朱进忠辨治疑难杂病的临证经验探析

上海中医药杂志 2007年第 4l卷第 3期 SH．J．TCM Mar．，2007；Vo1．41 No．3 未迕惠辨谁疑难染病 档论经验探撕 胡兰贵 李庭凯 胡 山西省中医药研究院 娜 张维亮 高凤龙 (山西 太原 030012) 【关键词】 疑难病；医案；朱进忠；老中医经验 【中图分类号】 R249．1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007—1334(2007)03—0001-03 Professor Zhu Jinzhong’S Experiences in Treating Dificult and Complicated Diseases HU Lan-gui LI Ting-kai HU Na ZHANG Wei—liang GAO Feng-long Shanxi Institute of Traditional Chinese Medicine Key W ords． Dificult and complicated diseases．medical records；Zhu Jinzhong；expert experience 朱进忠(1933—2006)，男，河北定州人。主任医师，教授，硕士研究生导师，全国第二批名老中医药专家 学术经验继承班导师。出生于中医世家，幼承庭训，10岁起即随其父学医，1956年考入北京中医学院(现北 京中医药大学)，1962年毕业后分配到山西省中医研究所工作，1976年参加了全国中医研究生班，师从刘 渡舟、方药中等老一辈著名中医学家。曾任山西省中医药研究院中医基础理论研究所主任、名誉所长，山 西省中医药研究院中医文献研究所所长，山西省西医离职学习中医研究班教员，山西业余中医大学校长， 山西省职工医学院教授，山西中医学院教授，山西省中医药学会学术委员会副主任、内科专业委员会主任 委员，中华全国中医药学会名医研究会理事，山西省政协第五、六、七届委员，第六届政协医卫体工作委员 会副主任委员，山西省科技决策咨询委员会委员，山西省保健委员会顾问，山西省药品审评委员会第一、 二、三届委员，《中医药研究》、恍 明中医》编委， 山西中医》副主编。1993年获国务院特殊津贴，1999年获 卫生部全国德艺双馨医护工作者称号。2006年 l1月8日因病抢救无效，与世长辞，享年 74岁。 朱进忠教授长期工作在医疗、教学、科研第一线，有丰富的临床经验和丰硕的科研成果，著有 中医内 科证治备要》、 天人相应与辨证论治》、(傩病奇治》、 中医脉诊大全》、 中医临证经验与方法》、 中医临证 50年心得 等22部著作，发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 论丈几十篇。先后获山西省医药科技著作一等奖1次，二等奖3次，三等 奖 2次；研发的新药有主治小儿急慢性腹泻的“宝宝一贴灵”，主治急性扁桃体炎与上呼吸道感染的“疏风 清热胶囊”，主治慢性肾炎、前列腺增生症的 肾康灵胶囊”。 朱进忠教授行医50余载，学验俱丰，对疑难杂病诊 治规律和辨证论治方法学尤有研究。率先提出了天人 相应辨证法，疑难病从肝论治， 久病、杂病辨证脉为第一 依据等论点，并被很多医者应用，取得了显著疗效。今 举朱老辨治疑难杂病医案数则，以示朱老辨证之特色。 1 多形性红斑案 患者，王某，男，48岁，2005年 1月6日初诊。主诉 [基金项 目]国家 十五”科技攻关 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 (2004BA721A0IZ28) [作者简介]胡兰贵(195"／一)，男，河北定州人，教授，主任医师，主 要从事中医内科临床工作。 身体多处起红色斑片 6 7年。 病史：六七年来，在腋下、腹部、腹股沟、双脚部位皮 肤有红色斑片，此起彼伏，诊断为多形性红斑。曾到太 原、西安、北京等地求治，中西药内服外用无数，均罔效。 详问病情，红斑发出之始，先为红色，如豆大，有的红斑 中央先为疱疹，其后逐渐扩大约如乒乓球大小，微微高 出皮肤，中央皮色逐渐变浅，边缘呈鲜红色，微痒。双手 则脱皮不痒。刻诊：咽喉不利，舌苔薄白，脉弦大紧。 方药：加减清暑益气汤。人参 10 g，甘草 6 g，黄芪 15 g，当归6g，麦冬 10g，五味子 10g，青皮 10g，陈皮 lOg， 神曲lOg，黄柏10g，葛根 15g，苍术15 g，白术 10g，升麻 维普资讯 http://www.cqvip.com 上海中医药杂志 2007年第 4l卷第 3期 SH．J．TCM Mar．。2007；Vo1．41 No．3 10 泽泻 10g。10剂。将诸药同置凉水中浸泡30rain，水煎 2次，每次煎 40rain，混合药汁，分3次温服。 复诊：2005年 l1月 5日。服药之后红斑全部消失， 后又有反复，继服原方 l0余剂后，诸症消失，至今未再 复发。 按：多形性红斑医家多认为有 3型，一者日寒邪外 束，二者日湿热蕴毒，三者日瘀阻经脉；并云在辨证上尤 应分清寒、热、湿、毒、瘀。本患者经6～7年漫长岁月的 诊治，表明对本病的性质并没有认识清楚。绝大多数医 家是按照传统中医的思维方式辨证论治，依据脉、因、症 去认识疾病，治疗疾病。本病之症为红斑，首先应考虑 为血热，但舌苔薄白、脉弦大紧，不支持血热的诊断。朱 老按“脉为第一依据”的论断去考虑，认为当属气阴两 虚，以气血升降失常为主，湿热为辅。治子清暑益气汤， 以补气养阴、升清降浊，并佐以除湿清热的药物；又且升 麻、葛根为清热消斑之良药，亦蕴于方药之中，故收全 效。可见，临证当灵活思辨，只知变不知常则不能为医， 只知常不知变则不能为大医。 2 遗精、阳痿案 患者，史某，男，29岁，2005年2月2日初诊。主诉 遗精阳痿 3-4年，伴发耳鸣。 病史：三四年来遗精阳瘘，有时梦遗，阴茎勃起而不 坚，偶有腰困腰痛，耳鸣时轻时重。刻诊；口干口淡，寐 安，二便正常，舌苔薄白，脉弦紧。 方药：加减柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡 l0 g，黄芩 l0 g， 人参 10 g，半夏 10 g，生姜 3片，甘草6 g，大枣5枚，桂 枝10g，龙骨 15g，牡蛎 l5g，熟大黄3g，茯苓 l5g。l0剂。 先将大枣掰开，与诸药同置凉水中浸泡 30 min，水煎 2次，每次煎 40min，混合药汁，分3次饭后温服。 二诊：2005年 2月 l7日。诸症均减，舌苔薄白，脉 弦右滑。此痰火较甚，拟理气舒肝、化痰泻火。①前方3 剂。②柴芩温胆汤加减：柴胡l0g，半夏 l0g，黄芩 l0 g， 龙胆草 l0 g，竹茹 l5 g，枳实 l0 g，陈皮 l0 g，滑石 l5 g， 竹叶 10 g，夜交藤 30 g。6剂。两方交替服用。 三诊：2005年2月26日。遗精止，阳痿减，耳鸣大 减，腰困消失，舌苔白，脉弦数。效不更方，宗二诊方继 续服用。 四诊：2005年3月 l6日。阴茎勃起较前明显有力， 近 2个月来曾梦遗 1次，舌苔白，脉弦滑而稍紧。脉证 已变，改为两方各 5剂，交替服用。 五诊：2o05年 4月29日。服药 30余剂，诸症均解， 舌苔白，脉弦紧。惟恐再出现遗精、阳痿，为巩固疗效， 再予加减柴胡加龙骨牡蛎汤，酌加三才封髓丹。①加减 柴胡加龙骨牡蛎汤(方药同前)。②加减三才封髓丹。砂 仁 l0 g，黄柏 l0 g，甘草 l0 g，天冬 l0 g，生地黄 l0 g，人 参 10 g。各 5剂，两方交替服用。 按：本病是一个遗精、阳痿、耳呜俱见之证，诸家论 述多从肾虚论治，然而很多症情并不支持肾虚之论。从 本病的客观症情分析，一者脉见弦紧而不是沉弱，二者 虽然遗精、阳痿、耳呜较久，但其他的肾虚症状并不突 出。(内 有云：“凡十一脏取决于胆也。”李东垣注云： “胆者，少阳春生之气，春气升则万物安，故胆气春升则 余脏从之。”肝胆相表里，脏统于腑，且肝主升，肝胆升 则诸脏腑升，郁则诸脏腑郁。朱震亨云：“气血冲和，百 病不生。一有怫郁，诸病生焉。”故朱老主张疑难病多从 肝论治，疏其肝胆、调其气机，则诸脏腑之气随之调和而 无疾也。根据杂病辨证以脉为主要辨证依据的原则，结 合诸症，本病当以肝郁气滞，上热下寒，痰饮阻滞，升降 失常，心肾失交为主，故以加减柴胡加龙骨牡蛎汤解郁 结、交心肾、疏三焦。但临证中，久病、难病往往是由多 种原因共同存在形成的，其主次关系常常相差较小，有 时往往还会随治疗的作用而主次因素相互转化，所以我 们应及时根据其主次关系的发展灵活用药 如四诊时 见脉象已由弦滑数转为兼紧象，即已由痰火为主转为痰 火与寒饮均衡之势，故改用两方相等剂数交替服用。 3 耳鸣、眩晕案 患者，田某，女，74岁，2005年 3月7日初诊。主诉 左侧耳鸣伴眩晕 1年余。 病史：初起时耳鸣时断时续，2个月后逐渐出现持 续不断的耳鸣，并间断出现头晕，如坐舟船，景物与自身 旋转，伴恶心呕吐。近 1个月来，眩晕一直持续不止，不 敢睁眼，不敢坐立，反复出现恶心呕吐，且伴有双手、左 腿麻木，失眠。刻诊：口干，二便正常，舌苔白，脉弦紧。 方药：加减柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡 10 g，黄芩 10 g， 人参 10 g，半夏 10 g，甘草 6 g，生姜 3片，大枣 5枚，龙 骨 15 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，熟大黄 3 g，牡蛎 15 g。7剂。 先将大枣掰开，与诸药同置凉水中浸泡 30 I1in，水煎 2次，每次煎 40 rain，混合药汁，分 3次饭后温服。 二诊：20o5年3月 23日。服药 1剂头晕大减，睡眠 增加，服完 7剂后，头晕、耳鸣、肢体麻木明显减轻。舌 苔白，脉弦紧。继服上方 7剂。 随访：2005年 7月 l5日。因他病来诊，自述经过治 疗后诸症消失，至今未发作。 按：本病虽然在多家医院检查血压很高，有时甚至 维普资讯 http://www.cqvip.com 上海中医药杂志 2007年第 4l卷第 3期 SH．J．TCM Mar．。2007；Vo1．41 No．3 收缩压达200 mmHg，舒张压亦迭150 mmHg，且经耳鼻 喉科确诊为内耳性眩晕。但从中医的理论分析，其脉弦 紧，而不是洪大而上入鱼际，当属肝郁痰滞，为三焦升降 失常而非肝阳上亢，也不属肾气亏损 、相火妄动。所以 采用加减柴胡加龙骨牡蛎汤以舒肝、化饮、降浊。朱老 认为，自张伯龙、张山雷、张锡纯氏倡高血压病乃“肝阳 上亢，血冲脑神经”之说后，很多医家遵崇其说，甚至有 高血压病乃中医之肝阳上亢，另立肝阳之名。但临证中， 有的高血压病患者虽然头晕症有所缓解但一量血压却 不见改善，有的血压有所下降但头晕不减，且高血压病 伴随出现的肢体麻木等症，应用平肝、潜阳、熄风药治疗 后，仅有少数患者有效，多数无效。可见，当切实按照中 医的基本理论、方法与思维去考虑问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 、处理问题。这 也告诫我们，按照现代医学的理论和思维方法去解释中 医的某些问题，与按照中医的理论和思维去解释现代医 学的某些问题，无疑是促进中西医融合的一种方法，但 是这种方法的应用只能以“疗效”为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 去考虑问题，即 “实践是检验真理的唯一标准”，否则就会走入歧途。本 病取效的关键在于没有被现代医学所说的病名所迷惑， 而是坚持用中医的思维方法去辨证论治。 4 咳喘案 患者，史某，男，65岁，2005年 3月24日初诊。主 诉咳喘2～3年，加重4月。 病史：二三年来咳喘时轻时重，尤其到冬天更加严 重。近 4个多月以来一直咳喘不止，胸闷胸痛，心悸气 短，张口抬肩，不能平卧，眼睑浮肿，腹满腹胀，大便秘结 如羊矢，小便不利而夜尿反频，口干。诊为慢性哮喘性 支气管炎合并感染、肺气肿、肺心病、慢性胃炎、慢性前 列腺炎、便秘。前后住院2次，但始终未见好转。刻诊： 舌苔薄白，脉左弦大紧数，右弦紧数。 方药：①咳嗽遗尿方加减：柴胡l0 g，当归 l0 g，白 芍药 l0 g，麦冬 l0 g，人参 l0 g，五味子 l0 g，半夏 l0 g， 陈皮10g，青皮 10g，黄芩 10g，紫菀 10g，丝瓜络 10g。10 剂。②厚朴麻黄汤加减：厚朴l0 g，杏仁 l0 g，麻黄6 g， 细辛 3 g，干姜 6 g，五味子 l0 g，半夏 l0 g，生石膏 l5 g， 浮小麦30g。5剂。两方交替服，即先服①方2剂，再服 ②方l剂，共服15 d。 二诊：2005年4月 7日。气短消失，咳喘大减，惟时 有咳嗽，咳时背部汗出。近 3 d来大便未行。舌苔白，脉 弦大紧数。因脉已由左弦大紧数、右弦紧数转为弦大紧 数，即病机已由肝郁为主转为气阴俱虚为主，且兼肾阳 不足之症，所以重加人参、黄芪、麦冬，复佐肉桂。①加 减黄芪鳖甲散：黄芪 15 g，地骨皮 10 g，紫菀 10 g，人参 10 g，茯苓 10 g，柴胡 10 g，半夏 10 g，知母 10 g，生地黄 10g，白芍药 10 g，麦冬 10 g，肉桂 10 g，甘草 6 g。10剂。 ②厚朴麻黄汤加减(方药同前)。5剂。两方交替服用。 三诊：2005年 4月 26日。咳喘消减近八九，惟偶胸 满，咳嗽。舌苔白，脉沉弦紧。脉沉者，气郁也；弦紧者， 肝也，寒也。为肝肺气滞，痰饮蕴郁，枢机不利，治当予 小柴胡汤加减，然病程已久，正气大衰，而咳喘宿疾仍然 较为严重，故仍以加减黄芪鳖甲散间服。①加减小柴胡 汤：柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，干姜 3g，五味子 10g， 紫菀 10g，丝瓜络 10g，薄荷3 g。②加减黄芪鳖甲散(方 药同前)。各7剂，两方交替服用。 按：哮喘之疾虽然标象以肺与痰饮为主，有初病治 肺、久病治肾之说，但通过临床实践发现，若不注意少阳 枢机，不注意气机升降是难以取得较好疗效的。疑难病 多表里、寒热、虚实错杂，从何入手实难定夺。朱老认为， 一 定要注意气机升降的失常，即先从调理气机入手，凡 是对气机升降造成影响的必先治。本病从脏腑理论分 析可以说五脏俱病，从八纲辨证来看可以说表里、寒热、 阴阳具备。再从脉象看，左右之脉均见弦象即均见枢机 不利也，所以初诊以咳嗽遗尿方治之，主在调少阳也；又 左脉大于右脉者有外感也，但这种外感是在虚证为主的 情况下的外感，故以厚朴麻黄汤与咳嗽遗尿方呈 l：2之 比例用之。可见，当涉及肺肾诸脏之疾俱在时，在调升 降的过程中，要善于通过调理少阳枢机来治疗，而不要 从肺、从肾为主去进行治疗。 以上 4则医案，择要介绍了朱老对疑难病之辨证思 路。朱老的学术思想和临床经验是多方面的，寥寥数语 难以窥其全貌。朱老勤奋好学，为人谦虚，平易近人，对 病人更是关怀备至。晚年以七旬之龄，仍坚持每 日上午 出门诊，下午读书、记笔记，从不间断。门诊量每日都在 40～60人左右，对每一位患者都予以耐心细致地诊治处 方，充分体现了为人师表、大医精诚的优 良品格。朱老 的一生是为中医事业奋斗的一生，诚如其所信奉的“谨 守岐黄和谐，时时临床总结，创新立足世界，追求永不停 歇”。 编辑：白玉金 收稿 日期：2006-11-28 维普资讯 http://www.cqvip.com