2005年ACCAHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南治疗要点解析

【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 06 - 0407 - 03 2005年 ACC /AHA成人慢性 心力衰竭诊断与治疗指南 治疗要点解析 王玉堂 ,刘建国 【中图分类号 】R5　　【文献标志码 】A 作者单位 :解放军总医院心内科 ,北京 100001 E2mail: wyt301@ sina1com 　　王玉堂 ,男。主任医 师 ,教授。现任解放军总 医院心内科副主任。兼 任全军心血管内科学术 委员会电生理学组组长 , 中华医学会心电生理及 起搏分会第 3届委员会 委员 ,中华医学会心电生 理及起搏专科医师培训 中心学术委员会委员。 《中国心血管病研究杂 志 》编委 ,《中华心血管病 学杂志 》特约审稿人。 【关键词 】　心力衰竭 ,充血性 ;血管紧张素转换酶抑 制剂 ;血管紧张素受体拮抗剂 Keywords　Heart failure, congestive; ACE I; ARB 心力衰竭 (以下简称“心衰 ”)是一种临床综合征 ,可因 任何结构和功能性的心脏疾患损害心室的充血和射血功 能。美国心脏病学会和美国心脏学会 (ACC /AHA )于 1995 年首次发表了“心力衰竭的评估和治疗指南 ”, 2001年对该 指南进行了更新。此后 ,由于对此常见综合征的药物和非 药物治疗的迅猛发展 , 2005年 9月 ACC /AHA推出了最新 的慢性心力衰竭诊断与治疗指南 ,全面、客观地评估了现有 的心衰治疗最新循证医学结果及治疗心衰的临床经验 ,对 目前临床心衰的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗具有现实的指导意义 ,本文对其 要点作一解析。 1　预防新发心肌损害及减少进一步损伤 ,避免心脏重构的 启动和进展 　　心衰是进展性的疾病 ,左心室功能不全开始于心肌的损 伤 ,一旦发生 ,即使没有新的心脏损害心衰仍向前进展。这 一进展的主要表现是心脏重构———左心室几何形态和结构 的改变 ,心室扩张、肥大 ,变成近似球形。心脏重构不仅增加 了血流动力学对衰竭心脏室壁的压力 ,也降低它的机械作 功 ,增加二尖瓣反流 ,使心脏重构的过程持续和加剧。心脏 重构通常出现在症状发生前数月或数年 ,症状出现后及在治 疗过程中继续存在 ,是导致症状恶化的主要因素。因此 ,避 免心脏重构的启动和进展是预防和治疗心衰的关键。 111　对 A期 (将来发生心衰的高危人群 )患者危险因素的 干预 　易患人群中增添了肥胖和代谢综合征 ,在 Ⅰ类建议 中强调对糖尿病患者应积极控制血糖预防心脏病和心衰 , 将高危人群的定期评估建议从原来的 Ⅱa类 ,提升到 Ⅰ类。 癌症患者治疗中的放疗、化疗药物 ,吸烟、可卡因等违 禁药品均对心脏有毒性作用 ,应尽量避免和减少它们对心 脏的损害。数个流行病学研究虽然没有发现酒精摄入量和 随后心衰的发生之间存在相关 ,新指南写作委员会仍强烈 建议 :任何有酒精滥用或日常大量饮酒的患者或新发心衰 而原因不明的患者应戒酒。 112　对 B期 (心脏有结构性异常或重构 ,无心衰症状 )患 者的治疗 　重点是逆转或减缓心室重构的发生 ,控制能够 引起心脏损害的危险因素 ,防止病情进展到心衰阶段。对 冠心病患者 ,新指南强调了冠脉血运重建挽救缺血、冬眠心 肌 ,防止心脏重构的重要性。 113　对 C期 (有心衰症状 )患者的治疗 　应避免使用大部 分的抗心律失常药、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药 ,以避 免病死率增加和心衰恶化。 2　药物治疗 211　利尿剂的合理应用 　临床心衰的进展通常是以利尿 剂剂量的需要增加为特征。适当使用利尿剂是成功使用其 他药物治疗心衰的关键。新指南继续强调最佳地使用利尿 剂是任何成功治疗心衰途径的基石。利尿剂通常与中等度 的限钠相结合 (3～4 g/d) ,利尿剂缓解症状比其他药物都 快 ,是惟一一种能充分控制心衰液体潴留的药物。很少有 心衰患者合并液体潴留能不使用利尿剂而保持钠的平衡 , 试图用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE I)代替利尿剂将导 致肺和外周血管的充血。 212　神经内分泌拮抗剂是延缓心脏重构的基础 　有充分 的证据表明 ,内源性神经内分泌系统的激活在心脏重构中 起重要作用 ,从而导致心衰的进展。大规模临床试验已经 证实了抗肾素 2血管紧张素 2醛固酮系统 [ACE I、血管紧张素 受体拮抗剂 (ARB)、醛固酮拮抗剂 ]和抗交感系统 (β2受体 阻滞剂 )治疗能显著降低病死率 ,提高存活率 ,改善长期预 后 ,是目前治疗心衰延长存活率的基础。其他如针对心衰 神经内分泌激活中的内皮素、血管加压素和细胞因子的拮 抗剂尚在进一步研究中。 关于 ACE I的应用 ,原指南定为所有存在症状的心衰 患者 ,除非有禁忌证必须应用。新指南中改为左室射血分 数 (LVEF)下降的有症状的心衰患者为 Ⅰ类适应证 , LVEF 正常的有症状的心衰患者为 Ⅱb类适应证。ARB在 ACE I 不能耐受时由 Ⅱa类上升为 Ⅰ类。在 LVEF下降的有症状 的心衰患者醛固酮受体拮抗剂由原来的 Ⅱa类上升为 Ⅰ ·704·中国实用内科杂志 2007年 3月 第 27卷 第 6期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 类。新增加的 Ⅱa类指征中明确提出 ARB也可以作为一 线药物 ,特别是已经在应用的患者。 新指南认为 ,在开始β2受体阻滞剂治疗前 ,不必服用 高剂量的 ACE I。因为大部分入选β2受体阻滞剂试验的患 者没有接受高剂量的 ACE I,而且在给予低剂量的 ACE I的 患者合用β2受体阻滞剂比单独增加 ACE I剂量或达到临床 试验中 ACE I目标剂量的益处大。另外 ,增加β2受体阻滞 剂后症状改善更明显且死亡风险降低。也就是说 ,不必等 待 ACE I加到目标剂量 ,在低剂量时就应给予β2受体阻滞 剂 ,给予双重神经内分泌阻滞。 213　正性肌力药物的应用 　长期口服正性肌力药物不能 改善症状和临床状态 ,且病死率显著增加。有些医生认为 , 定期、间断静脉给予正性肌力药物在严密观察的门诊病人 可能有一些临床效果 ,但大部分试验是小样本的、短期的 , 数据几乎全部是开放的、无对照的 ,或者是一种正性肌力药 物和另一种正性肌力药物比较 ,没有安慰剂对照组 ,不能提 供可靠的评估严重心脏事件风险的治疗效果。只有一项安 慰剂对照试验 ,其结果和长期连续口服正性肌力药物的治 疗结果一致 ,因为死亡风险增加被提前终止。因此 ,新指南 虽然没有明确列为 Ⅲ类适应证 ,但在说明中仍建议医生不 应在心衰的长期治疗中间断加入正性肌力药物。 214　ACE I和阿司匹林 (APC)的合用 　非甾体类抗炎药能 导致钠潴留和外周血管收缩 ,减弱利尿剂和 ACE I的效果 , 增强其毒性作用。新指南多次强调了非甾体类抗炎药对心 衰药物治疗的不利影响。但对于 ACE I和 APC合用 ,在短 期的血流动力学和最大运动能力研究中 , APC能降低心衰 患者 ACE I的血流动力学效果 ,未发现非 APC抗血小板剂 氯吡格雷具有这种作用。最近 ,在心衰患者两个大规模的 APC和 ACE I合用的回顾性研究中 , APC没有对 ACE I的有 利作用产生显著不良影响。基于这些结果 ,许多医生相信 在有 APC使用适应证时可以合用 APC和 ACE I。新指南评 估了这些研究结果 ,但在临床中是否合用尚未给出明确的 建议。 3　非药物治疗中突出了 ICD /CRT的应用 新指南强调了心脏再同步化 ( CRT)治疗心衰的重要 性 ,第一次将埋藏式复律除颤器 ( ICD )、CRT列为强适应 证 ,必将对心衰的治疗产生深远影响。 311　猝死一级预防中的 ICD适应证 　大型试验 MAD IT2Ⅱ 研究证明 , ICD在缺血性心肌病患者的一级预防中是有益 的。因此 ,新指南将心肌梗死后至少 40 d, LVEF 30%以下 , 纽约心脏病学会 (NYHA)心功能分级 Ⅰ级在强化药物治疗 基础上 ,预期良好存活 1年以上者植入 ICD列为 Ⅱa类适 应证 ,这意味着 ICD将在大量这类患者中应用。 在非缺血性心肌病 ICD一级预防试验中没有包括心 功能 Ⅰ级的患者 ,此类病人 ICD的效果还未明确。故指南 将没有心衰症状的非缺血性心肌病患者 (LVEF 30%以下 , NYHA Ⅰ级 )列为 Ⅱb类适应证。 新指南基于明确的循证医学证据建议对射血分数 ( EF)少于 30% ,轻到中度心衰症状的患者 (NYHA Ⅱ～Ⅲ 级 ) ,不论其病因 ,良好存活预期超过 1年的患者植入 ICD 均列为 Ⅰ类适应证。因为药物治疗可明显改善 EF,应在证 明患者在β2受体阻滞剂和 ACE I作用下 EF持续降低时才 考虑植入 ICD。 新指南目前将任何原因 LVEF 30% ～ 35% , NYHA Ⅱ～Ⅲ级症状的患者 ,正在接受强化药物治疗 ,预期良好存 活超过 1年以上者植入 ICD列为 Ⅱa类适应证。冠心病的 患者可通过电生理检查看是否有可诱发的室性心动过速 (VT) ,进一步进行风险分层。原发性心肌病 EF有 30% ～ 35%的患者 ,医生在考虑 ICD前 ,可通过强化的药物治疗 , 延缓心衰进展。 312　猝死二级预防中的 ICD适应证 　对有心衰症状 ,且 LVEF降低患者 ,如有过心脏停搏或可证实的持续室性心 律失常高复发风险 ,已证明植入 ICD能降低心脏停搏幸存 者的病死率 ;对室性快速心律失常在临床状态和预后较好 的患者 ,延长这些患者的生存是治疗目标 ,新指南均将它们 列为 ICD植入的 Ⅰ类适应证。 慢性心衰、EF降低伴有不明原因晕厥的患者 ,以后发 生猝死的几率较高 ,新指南中建议应考虑植入 ICD。 313　 ICD使用时要综合考虑并慎重选择合适的病人 　当 进展性和不可逆恶化性临床失代偿性心衰 (D期 )患者出 现室性心律失常 ,不建议放置 ICD来预防猝死 ,因为不管 它的方式如何 ,死亡很可能不可避免。 ICD能有效预防室性快速心律失常引起的死亡 ,但反 复放电会降低患者的生活质量。 ICD植入可能加重心衰和 因心衰所致的住院增加 ,因此 ,判断 ICD植入的潜在风险 和益处对患者个体来说是很复杂的。新指南对 ICD植入 作了充分的阐述 ,应使患者及家庭认识到猝死发生率的降 低不一定转化为总病死率的降低 ,而总病死率的降低不能 保证有意义的生活质量和延长存活。 314　心衰治疗的新途径 ———心脏再同步化 (CRT)治疗 　 大约 1 /3的 EF降低和心功能 Ⅲ～Ⅳ级有症状的患者证实 有 QRS间期延长超过 120 m s,心室机械收缩不同步的结果 包括心室充盈减少、左室 dp /dt降低、二尖瓣反流增加、室 间隔矛盾运动 ,使心衰患者病死率增加。CRT可增强心室 收缩和减少继发性二尖瓣反流。 到目前为止 ,超过 4 000例心室收缩不同步的心衰患 者已在随机、对照试验研究中接受药物或药物合并 CRT/ CRTD (CRT + ICD)治疗。在持续有症状的心衰患者 , CRT 合并强化药物治疗显著改善患者生活质量、心功能分级、运 动能力和 6分钟步行距离 , EF增加。因此 ,新指南对 LVEF 35%以下、窦性节律、NYHA Ⅲ级或不卧床的 Ⅳ级患者 ,除 建议强化药物治疗外 ,对有心脏不同步 (目前定义为 QRS 间期超过 120 m s)时 ,建议 CRT治疗 ,且列为 Ⅰ类适应证 (证据等级 A)。 新指南中提及 2项小规模研究 ,一项为随机研究 ,另一 ·804· CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE Mar 2007 Vol127 No16 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 项为观察性研究。评价了 CRT在心衰、心室不同步伴有房 颤患者的潜在益处。尽管 2个研究证明了 CRT对这些患 者的益处 ,但研究的病例数少 ( < 100) ,妨碍了在合并房颤 的患者建议应用 CRT。迄今为止 ,很少一部分纯右束支阻 滞的患者进入了 CRT研究 ,这些患者的结果还未确定。关 于 CRT在右束支传导阻滞、房颤、起搏器依赖、药物治疗不 充分患者的应用还有待进一步研究。 目前 ,新指南中 CRT的适应证为 LVEF在 35%以下的 心衰患者 ,将在今年完成的 REVERSE研究是一项多中心、 前瞻、双盲、平行对照的临床试验 ,该试验进一步在左室功 能不全无症状和 (或 ) NYHA Ⅰ级或 Ⅱ级 , QRS≥120 m s、 LVEF≥40%、左室舒张末期内径 (LVED ) ≥55 mm的患者 评价 CRT联合药物治疗和单纯药物治疗的疗效差异 ,随着 该循证医学研究结果的公布 , CRT对心衰治疗的适应证有 望进一步拓展。 2006 - 12 - 04收稿　本文编辑 :颜廷梅 作者单位 :中国医科大学附属第一医院心内科 ,辽宁 沈阳 110001 E2mail: jdl2001@2631net 【文章编号 】1005 - 2194 (2007) 06 - 0409 - 03 2005年 ACC /AHA成人慢性 心力衰竭诊断与治疗指南 非药物治疗解读 贾大林 【中图分类号 】R5　　【文献标志码 】A 　　贾大林 ,男。教授 ,硕 士生导师。1986年毕业于 中国医科大学 , 2001年获 医学博士学位。曾赴日本 留学 3年。现任中国医科 大学附属第一医院心内科 副主任。兼任辽宁省心血 管病分会秘 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 。多年从事 临床工作 ,每年独立完成经 皮冠状动脉介入治疗 500 余例。曾发表论文 20 余 篇 ,专著 2部。承担多项国 家及省级科研项目。 【关键词 】　心力衰竭 ,充血性 ;埋藏式心律转复除颤 器 ;心脏再同步化治疗 Keywords　Heart failure, congestive; Implantable cardiovert2 er defibrillator; Cardiac resynchronization therapy 慢性心力衰竭是各种心脏病的晚期严重阶段 ,其发病 率及病死率较高。随着研究的不断深入 ,临床上对慢性心 力衰竭的治疗也有了很大的进展。2005年 9月 ,美国心脏 病学会和美国心脏学会 (ACC /AHA )推出了最新的慢性心 力衰竭诊断与治疗指南 ,该指南全面、客观地评估了现有的 心力衰竭治疗方法 ,包括药物及非药物治疗措施 ,既涵盖了 最新循证医学结果 ,又包括心力衰竭专家丰富的临床经验 , 是目前治疗慢性心力衰竭最好的指导性文献。 新版指南沿用既往的慢性心力衰竭分期 ,将发生心力 衰竭的高危患者定为 A期 ;未出现症状的心脏器质性异常 或心脏重构患者定为 B期 ;目前或曾经有症状的心力衰竭 患者定为 C期 ;难治性终末期心力衰竭患者定为 D期。这 种分期有利于治疗方法的选择。在临床上 ,大多数住院患 者属 C期或 D期。 心力衰竭早期多以药物治疗为主 ,晚期患者药物治疗难 度较大 ,有的患者需要非药物治疗。非药物治疗有的作为辅 助治疗方法 ,有的则发挥药物治疗不可取代的作用 ,相信随 着科学技术的提高 ,非药物治疗的应用可能越来越广泛。本 文主要根据该指南来阐述慢性心力衰竭的非药物治疗方法。 1　一般治疗及针对原发病的非药物治疗 一般治疗包括限制钠盐摄入及运动训练 ,针对原发病 治疗主要指对引起心力衰竭的原发病进行非药物治疗。本 指南指出 ,对没有心力衰竭症状的患者 ,应当根据 ACC / AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南建议行冠状动脉重建治 疗 (证据级别 : A)。有血流动力学明显改变的瓣膜狭窄或 反流但没有心力衰竭症状的患者 ,应当根据有关指南建议 行瓣膜手术 (证据级别 : B )。对于严重主动脉瓣或二尖瓣 狭窄或反流的患者 ,即使是在左心室功能受损时 ,也应当考 虑作外科瓣膜手术。从这些描述可以看出 ,对于能进行手 术治疗的患者要在无心力衰竭症状发生时及早治疗。 2　埋藏式心律转复除颤器 ( ICD)的应用 左心室扩大和左室射血分数降低的患者 ,常常出现快 速性室性心律失常。心力衰竭患者很多死于心律失常 ,因 此 , ICD对预防心力衰竭患者的猝死非常重要 [ 1 ]。 对无症状的心力衰竭患者 (B期 ) ,本指南指出 :对缺血 性心肌病患者 ,心肌梗死后 40 d以上、左室射血分数 ≤ 30%、经长期最佳药物治疗 NYHA心功能 Ⅰ级的患者 ,最 好植入 ICD (证据级别 : B ) ;对非缺血性心肌病患者 ,左室 射血分数 ≤30%、经长期最佳药物治疗 NYHA心功能 Ⅰ级 的患者 ,植入 ICD属 Ⅱb类适应证 (证据级别 : C) ,也就是 说对这样的患者不主张植入 ICD治疗。 对有症状的心力衰竭的患者 (C期 ) ,推荐为 Ⅰ类适应 证的有 :目前或既往有心力衰竭表现和左室射血分数降低 , ·904·中国实用内科杂志 2007年 3月 第 27卷 第 6期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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