急性心肌梗死治疗病历0001

急性心肌梗死治疗病历XXXX-02-0718:45首次病程记录患者XXX,女,45岁，农民，因''心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。病史由患者自述，记录及时详细可靠。一、病例特点：患者女性，45岁，急性病程。现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，1°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能丨级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。查体：T：36.6°C,P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：XXXX-02-0718:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，。二、拟诊讨论：诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病诊断依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为I级。拟行冠脉造影明确诊断，患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。鉴别诊断：主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱因，持续时间短,1-5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，IQ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。常有低氧血症，核素肺通气一灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。AMI和急性肺动脉栓塞时D一二聚体均可升高，鉴别诊断价值不大。三、诊治计划：检查计划：积极完善术前相关检查，如三大常规，血生化，电解质，凝血功能，cTnl,免疫，心脏彩超，胸片等。拟急诊CAG检查明确诊断，必要时急诊PCI术；治疗计划：一般治疗：卧床休息，高流量吸氧，低盐低脂糖尿病饮食、避免情绪激动、避免劳累、保持大便通畅；药物治疗：予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI；以上治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 均徐海堂主治医师指导下进行。四、病情评估：患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-0719:21抢救记录患者XXX,45岁；因"心悸伴头昏4小时"入院；患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，1°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.。患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详查体：T：36.6°C,P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：XXXX-02-0718:45心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死,。急请示蔡永光副主任医师查看病人指导治疗。综合病史、症状体征及检查结果诊断为：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）2、2-型糖尿病。立即予以依诺肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片抗血小板聚集（给予负荷剂量），阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，急诊行CAG根据结果决定是否行PCI。密切动态监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图，注意患者胸痛及有无出血情况。抢救成功，抢救结束时间：XXXX-02-0719:21。参加抢救人员：VVVXXXX-02-0719:25危急值记录接到报告时间：XXXX-02-0718:59报告科室：化验室报告人：XX接电话人员：肖雪是否经过电话双方核对确认：是危急值报告内容：电解质：（互）葡萄糖:33.36mmol/Lf;危急值内容的分析及判断：患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。与实验室检查相符。处置措施：立即予以胰岛素降糖治疗，同时已将上述情况向上级医师汇报同意以上处理，动态检查血糖。XXXX-02-0720:23桡动脉造影+急诊CAG+PTCA+PCI手术记录患者19:07到达心导管室行冠状动脉造影及急诊PCI术。患者取平卧位，常规消毒、铺敷及局麻后，以右桡动脉为入路建鞘成功。经鞘管注入肝素8000单位，硝酸甘油200微克。在X光透视及压力监测下沿导丝送入5F造影导管至左、右冠脉开口处多角度造影显示：1.冠心病冠脉三支病变2•右冠近段完全闭塞（详见冠脉造影报告）。XX主任医师、徐海堂主治医师讨论后认为右冠、前降支及回旋支有PCI术指征。征得患者家属同意后，决定行开通右冠支闭塞病变并于狭窄最重处支架植入治疗，择期处理前降支及回旋支病变。DSA下在J型导丝指引下6FJR4.0导管于右冠口，于19:27时将SION导丝操作达右冠远端真腔，于19:29时予2.5X20mm球囊预扩张病变处后观察10分钟，患者无心律失常，血压稳定，于右冠近中段由远及近依次植入3.5X36mm、3.5X24mm药物支架（乐普）各1枚后，冠脉内缓慢推注替罗非班6ml及硝酸甘油200ug后，造影示右冠近段闭塞完全开通,无夹层及残余狭窄，TIMI血流3级，左室后侧支远端仍无血流，予以2.0X20mm球囊PTCA病变处后，复查造影示左室后侧支近段闭塞开通，残余狭窄约50%，无夹层，TIMI血流3级。退出导丝、导管，流管监测血压，观察患者血压、心率平稳后，拔出桡动脉鞘，无菌纱布覆盖，加压包扎穿刺点，平车推回病房。术后建议：1）注意监测患者血压、心率、呼吸，密切观察患者右桡动脉穿刺处有无出血、血肿及支端血运情况；2）6小时后解除绷带；3）行心电图检查，监测肾功能。4）术后按急性心XXXX-02-0720:36患者血结果回示：电解质：（互）钾:5.98mmol/Lf;根据患者辅查结果回示，现补充诊断：高钾血症，治疗予以呋塞米利尿促进钾离子排泄XXXX-02-0808:59术后第一天病程记录今为患者桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗术后第一天，未诉胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无黑蒙、晕厥。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。体查：生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。右桡穿刺处无出血、血肿及皮下瘀斑，肢端血运正常。主任医师查房后指示：患者冠脉造影结果示：1.冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。因患者血管病变重，先处理右冠病变，择期处理回旋支病史，故右冠解除狭窄；请示XXX主治医师查房指导治疗。XXXX-02-0809:03XXX主治医师查房记录病史回顾：1.患者XXX，女性,45岁；2.因“心悸伴头昏4小时”入院；3.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。4.入院时查体：T：36.6°C,P：50次/分,R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，1°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病冠脉三支病变2•右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:97.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ：阴性;血清肌钙：136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。诊断分析：1.急性心肌梗死St段抬高型（下壁）右冠PCI术心功能I级（Killip分级）依据：患者女性，45岁，急性病程；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1•冠心病冠脉三支病变2•右冠近段完全闭塞3右冠PCI成功，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，入科查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，故心功能I级，故诊断。2.2-型糖尿病依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。心绞痛：胸痛部位相同，性质相似，程度较轻，通常有劳力、情绪激动、受寒、饱食等诱因，持续时间短,1-5分钟或15分钟以内；发作频繁，含服硝酸甘油片可缓解，通常不伴有喘息、气促、大汗淋漓等。心电图无变化或暂时性ST段和T波变化，血清心肌坏死标记物无升高。诊疗 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 ：1•检查计划：积极完善心脏彩超、颈部血管B超、腹部B超、胸部CT等。治疗方案：予注射用那屈肝素钙抗凝，阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂稳定斑块，参麦注射液改善心肌微循环，泮托拉唑注射液预防抗凝药物引起溃疡形成。XXXX-02-0817:30班中17：20时患者诉头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：心率：86次/分，血压：64/32mmHg，考虑右冠病变引起血容量不足引起，药物上积极给予补液及多巴胺升压、胃复安止吐等治疗，约数分钟后测血压：104/68mmHg，动态监测患者血压变化。XXXX-02-0911:00今日查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：P：85次/分，Bp：120/70mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今请XXX副主任医师查房后指导诊治。XXXX-02-0911:15XXX副主任医师查房记录一、病例特点：患者XXX，女性,45岁；因“心悸伴头昏4小时”入院；现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，1°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术。既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。入院查体：T：36.6°C,P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。6•辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死。桡动脉造影+CAG+急诊PCI+PTCA+冠状动脉内局部药物释放治疗：1.冠心病冠脉三支病变2•右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功。血清肌红蛋白129.1ng/ml;肌钙蛋白:0.092ug/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶：52U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:104U/L;谷氨酰基转换酶:112U/L;总胆红素:28.5umol/L;直接胆红素:11.3umol/L;电解质：钾:5.98mmol/L;钠:131.65mmol/L;氯:97.13mmol/L;葡萄糖:33.36mmol/L;乳酸脱氢酶:404U/L;a-羟丁酸:419U/L;肝功能：丙氨酸氨基转移酶:61U/L;天门冬氨酸氨基转移酶:159U/L;谷氨酰基转换酶:121U/L;总胆红素:24.0umol/L;低密度脂蛋白胆固醇:3.13mmol/L；乳酸脱氢酶:420U/L;a-羟丁酸:372U/L;肌酸磷酸激酶:2031U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:193U/L;血清肌钙:1960ng/ml;肌钙蛋白:24.44ug/L;新型冠状病毒核酸检测：阴性;血清肌钙：136.5ng/ml;肌钙蛋白:31.15ug/L;心肌酶谱：葡萄糖:15.69mmol/L;乳酸脱氢酶:591U/L;a-羟丁酸:570U/L;肌酸磷酸激酶:2132U/L;肌酸磷酸激酶同功酶:145U/L。二、诊断及诊断分析：1.急性心肌梗死ST段抬高型（下壁）右冠PCI术心功能I级（Killip分级）：患者女性,45岁；因“心悸伴头昏4小时”入院；患者有心悸、头昏等症状，入院心电图示：急性下壁心肌梗死，血生化示肌钙蛋白I、心肌酶显著升高，结合患者行冠脉造影示：1•冠心病冠脉三支病变2.右冠近段完全闭塞3.右冠PCI成功，故急性心肌梗塞ST段抬高型（下壁）诊断明确，查体双肺未闻及湿啰音，心功能为丨级，综上该诊断成立；2.2-型糖尿病依据：中年女性患者；有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详，故诊断。三、鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压病、动脉粥样硬化、梅毒、马凡综合征或结缔组织病史，胸痛为剧烈撕裂样疼痛，开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，常规剂量吗啡、哌替啶不能有效缓解疼痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断，该患不符合。2•肋间神经痛：本病疼痛常累及1〜2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。四、处理意见：1•一般治疗：低盐低脂饮食，监测血压、心率，氧疗，避免情绪激动，注意休息，避免劳累；2•药物治疗：（1）注抗凝：射用那屈肝素钙；（2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；（3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；（4）改善心肌微循环：参麦注射液；（5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；根据病情酌情处理。五、病情评估：患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险。XXXX-02-0911:21住院期间病情评估患者XXX,女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”入院；诊断：1•急性心肌梗死ST段抬高型（下壁）右冠PCI术心功能丨级（Killip分级）2.2-型糖尿病；药物治疗：1）注抗凝：射用那屈肝素钙；2）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；3）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；4）改善心肌微循环：参麦注射液；5）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；目前患者病情较前稍改善；向患者家属交代病情，患者目前病情危重，病程中可能出现恶性心律失常、心力衰竭、栓塞、心脏破裂、室速室颤、心脏骤停、猝死、电解质酸碱失衡、消化道出血、颅内出血、院内感染、感染性休克等风险；评估：高危。XXXX-02-0918:39神经/内分泌内科会诊记录会诊目的：患者因“心悸伴头昏4小时”入院；现诊断：1、急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）PCI术后2、2-型糖尿病。患者既往有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，自诉血糖控制欠佳。血清葡萄糖15.69mmol/Lf；空腹血糖17.6mmol/L,餐后2h血糖21.0mmol/L；针对患者血糖情况，故请贵科会诊进一步指导治疗。谢谢！会诊意见：病史已复习：患者既往有糖尿病病史10余年，予二甲双胍、格力本脲口服，血糖控制差，现心肌梗死PCI术后。入院后监测五点血糖均高，糖化血红蛋白11.15%。诊断：1、2型糖尿病2、余诊断同心内科。处理：1、糖尿病饮食，监测五点血糖，糖尿病健康宣教；2、予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R）分别早晚餐前14u、12u皮下注射，二甲双胍0.5gtidpo控制血糖，根据血糖情况调整药物剂量，防低血糖发生；3、余治疗同心内科。神经/内分泌内科随诊。遵执！XXXX-02-1020:30班中患者晚餐后2小时血糖26.7mmol/L，查看患者未诉特殊不适，现予精蛋白人胰岛素混合注射液（50R）6IU降血糖。密观患者血糖情况，必要时酌情处理。XXXX-02-1309:20xxx副主任医师查房记录今日随XXX副主任医师查房，患者偶感头昏，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁。精神、饮食及睡眠一般，大小便无特殊。查体：生命体征平稳；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。药物治疗同前：（1）双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片及硫酸氯吡格雷片；（2）调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙；（3）改善心肌微循环：参麦注射液；（4）预防抗凝药物引起溃疡形成：泮托拉唑注射液；针对患者餐后血糖高，嘱患者口服“阿卡波糖片”（自备）三餐时嚼服，注意监测患者血糖变化情况。XXXX-02-1409:10今日查房，患者无头昏、头痛，无心悸、气促，无胸闷、胸痛，无眼花、目眩，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无偏瘫、失语及大小便失禁，一般情况可。查体：Bp：106/60mmHg；神清，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。今患者及家属要求办理出院，经请示科主任医师后，鉴于患者临床治愈，准于带药办理出院。