第PAGE1页共NUMPAGES2页专业版工伤死亡补偿
协议
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甲方:_________________(工伤职工本人或继承人)乙方:_________________(单位)在平等、自愿的基础上,经过双方充分协商,见证方协调见证,根据《工伤保险条例》等法律规定,现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下,双方应遵守,不得反悔。第一、于________年________月________日因被送往医院抢救,后因救治无效死亡,双方就死亡后乙方支付相关费用事宜,在甲方村委会干部见证人达成一致。第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用,甲方收到费用后出具收条。第三、本协议是由甲方要求,双方协商,并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成,双方均已经过充分、周全考虑,任何一方不得反悔。第四、双方一致同意经公证,以确实证明签订本协议是双方真实意思
表
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示。(如果有公证)第五、本协议一式四份,具有同等效力,双方各持一份,见证人持一份,公证处留存一份。甲方:_________________日期:_________________乙方:_________________日期:_________________见证方:_________________日期:_________________