低视力表三情况低视力康复验配表 低视力康复验配表 姓名 性别 年龄 书写日期 电话 固定： 移动： 邮政编码 通信地址 工作单位 职业 文化程度 家庭情况 监护人姓名：（未成年人填父母） 职业： 健康状况： 病史 视力低下持续时间： 低视力发生的方式： 突然__________________,逐渐______________ 有无家族性眼病史： 有____________________,无________________ 视力 远视力： 右： 戴镜或针孔视力： 右： 左： 左： 近视力： 右： 视野半径： 小于20度____...
低视力康复验配表 低视力康复验配表 姓名 性别 年龄 书写日期 电话 固定： 移动： 邮政编码 通信地址 工作单位 职业 文化程度 家庭情况 监护人姓名：（未成年人填父母） 职业： 健康状况： 病史 视力低下持续时间： 低视力发生的方式： 突然__________________,逐渐______________ 有无家族性眼病史： 有____________________,无________________ 视力 远视力： 右： 戴镜或针孔视力： 右： 左： 左： 近视力： 右： 视野半径： 小于20度_____________ 左： 大于20度_____________ 诊断情况 1: 2: 3: 配用助视器目的 配用助视器类型 远用：1.眼镜式双筒望远镜： 倍数______________________ 2.单筒手持望远镜： 倍数______________________ 3.戒指式望远镜： 倍数______________________ 近用：1.眼镜助视器： 倍数______________________ 2.立式放大镜： 倍数______________________ 3.手持放大镜： 倍数______________________ 4.近用放大镜： 倍数______________________ 配用助视器后视力 1.戴远用助视器能看到:右： 左： 2.戴近用助视器能看到:右： 左： 验配医生签 字
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