菌导尿用物、无菌有盖标本容器、清洁手套、检验单(标明病室、床号、 姓名)、便盆、屏风。 (2)病人和环境准备同尿常规标本。 (3)护士准备:做好个人防护。 实施: (1)操作步骤: 查对、贴标签?核对病人并解释?屏风遮挡，给病人取合适的卧位，放好便盆?按导尿术清 洁消毒外阴和尿道口?请病人将前段尿液排入便盆内，再留取30ml中段尿液在无菌标本容器内， 盖好容器，余尿排在便盆内?清洁外阴，协助病人穿好裤子，整理床单位?送检 (2)注意事项: ?消毒外阴时严格按照无菌操作进行，从上至下，一次一个棉球。 ?留取标本时勿触及容器口。 ?及时送检。 评价:同常规尿标本。 3、12h或24h尿标本 目的:用作各种尿生化检查或尿浓缩查结核杆菌等检查。 评估:同尿常规标本。 计划: 28 (1)用物准备:集尿瓶(容量3000-5000ml)、防腐剂、检验单(标明病室、床号、姓名)。 (2)病人和环境准备同尿常规标本。 实施: (1)操作步骤: 贴标签于集尿器上，注明留取尿液的起止时间?查对，向病人解释留尿的方法、目的和注意事项?病人于7am 排空膀胱后，开始留取尿标本，至次日7am 最后一次尿液。12h 尿标本则于7pm 排空膀胱留取尿液至次日7am?病人先将尿液排空 (2)注意事项: ?必须在医嘱规定的时间内留取，不可多于或少于12或24小时。 ?尿液若为检查前存留在膀胱内的不应留取。 ?集尿瓶应放在阴凉处，根据检验要求在尿液中加防腐剂。 ?及时送检保证检验结果正确。 评价:同尿常规标本。 (三)粪标本采集 目的: (1)常规标本:检查粪便性状、颜色、细胞等。 (2)培养标本:用于检查粪便中的致病菌。 (3)隐血标本:用于查粪便内肉眼不能查见的微量血液。 (4)寄生虫标本:用于粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查。 评估: (1)了解病人的临床诊断和治疗情况。 (2)了解需作的检查项目，明确要收集的粪便标本的种类和注意事项。 (3)评估病人的理解合作能力。 计划: (1)用物准备:清洁便盆、标本容器(培养试管或检便盆，内附无菌棉签或检便匙、检验单(标明病室、床姓名)。 (2)病人准备:了解收集标本的目的和方法。 (3)环境准备:安静、安全、隐蔽。 (4)护士准备:做好个人防护。 实施: (1)操作步骤: 查对，贴标签，携用物至床旁?核对病人并解释?屏风遮挡，解便于清洁便盆内?收集粪便标本(?清洁、消毒便盆，放回原处?洗手，记录，送检 (2)注意事项: ?避免解便时尿液流出，水样便应盛于容器内送检。 ?培养标本时病人若无便意，用长无菌棉签蘸无菌生理盐水，由肛门插入6-7cm，顺一方向轻轻旋转后退出，将棉签置于培养皿内。 ?采集隐血标本时嘱病人检查前三天禁食肉类、肝、血、含大量绿叶素的食物和含铁剂药物，三天后收集标本。 ?采集寄生虫标本时，病人服用驱虫药或作血吸虫孵化检查应该留取全部粪便;蛲虫常在午夜或清晨时爬到肛门处产卵;保持阿米巴原虫的活动状态及时送检，防止阿米巴原虫死亡。 ?避免交叉感染。 (3)要点 ?常规标本:用检便匙取中央部分或粘液脓血部分约5g，置于检便盆内; ?培养标本:用无菌棉签取中央部分或脓血部分2-5g置于培养皿内，塞紧瓶塞; ?隐血标本:按常规标本留取; ?寄生虫标本:在粪便不同部分留取带血或粘液部分5-10g; ?检查蛲虫标本:嘱病人睡前或清晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周，取下粘有虫卵的透明胶带，粘贴在玻璃片上或将透明胶带对合，立即送检; ?检查阿米巴原虫:将便盆加温至接近人的体温，标本在30min内连同便盆送检 评价: (1)根据检查的项目和目的，正确采集大便标本。 29 (2)注意与病人之间的交流，病人能配合操作。 (四)血液标本的采集 目的: (1)毛细血管采血法:用于血常规检查，由于该采血方法目前均由检验人员执行，具体方 法从略。 2)动脉采血法:临床上很少用。 ( (3)静脉采血法:协助临床诊断疾病，为临床治疗提供依据。 评估: (1)评估病人的一般情况。 (2)了解病人的诊断和目前治疗情况。 (3)明确病人需作的检查项目，决定采血量及是否需要特殊准备。 (4)明确需作检查项目的注意事项。 计划: (1)用物准备:2%碘酊、70%乙醇、无菌瓶镊、棉签、止血带、干燥注射器、标本容器(抗 凝管、干燥试管活血培养皿)、检验单(标明病室、床号、姓名)、无菌手套、乙醇和火柴(采集 血培养标本时用)等。 (2)病人准备:采血局部清洁、病人明确采血的目的。 (3)环境准备:整洁、宽敞、明亮。 (4)护士准备:做好个人防护。 实施: (1)操作步骤: ?全血标本: 查对，贴好标签?洗手、携用物至床旁?核对病人，解释?选择静脉， 系止血带，消毒， 嘱病人握拳?戴手套按静脉穿刺法从静脉内抽出一定量的血液?松止血带、送拳、拔针用干棉签 按压穿刺点1-2min?分离针头，将血液沿管壁注入标本容器?整理用物，送检，洗手，记录 ?血清标本 同全血标本但干燥试管代替抗凝瓶 ?培养标本 同血清标本以培养基代替干燥试管另加酒精灯火柴用于消毒培养瓶瓶口 (2)注意事项: ?抽血清标本需用干燥注射器、针头和干燥试管。 ?采全血标本注意抗凝，血液注入容器后立即摇匀避免凝固。 ?采集血培养标本时应防止污染。 ?如作二氧化碳结合力测定，抽取血液后应立即注入有石蜡油的抗凝试管以防二氧化碳溢 出，测定值降低。 ?如同时需抽取不同种类的血标本，应先注入学培养瓶，在注入抗凝管，最后注入干燥试管。 ?严禁在输液输血的针头或皮管处去学标本，最好在对侧肢体采集。 ?采集血标本后应将注射器活塞向后抽，以免血液凝固使注射器黏连，针头阻塞。 ?注射器应经消毒液浸泡后，在清洁处理。最好选用一次性注射器。 (五)真空采血法 目的: (1)采全血标本测定血液中某些物质的含量，如肌酐、肌酸、尿素氮、血糖等。 (2)采血清标本测定血清酶、电解质、肝功能、脂类等。 评估:明确病人需做的检查项目，决定采血量及选用合适的负压采血管。 计划: (1)用物准备:采血双向针头、持针器、真空采血管、基础消毒盘、止血带、垫巾。 (2)环境准备:整洁、宽敞、明亮。 (3)病人准备:采血局部清洁，病人明确采血的目的。 (4)护士准备:做好个人防护。 实施: (1)操作步骤: 核对病人?向病人解释?连接采血针及持针器?选择穿刺静脉?扎止血带?消毒皮肤?穿 30 刺?一手固定针头，一手将采血管置入持针器中?松止血带?根据检查项目采集所需血量后?采血毕，取出采血管，然后退出持针器?按压片刻?将采血管上标明患者姓名、科室、床号后，送检 (2)注意事项: ?选择并检查采血器。 ?静脉穿刺时，先进针，后插管，防止负压丢失。 ?采血多时固定好持针器，并按采集顺序要求采血，先用无菌试管再用抗凝管。 ?采集管内的液面要低于穿刺点。 ?如需才多管血，再向持针器内插入另一采血管。 评价: (1)严格按照无菌操作采集标本。 (2)所采集的血标本符合检查项目要求。 (3)注意与病人之间的交流。 十二、抢救技术 (一)单侧鼻导管吸氧法 目的:提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 评估: (1)病人的情绪状态、对疾病的认识、对吸氧的心理反应与合作程度等。 (2)病人目前的生命体征、病情诊断、年龄、意识状态、呼吸困难程度、肢端皮肤颜色、鼻腔粘膜情况、治疗情况、血气分析指标。 (3)用氧的目的。 (4)器械、设备情况。 计划: (1)用物准备:供氧装置一套(湿化瓶内装冷开水1/2或1/3)，治疗盘内备鼻塞或鼻导管(酌情备面罩、漏斗、头罩或氧气枕)、小药杯(内乘温开水)、纱布、棉签、胶布、玻璃接管、弯盘、安全别针、扳手、氧气记录单、笔等。 (2)环境准备:清洁、舒适、安全，严防明火、高温。 (3)病人准备:平卧、侧卧或半卧位。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?给氧:备齐用物，核对解释，备胶布?开氧气总开关?开流量开关?检查导管是否通畅(导管末端插入盛有温开水的小药杯内，有气泡逸出即畅，反之不畅)?若通畅则关流量表?清洁鼻孔?连接鼻导管?调节流量?再次检查氧气导管是否通畅?蘸水润滑导管前端?插管约为鼻尖至耳垂的2/3长度?无呛咳可固定导管?整理用物?记录用氧时间及流量。 ?停氧:取下鼻导管?关流量表?关总开关?重开流量表放余气?关流量开关?清洁病人面颊部?洗手，记录停氧时间。 (2)注意事项: ?严格遵守操作规程，注意安全用氧，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。在搬运氧气时，避免倾倒、撞击、防止爆炸;氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少离火炉5m、暖气1m，以防引起燃烧;氧气表及螺旋口上勿涂油，不可用带油的手进行装卸，避免引起燃烧;氧气筒上应挂有“严禁烟火”的标志。 ?使用氧气时，应先调节流量而后应用;使用时先拔出导管，再关闭氧气开关;中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上，以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。 ?在用氧过程中可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式、血气分析等有无改善来衡量氧疗效果，从而选择适当的用氧浓度。 ?持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管，并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管堵塞。使用鼻塞、头罩者每天更换一次，使用面罩者每4,8小时更换一次。 2?氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm时，即不可再用，以防灰尘进入筒内，于再次充氧时引起爆炸。 31 ?对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以便及时调换氧气筒，避免急用时搬错而影响抢救速度。 评价: (1)病人缺氧症状得到改善。 (2)操作规范，用氧安全。 (3)护患沟通有效，病人能配合并了解安全用氧知识。 (二)电动吸引器吸痰法 目的: 吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷及麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。 评估: (1)病人的情绪状态、对吸痰的认识情况、心理反应及合作程度。 (2)病人的年龄、诊断、目前的生命体征、意识状态、呼吸困难的程度、是否人工气道、口鼻粘膜情况、是否痰鸣音及痰液的性状。 3)环境的温、湿度。 ( (4)器械设备的完好状态。 计划: (1)用物准备:电动吸引器一台、多头电插板，吸痰盘内置有盖罐2个，1个盛无菌生理盐水、1个盛消毒吸痰管数根(成人12,14号、小儿8,12号、气管插管为6号)、无菌纱布、无菌血管钳或镊子、无菌持物镊、弯盘。必要时备压舌板、张口器、舌钳、盛消毒液的试管(系于床拦)。 (2)环境准备:安静、整洁、温湿度适宜。 (3)病人准备:仰卧、头偏向一侧。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?吸痰前:携用物至床边?核对解释操作目的、方法?接电源?打开开关?检查吸引器性能、电压、导管连接是否正确?调节负压(40.0,53.3Kpa)?试吸如通畅即可使用。 ?吸痰:压舌板助病人张口?折叠导管末端?插管入口腔、咽部吸痰?再吸引气管或经鼻至气管的分泌物?吸尽痰液(每次时间不超过15s)?退出导管抽吸等渗盐水冲洗(吸一次痰吸一次等渗盐水冲净管腔)。 ?吸痰后:关闭吸引器?擦净面颊?分离导管?其他用物归还原处?玻璃接管插入消毒液中备用?贮液瓶内液体及时倒掉?洗手?记录。 *要点: ?鼻腔、口腔、气管切开需同时吸痰者，先吸气管切开处、再吸口腔、最后是鼻腔。 ?插管时不可有负压，以免损伤呼吸道或口腔粘膜。 ?气管切开的患者按无菌操作原则进行。 (2)注意事项: ?严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每天更换1,2次，吸痰管每次更换，勤作口腔护理。 ?密切观察病情，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅时，应立即抽吸。 ?如痰液粘稠，可配合叩拍胸背或交替使用超声雾化吸入，还可缓慢滴入少量生理盐水或化痰药物，使痰液稀释，便于吸出。 ?为婴幼儿吸痰时，吸痰管要细，动作要轻柔，负压不可过大，以免损伤粘膜。 ?储液瓶内的液体应及时倾倒，做好清洁消毒处理。 评价 (1)病人呼吸道的分泌物被及时吸出，呼吸平稳，缺氧症状得到改善。 (2)操作规范，未发生呼吸道粘膜损伤。 (3)护患沟通有效，病人有安全感，愿意配合。 (三)电动吸引器洗胃法 目的: 32 (1)解毒:清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还利用不同灌注液进行中和解毒，用于急性食物或药物中毒，服毒后6小时内洗胃最有效。 (2)减轻胃粘膜水肿:洗出胃内潴留食物，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜水肿和炎症，如为幽门梗阻病人洗胃，减轻病人痛苦。 (3)手术或某些检查前的准备:如胃部、食管下段、十二指肠术前准备。 评估: (1)病人对洗胃的认识、心理反应、情绪状态、耐受能力、合作程度、近期重大生活事件、对现实的态度以及对家属的态度等。 (2)病人的年龄、病情、洗胃的目的、中毒情况、既往健康情况(如患消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等禁忌洗胃)、目前的生命体征、瞳孔、意识状态(昏迷者洗胃宜谨慎)、呕吐物的性质、呼吸的气体、口鼻粘膜情况、有无活动义齿及活动能力。 计划: (1)用物准备:洗胃设备:电动吸引器及贮液瓶;治疗盘内备洗胃管、水温计、镊子或血管钳、石蜡油、注洗器、量杯、纱布、棉签、胶布、弯盘、塑料围裙、盛水桶，必要时备压舌板、张口器等。洗胃液:按需准备洗胃溶液10000,20000ml，温度为25,38?。 (2)环境准备: 设置抢救环境，安静、整洁，必要时屏风遮挡病人。 (3)病人准备:取坐位或半坐卧位，危重或昏迷者去枕左侧卧位。 4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 ( 实施: (1)操作步骤 护士携物至床旁，核对解释?安置舒适体位?围围裙?置弯盘于口角旁?倒灌洗溶液入输液瓶内?夹住输液管?挂输液瓶?连接三通管?查洗胃管是否通畅?插胃管?确认在胃内后接三通管?开动吸引器吸尽胃内容物?关闭吸引器及引流管?开放输液管灌液300-500ml入胃?关闭输液管?再开放吸引器抽吸，反复灌洗至灌洗出的溶液澄清、无味?观察洗出液及生命体征的变化?结束拔胃管?助病人漱口，擦面部?整理床单位?助病人取舒适卧位?整理用物并消毒?洗手记录。 (2)注意事项: ?急性中毒病人应迅速采取口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物的吸收。洗胃插管时动作要轻快，切勿损伤食管或误入气管。当中毒物质不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或生理盐水。 ?服强酸或强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清(用生鸡蛋清调水至200ml)、米汤等，以保护胃粘膜。 ?洗胃过程中应严密观察病情变化，如有血性液体流出或出现虚脱现象，应立即停止洗胃。每次灌入量不宜过多，以免造成窒息或急性胃扩张。 ?为幽门梗阻者洗胃宜在饭后4,6小时或睡前进行，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供临床输液参考。 ?小儿洗胃灌入量不宜过多，婴幼儿每次灌入量以100,200ml为宜。小儿胃呈水平位，插管不宜过深，动作要轻柔，对患儿应稍加约束或酌情给予镇静剂。 评价: (1)毒物或胃内潴留物被有效清除，病人痛苦减轻，症状缓解。 (2)病人胃内容物被彻底清除，达到手术或检查的要求。 (3)操作规范，病人未发生并发症。 (4)护患沟通有效，病人自尊和隐私得到保护，能配合操作。 (四)人工呼吸器的使用 目的: (1)维持和增加机体通气量。 (2)纠正威胁生命的低氧血症。 评估: (1)病人的心理状态，有无恐惧、焦虑、绝望及悲哀等情绪反应，对使用人工呼吸器的接受程度。 (2)病人的年龄、诊断、应用呼吸器的目的、生命体征、意识状态、有无自主呼吸、呼吸形态、皮肤粘膜颜色、缺氧的程度、呼吸道是否通畅、有无痰液或呕吐物阻塞、血气分析情况。 33 计划: (1)用物准备:简易呼吸器(呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等)，人工呼吸机、氧气、蒸馏水。 (2)环境准备:整洁、安全、空气流通、温湿度适宜。 (3)病人准备:去枕仰卧位，头后仰。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1)操作步骤: ?简易呼吸器使用法 简易呼吸器拿至床旁?快速清洁病人上呼吸道分泌物?解开衣领、腰带?助病人仰卧位头向后仰?托起病人下颌?面罩紧扣口鼻处?挤压呼吸囊?至空气进入肺部?放松气囊?反复有规律地挤压与放松，速度以16,20次/分为宜。 ?人工呼吸机使用法 将功能正常的呼吸机推至床旁?接电源及气体系统?湿化瓶内装无菌蒸馏水?选择通气方式?调节各预置参数?检查呼吸机性能及运转情况?连接在病人气道?观察呼吸机运转情况，若病人两侧胸壁运动对称，呼吸音一致，且机器与病人的呼吸同步，则提示呼吸机进入正常工作?根据病情不断调节各参数?整理用物?洗手记录。 (2)注意事项: ?密切观察病情变化:注意病人生命体征、意识状态等变化，定期进行血气分析和电解质测定。观察病人有无自主呼吸，并调整呼吸机与之同步，注意呼吸机工作情况，有无漏气、管道连接处有无脱落、各参数是否符合病人情况。 ?观察通气量是否合适:若通气量合适，吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清楚，生命体征恢复并稳定;若通气量不足，出现二氧化碳滞留时，病人皮肤潮红、出汗、浅表静脉充盈消失;若通气量过度，病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。 ?保持呼吸道通畅:鼓励咳嗽、深呼吸、协助危重病人定期翻身、拍背，以促进痰液排出，同时湿化吸入气体。 ?预防和控制感染:呼吸器的湿化器应每日清洁、消毒，并更换液体;螺纹管、接口等用后应浸泡消毒;病室空气每天消毒1,2次;地面及家具物品每天用消毒液擦拭2次。 ?做好生活护理:病人生活不能自理，应做好口腔及皮肤护理，并保证水分和营养的摄入，可采用鼻饲或静脉高营养疗法。 评价: (1)病人呼吸衰竭及缺氧症状改善，生命体征稳定。 (2)正确使用呼吸机，各参数调整适宜未发生感染及其他并发症。 (3)护患沟通有效，病人有安全感，能够配合。 (五)心肺脑复苏技术 目的:通过实施基础生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。 评估: (1)判断心搏、呼吸停止 ?突然面色死灰，意识丧失。 ?大动脉搏动消失。 ?呼吸停止。 ?瞳孔散大。 ?皮肤苍白或发绀。 ?心尖搏动及心音消失。 ?伤口不出血。 (2)心跳、呼吸骤停的原因 ?意外事件。 ?器质性心脏病。 ?神经系统病变。 ?手术和麻醉意外。 34 ?水电解质及酸碱平衡紊乱。 ?药物中毒或过敏。 计划: (1)用物准备:治疗盘内放血压计、听诊器，必要时备一木板、脚踏凳。 (2)病人准备:使病人仰卧于硬板床或地上，睡在软床上的病人，应在其肩背下垫一心脏按压板，去枕，头后仰。婴儿、新生儿可托在复苏者的手掌上，头颈部略后仰以保证呼吸道通畅。解开病人的领扣、领带及腰带等束缚物。 (3)环境准备:光线充足，病室安静。病人床单位周围宽阔，必要时用屏风遮挡，避免影响其他病人。 (4)护士准备:着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。 实施: (1) 操作步骤: 呼救，同时做好病人的准备?心前区叩击(抢救者右手握空心拳，小鱼际肌侧朝患者胸壁，距胸壁20~25cm，垂直向下扣击胸骨下段1~2次，每次1~2s，同时观察心电图变化及大动脉搏动情况)?开放气道?清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者取下义齿?手法开放气道: ?托颈压额法:抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰，颈部抬起，头、颈部损伤病人禁用。 ?仰头抬颏法:抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。 ?托颌法:抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。适用于疑有颈部损伤病人。 ?具备条件者可行环甲膜穿刺、气管插管、气管切开?人工呼吸: ?口对口人工呼吸:抢救者以保持病人头后仰的拇指和食指捏住病人鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包绕病人口部形成一个封闭腔，用力吹气，使胸廓扩张，吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者头稍抬起，侧转换气，注意观察胸部复原情况，频率成人14~16次/分，儿童18~20次/分，婴幼儿30~40次/分。是人工呼吸的首选方法。 ?对鼻人工呼吸法:用仰头抬颏法保持气道通畅，同时用举颏的手将病人口唇闭合，深吸气后，双唇包住病人鼻部同上法吹气，吹气时间要长，用劲要大。用于口部严重损伤或牙关紧闭的病人。 ?口对口鼻人工呼吸法:抢救者用双唇包住病人口鼻吹气，吹气时间要短，用劲要小。适用于婴幼儿。 ?有条件时，使用气管插管人工呼吸。 ?胸外心脏按压术:抢救者站或跪于病人一侧，确定按压部位即胸骨中、下1/3交界处，将其足侧的手掌根放于病人胸骨上，另一指掌根部压于此手背上，双手交叉抬起或双手指均后翘，双肘关节伸直，借臂、肩和上半身体重的力量垂直向下用力按压，使胸骨下陷3~5cm，而后迅速放松，反复进行，频率为80~100次/分。幼儿用单手掌根部按压，使胸骨下陷2~3cm，对婴幼儿可用拇指或2~3个手指即可，按压幅度1~2cm。 (2)注意事项: ?心前区捶击术在心脏骤停1.5min内应激性最高。主要适用于心电监测有心室搏动过速，心室纤维颤动的病人或目击心搏骤停者，婴幼儿禁用。捶击时力量中等，不超过2次。 ?托颈压额法时，注意手指不要压向颏下软组织深处，以免阻塞气道。环甲膜穿刺尤其适合小儿。 ?口对口人工呼吸首次吹气以连吹两口为宜。通气适当指证:看到病人胸部起伏，并于呼气时听到或感到气体逸出，每次吹气量约800~1000ml，气量过大或吹气过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气体进入胃部，引起胃膨胀。 ?胸外心脏按压的禁忌证:胸廓严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等。 ?胸外心脏按压的部位要准确，过高可伤及大血管;过低可伤及腹腔脏器或引起胃内容物返流;偏离胸骨可能引起肋骨骨折。放松时，抢救者手掌根部不能离开按压部位，以免造成错位，同时可避免再下压时对胸骨“拍击”。 ?人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2:15，二人操作时为1:5。操作途中换人时，应在按压及吹气间隙进行，抢救中断时间不得超过5~7s。 35 评价: (1)评价标准 ?病人呼吸，心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生。 ?能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg。 ?面色、口唇、甲床、皮肢等处色泽转为红润。 ?散大的瞳孔缩小。 ?吹气时听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。 ?意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。 ?有尿。 ?心电图检查波形有改变。 2)复苏过程中无并发症发生。 ( ?颈或脊柱损伤。 ?胃膨胀。 ?肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏破裂、脂肪栓塞等。 36