aflp的早期识别与处理张丽娟

妊娠急性脂肪肝AFLP（Acutefattyliverofpregnancy)是一种少见的(1/13328～15900)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。近年发病率明显提高多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS.病因未明.第1页/共26页一、AFLP的高危因素初产妇：60%高龄妊娠孕育男胎的患者：68%～75%多胎妊娠：17%～22%孕妇体重指数低急性脂肪肝病史和子痫前期第2页/共26页二、AFLP病因和发病机制AFLP的确切病因和发病机制尚不明确胎儿可能也是一个杂合子甚至纯合子，已有的研究结果表明，G1528C基因突变导致胎儿长链3-羟基辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺乏，使其线粒体脂肪酸β氧化障碍与AFLP的发病关系密切。当胎儿缺乏LCHAD时，大量中、长链脂肪酸不能氧化，胎儿-胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物长链酰基CoA酯。上述代谢产物聚集、堆积在母体循环内，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性。第3页/共26页二、AFLP病因和发病机制或母亲也是有遗传缺陷，线粒体脂肪酸代谢受阻，使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由5％，上升到13％－19％。导致凝血功能障碍和低血糖。肾脏、胰腺、脑和骨髓也有脂肪滴浸润。AFLP的发病除与母儿特定基因片段变异或缺失有关外，母体激素水平异常、氧化应激、病原微生物感染及营养不良等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用也可能是本病的诱因。第4页/共26页三、AFLP的早期临床特点AFLP可在晚孕期任何时间发病，常好发于妊娠30～38周，有妊娠中期(23周)发病的报道初期表现为非特异性症状：身体不适，疲劳、发热、头痛、多尿和烦渴（5%）、厌食恶心呕吐（70%）、上腹不适或疼痛（50%～80%）等症状黄疸：初期症状出现1～2周后出现，有的发病初期就出现病情多在1周内迅速恶化，出现凝血功能障碍、肝肾功能急剧衰竭、肝性脑病等并发症第5页/共26页四、AFLP的早期辅助检查实验室检查:血常规检查：白细胞计数升高，血小板计数减少凝血功能：凝血时间及部分凝血活酶时间延长，抗凝血酶III降低，甚至出现弥散性血管内凝血(DIC)肝功能检查：丙氨酸转氨酶碱性磷酸酶升高，血清胆红素升高，并以直接胆红素为主，严重者可出现胆-酶分离现象肾功能检查：尿酸肌酐尿素均升高，尿胆红素阴性空腹及随机血糖降低第6页/共26页四、AFLP的早期辅助检查B超诊断：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝第7页/共26页四、AFLP的早期辅助检查CT诊断：可显示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润、肝实质密度减弱，普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1第8页/共26页四、AFLP的早期辅助检查病理学检查：肝脏穿刺活检术是AFLP诊断的金标准，当患者合并DIC和严重的凝血功能障碍时，则是肝脏穿刺活检术的禁忌证肝脏大体结构无明显变化。分娩后肝组织学迅速改善，不会发展为肝硬化。脂肪性变可累及多个脏器，出现肾小管、胰腺、心脏等脂肪浸润，可能为合并胰腺炎及肾衰等的病理基础第9页/共26页四、AFLP的早期辅助检查光镜检查：肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞坏死，肝细胞胞浆中充满呈微囊泡状脂肪小滴，脂肪微滴特殊染色—油红Ｏ染色呈阳性。为弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，胆小管胆栓和肝内胆汁郁积等组织学改变也较常见.大泡性脂变AFLP小泡性脂变第10页/共26页四、AFLP的早期辅助检查电镜检查：脂肪微滴见于肝细胞胞浆，溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体。中性脂肪颗粒核质水肿，稀疏，核不规则脂脂体第11页/共26页五、AFLP的早期诊断2008年英国孕产妇监测系统（UKOSS），做了一个以人口为基数的前瞻性的研究，监测113万病人，229家医院，纳入的病例80个，审核确定57个病人，符合Swansea诊断标准55个，Swansea诊断标准敏感度达100%，特异度达57%，阳性、阴性预测值分别为85%和100%。为目前国外常用的Swansea诊断标准，共14项诊断标准，有6项符合，排除其他疾病导致的，就可以诊断第12页/共26页四、AFLP的早期诊断(1)呕吐;(2)腹痛;(3)烦渴或多尿症;(4)肝性脑病;(5)胆红素升高(＞14μmol/L);(6)低血糖(＜4mmol/L);(7)尿酸升高(＞340μmol/L);(8)白细胞升高(＞11×109/L);(9)腹水或超声示有“明亮肝”;(10)转氨酶升高(＞42U/L);(11)血氨升高(＞47μmol/L);(12)肾功能损害(尿肌酐＞150μmol/L);(13)凝血功能障碍(凝血酶原时间＞14s，或者活化部分凝血活酶时间＞34s);(14)肝脏活检示微泡状脂肪变性Swansea诊断标准：有6项符合就可以诊断第13页/共26页六、AFLP早期的鉴别诊断HELLP综合征——是妊娠期高血压疾病的严重并发症，微血管溶血，患者可出现溶血、血中游离血红蛋白升高，乳酸脱氢酶和血清转氨酶升高以及血小板明显减少，常表现为高血压病，很少出现DIC，肝功能衰竭和肝性脑病，极少出现低血糖和高血氨，凝血酶原时间延长不明显。病理检查提示门脉周围出血、肝细胞局灶性坏死、出血和纤维蛋白沉积毛玻璃样改变。肝组织可见炎性细胞浸润，肝组织的免疫组化检查，肿瘤坏死因子（TNF）和嗜中性弹性蛋白酶的染色十分明显，国外有研究揭示，在子痫前期、HELLP综合征及AFLP患者的肝脏均可见到微滴性脂肪浸润，认为AFLP是子痫前期的不同表现类型，是子痫前期、HELLP综合征的最严重的表现形式或阶段，有时两者的临床表现十分类似，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困难。由于两者的产科处理一致，均为加强监测和及早终止妊娠，因此临床鉴别不是主要矛盾第14页/共26页六、AFLP早期的鉴别诊断妊娠期急性脂肪肝——为妊娠晚期特发性的疾病，突然出现无诱因的持续性恶心、呕吐、进行性黄疸加重，尿酸升高为早期表现，以初产妇及妊高征居多。有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎。CT见肝大片密度减低区对诊断极有帮助。肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞广泛坏死截然不同。第15页/共26页六、AFLP早期的鉴别诊断急性重症病毒性肝炎——肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上与AFLP极为相似，应特别注意鉴别。急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性（包括肝炎病毒的抗原和抗体检测）；转氨酶极度升高，往往>1000U/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。第16页/共26页六、AFLP早期的鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症——常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病,胎盘组织亦有胆汁沉积.常起于28～32周出现皮肤瘙痒，ALT轻度升高、梗阻性黄疸，无多器官功能障碍综合征等表现，早期诊断依赖于血清胆汁酸明显升高。产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。对母体的危害不大，主要危及胎儿，由于胆汁酸异常累积，而导致自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内，因此早产和胎儿宫内窘迫的发生率明显增高。而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高,肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。第17页/共26页六、AFLP早期的鉴别诊断全身炎性反应综合征——全身炎症反应综合征（SIRS）是由感染或非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果，这些因素刺激宿主免疫系统，使多种炎性介质大量释放，对血管张力和渗透性产生影响，导致微循环障碍、休克或器官衰竭，凝血系统和肾脏是全身炎症反应综合征的主要靶器官。这种由机体多个系统共同参与的防卫反应称为SIRS。是一种失控的全身炎症反应。——此名易被误导为脂肪肝，而实际上与普通脂肪肝截然不同；个别病例发生急性黄性肝萎缩，需要肝移植；DIC发生率高达90%；肾功能衰竭的发生率高达60%；肝肾功能并不难恢复，多死于并发症；血象高，DIC和肝肾功能衰竭，符合SIRS；第18页/共26页七、AFLP主要治疗对症支持治疗:纠正凝血功能：补充凝血因子，补充纤维蛋白原、血小板等凝血因子,早期积极的进行血浆净化的治疗，预防产后大出血防止低血糖昏迷：因肝糖原合成减少和消耗增多发生严重低血糖，须持续静脉滴注10%～50%葡萄糖水补充血容量纠正电解质和酸碱平衡紊乱，预防感染抗生素保肝治疗第19页/共26页七、AFLP主要治疗产科处理:AFLP的治疗需产科ICU感染科麻醉科新生儿科等多学科专业人士的合作共同完成一旦诊断为AFLP，立即准备终止妊娠，根据患者孕周， 决定 郑伟家庭教育讲座全集个人独资股东决定成立安全领导小组关于成立临时党支部关于注销分公司决定 是否需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗终止妊娠方式，目前尚无定论，产科医师须全面评估病情后做出个体化选择阴道试产：如诊断时为早期AFLP，孕妇已正式临产，宫口已经开全，一般情况尚可，未发现胎儿窘迫的证据，可短期但需在产程中严密观察母儿情况，监测凝血功能分娩过程中尽量减少母亲体力消耗，行会阴侧切或阴道助产等方式缩短产程，放宽剖宫产指征剖宫产：目前的研究结果多倾向于确诊后24～48h内剖宫产终止妊娠的观点第20页/共26页七、AFLP主要治疗剖宫产术中注意要点：剖宫产术需要警惕产后大出血，中子宫收缩尚可，术后仍常发生产后阴道出血不止术中可以宫腔填塞纱条和(或)进行B-Lynch缝合压迫止血。凝血功能障碍严重，适当放宽子宫切除的指征术后将患者转入重症监护室进一步治疗第21页/共26页七、AFLP主要治疗有些患者终止妊娠后48～72h内病情可急转直下，出现难以控制的产后大出血、DIC、肝肾综合征、肝性脑病及代谢紊乱等，各项生化指标均迅速恶化肝衰竭处理方案:人工肝的替代治疗(血浆置换或血液净化):一般来说轻型不需要进行血浆置换。重症的病人要尽早的、足量的、足疗程的进行血浆置换肝移植目前还没有什么特异性的预防方法第22页/共26页八、AFLP预后1972年前，AFLP的病死率高达92%，现大为改善,决定于及时发现及时正确的处理.常死于产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症,MODS。绝大多数于分娩后症状及肝功能恢复正常，不遗留永久性肝病的后遗症，可再次妊娠偶有复发－－加强监护!!.第23页/共26页早期发现是远离死亡的基本条件!早期治疗是降低病死率的重要措施!第24页/共26页不是妊娠期的反应！！不适合长途转运，就地抢救，提供支持重视妊娠晚期的消化道症状重视轻微的肝功能异常及时、适时的会诊转诊未经纠正的活动出血、DIC、胎窘、临产的孕产妇第25页/共26页AASLD感谢您的观赏！第26页/共26页