异常分娩

同济医院妇产科陈刚异常分娩dystocia*复习内容：正常分娩：妊娠28W及以后，胎儿及附属物从临产发动至从母体全部娩出的过程早产（prematuredelivery）足月产（termdelivery）过期产（posttermdelivery）分娩（delivery）*精神因素产力产道胎儿分娩*分娩过程启动：临产（前列腺素、催产素、内皮素等作用）四个因素的配合（产程经过）分娩结束*产力子宫收缩力（三性＋缩复作用）腹肌及膈肌收缩力3肛提肌收缩力*骨产道（3个平面，10条径线）2软产道（子宫下段，宫颈，阴道，骨盆软组织）产道*胎儿胎儿大小胎位3胎儿畸形*精神因素恐惧、紧张、焦虑陌生环境、孤独、嘈杂3医护人员*产程分娩全过程的人为划分作为判断分娩正常与否的重要指标**产程（初产妇）第一产程：阵缩→宫口开全（12h）第二产程：宫口开全→胎儿娩出（1h）第三产程：胎儿娩出→胎盘娩出（15min）*3rdstage2ndstage1ststage*正常分娩异常分娩分娩过程中，上述因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩(dystocia)*头盆不称：胎头的大小和位置与骨盆的大小形态不相适应，导致胎头不能通过骨盆头盆不称是导致分娩阻力增加的主要原因胎位：胎儿长轴与母亲的关系纵产式、横产式、斜产式相关概念和术语*PARTI产力异常Abnormaluterineaction子宫收缩力腹肌收缩力盆底肌肉收缩力节律性、对称性与极性异常强度、频率异常*子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性原发性继发性协调性不协调性急产病理缩复环强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环*原因临床特点母儿影响预防处理头盆不称和胎位异常子宫局部因素：经产妇、子宫过度伸展、肌瘤、畸形等精神因素：过度紧张、恐惧、焦虑等内分泌失调：雌激素或催产素分泌不足药物作用：不正确使用镇静麻醉剂综合因素子宫收缩乏力*低张性与高张性异常产程曲线原因临床特点母儿影响预防处理子宫收缩乏力*协调性子宫收缩乏力也称低张性宫缩乏力特点为子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次／10min*不协调性子宫收缩乏力也称高张性宫缩乏力，多见于初产妇特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松驰，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露如期下降，属无效宫缩**阵痛子宫张力产程异常母儿影响协调性+低++不协调性－高++++比较：**产程曲线异常8hs4hs1h**潜伏期延长>16hs活跃期延长>8hs或<1.2~1.5cm/h活跃期停滞停止扩张2hs第二产程停滞1h胎头无下降第二产程延长>1~2hs胎头下降停滞1h无下降（活跃晚期）胎头下降延缓<1~2cm/h（活跃晚期、II）滞产总产程>24hs可能阴道分娩型剖宫产型*内环境紊乱（产妇衰竭）产时出血和产后出血临近器官受压导致瘘形成手术产伤感染胎膜胎盘残留产伤缺氧产妇胎儿子宫收缩乏力原因临床特点母儿影响预防处理*心理护理与生活护理及时诊断异常胎位合理使用镇静剂与麻醉剂原因临床特点母儿影响预防处理子宫收缩乏力*协调性宫缩乏力估计可经阴道分娩加强宫缩不协调性宫缩乏力子宫收缩乏力原因临床特点母儿影响预防处理*协调性宫缩乏力改善一般状况加强宫缩阴道分娩或剖宫产预防产后出血和感染*第一产程一般处理：消除紧张、鼓励进食、补充营养与水分，纠正电解质紊乱加强子宫收缩人工破膜*宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜可用Bishop宫颈评分法估计人工破膜加强宫缩措施的效果该评分法满分为13分；≤3分者人工破膜均失败，4～6分者成功率约50％，7～9分者的成功率约为80％，＞9分者均成功*分　　数Bishop宫颈成熟度评分法指标0123宫口开大（cm）宫颈管消退（％）（未消退为2～3）先露位置（S＝0）宫颈硬度宫口位置　00～30-3硬后1～240～50　　-2中中3～460～70-1～0　软　前　5～680～100+1～+2*第一产程一般处理：消除紧张、鼓励进食、补充营养与水分，纠正电解质紊乱加强子宫收缩人工破膜缩宫素静脉滴注*适应证适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者* 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 ！应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压评估宫缩强度：触诊子宫电子监护若10分钟内宫缩超过５次、宫缩持续１分钟以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注缩宫素若发现血压升高，应减慢滴注速度缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒的发生*第一产程一般处理：消除紧张、鼓励进食、补充营养与水分，纠正电解质紊乱加强子宫收缩人工破膜缩宫素静脉滴注地西泮静脉推注前列腺素的应用*第一产程剖宫产第二产程加强宫缩，侧切，产钳助娩，剖宫产（必要时）第三产程促进宫缩，减少产后出血*不协调性宫缩乏力镇静剂协调性协调性不协调性宫缩宫缩乏力宫缩乏力阴道分娩相应处理剖宫产*协调性不协调性发生率4%1%机制频率强度异常3性异常时间加速期多见潜伏期多见腹痛轻剧烈胎儿窘迫晚早用药缩宫素镇静剂两种宫缩乏力的鉴别小结*子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性原发性继发性协调性不协调性急产病理缩复环强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环*临床特点母儿影响处理节律性、对称性、极性正常频率、强度增加急产（总产程<3hs）病理缩复环（伴头盆不称、胎位异常等）协调性宫缩过强*软产道损伤、子宫破裂产后出血感染胎儿缺氧产伤感染骨折外伤临床特点母儿影响处理协调性宫缩过强*急产史产后新生儿用药（VitK1、破伤风抗毒素）提前住院待产严密观察产程不加强宫缩提前准备接生预防感染预防产后出血临床特点母儿影响处理协调性宫缩过强*强直性宫缩子宫痉挛性狭窄环发生机制对母儿影响处理原则协调性宫缩过强*宫颈内口以上痉挛性收缩子宫破裂分娩梗阻不当干预*强直性宫缩子宫痉挛性狭窄环发生机制对母儿影响处理原则协调性宫缩过强产伤缺氧*强直性宫缩子宫痉挛性狭窄环发生机制对母儿影响处理原则协调性宫缩过强产伤缺氧*抑制宫缩（硫酸镁、乙醚吸入麻醉等）必要时剖宫产*强直性宫缩子宫痉挛性狭窄环发生机制处理原则协调性宫缩过强*子宫痉挛性狭窄环紧张疲劳不恰当干预部分肌纤维痉挛性收缩*强直性宫缩子宫痉挛性狭窄环发生机制处理原则协调性宫缩过强*控制宫缩阴道分娩剖宫产死胎/胎心好宫缩正常胎儿窘迫狭窄环持续PARTII产道异常Abnormalitiesofthepassage*骨产道异常软产道异常径线过短或形态异常骨盆腔<胎先露部可通过的限度胎先露部下降受阻*骨盆主要平面pelvicinletplanemidplaneofpelvispelvicoutletplane*pelvicinletplane入口前后径11cm入口横径13cm入口斜径12.75cm骨盆入口平面各径线*横径10cm中骨盆平面各径线前后径11.5cm横径10cm*横径9cm后矢状径8.5cm两径之和>15cm骨盆出口平面各径线出口前后径11.5cm前矢状径6cm*骨盆轴（axisofpelvis）骨盆倾斜度（inclinationofpelvis）**分类诊断母儿影响处理原则入口平面狭窄中骨盆及出口平面狭窄均小骨盆畸形骨盆*分级Ⅰ级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩Ⅱ级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5～17.5cm,入口前后径8.5～9.5cm，可试产Ⅲ级（绝对性狭窄）:骶耻外径≤16.0cm,入口前后径≤8.0cm,必行剖宫产*佝偻病性扁平骨盆单纯扁平骨盆*分级Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm*漏斗骨盆横径狭窄骨盆*均小骨盆(generallycontractedpelvis)各平面经线≤正常值2cm**临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹，经产妇呈悬垂腹；胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃、早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂、（先兆）子宫破裂*临床表现中骨盆平面狭窄胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂*临床表现骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄：第一产程顺利第二产程停滞继发性宫缩乏力*骨关节疾病史异常分娩史等一般检查腹部检查骨盆测量身高体型步态菱形窝病史体检分类诊断母儿影响处理原则异常胎方位—骨盆狭窄衔接异常—入口狭窄内旋转异常—中骨盆狭窄估计胎儿大小明确胎位及头盆关系分类诊断母儿影响处理原则*跨耻征**继发宫缩乏力胎膜早破产伤子宫破裂母亲胎儿产伤脐带脱垂分类诊断母儿影响处理原则胎儿因素产力因素产道因素大小胎方位胎心分类诊断母儿影响处理原则*入口狭窄中骨盆狭窄出口狭窄均小骨盆畸形骨盆据胎儿大小综合分析分类诊断母儿影响处理原则绝对狭窄:剖宫产相对狭窄:骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5~9.5cm,跨耻征可疑阳性，胎重<3000g，胎心正常，可试产2~4hs入口狭窄*机制胎头内旋转受阻剖宫产绝对性狭窄相对性狭窄胎儿较大试产慎重中骨盆狭窄*临产前充分估计头盆关系!横径+后矢状径分娩方式>15cm可试产13~15cm阴道助产<13cm剖宫产*出口横径、后矢状径对胎头娩出的影响*骨产道异常软产道异常*软产道子宫下段，宫颈，阴道，外阴及盆底软组织*外阴异常阴道异常宫颈异常会阴坚韧：预防性侧切外阴水肿外阴瘢痕*外阴异常阴道异常宫颈异常阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄尖锐湿疣阴道囊肿和肿瘤*外阴异常阴道异常宫颈异常宫颈外口粘合宫颈水肿宫颈坚韧宫颈瘢痕宫颈癌*宫颈肌瘤对分娩的影响PARTIII胎儿异常Abnormalitiesofthefetus*胎儿大小异常胎位异常畸形*胎位异常是造成难产的常见因素之一胎位异常约占分娩总数的10%；其中胎头位置异常居多，占6%-7%，有胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横(后)位，有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，还有胎头高直位、前不均倾位等胎产式异常的臀先露占3%-4%，肩先露极少见；此外还有复合先露*持续性枕后位、枕横位*在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135º或90º，转成枕前位自然分娩仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持持续性枕后位、枕横位。发病率为5%左右*原因骨盆异常：常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位*临床表现枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展    诊断*腹部检查在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体肛门检查或阴道检查盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上B型超声检查根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断诊断* 对产妇的影响胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。对胎儿的影响第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。对母儿的影响*骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变处理*第一产程潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时，尽早静脉滴注缩宫素活跃期:可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术结束分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展处理*第二产程产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳禁止使用处理*第三产程因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染处理*臀先露*臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3％-4％。多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3-8倍臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位*臀位的高危因素早产多产子宫异常骨盆肿物羊水过多羊水过少胎儿异常绝对头盆不称臀位分娩史*分类根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类   1．单臀先露或腿直臀先露胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见    2．完全臀先露或混合臀先露胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见    3．不完全臀先露以一足或双足、一膝或双膝，或一足一膝为先露膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见*分类诊断分娩机制母儿影响处理completebreechpresentation臀先露*分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露frankbreechpresentation*incompletebreechpresentation分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露*原因妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露临产后持续臀先露的可能的因素有:胎儿在宫腔内活动范围过大胎儿在宫腔内活动范围受限胎头衔接受阻*临床表现腹部检查阴道检查超声诊断分类诊断分娩机制母儿影响处理*口--颧骨肛门--坐骨结节分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露继发宫缩乏力胎膜早破手术产伤感染脐带脱垂后出头损伤肢体损伤母亲胎儿分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露****脐带受压手上举后出头困难分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露孕30周矫正胎位产程处理胸膝卧位外倒转术分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露*臀先露*孕30周矫正胎位产程处理胸膝卧位外倒转术分类诊断分娩机制母儿影响处理臀先露*剖宫产指征狭窄骨盆软产道异常胎儿体重大于3500g胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产妇、难产史、不完全臀先露等*经阴道分娩注意事项（第一产程）避免胎膜早破已破膜者注意胎心音、特别注意有无脐带脱垂“堵”外阴**会阴切开术分娩方式：自然分娩——经产妇、胎儿小、宫缩好、骨盆宽大者臀位助产——胎臀娩出后以助产方式娩胎头臀牵引术——胎儿全部经牵拉娩出经阴道分娩注意事项（第二产程）*胎儿大小异常胎位异常畸形***精神因素Psychicalfactors*精神心理状态在分娩过程中可以明显影响产力，进而影响产程的进展；不正常的精神生理状态可导致胎儿缺血，出现胎儿窘迫*幸孕妈妈************异常分娩的诊治 要点 综治信访维稳工作要点综治信访维稳工作要点2018综治平安建设工作要点新学期教学工作要点医院纪检监察工作要点 *密切观察产程：常根据产程图临产早期需要经常检查宫颈的进展情况检查人员的连贯性可减少主观误差及早识别异常情况正确的判断恰当的处理*异常分娩形成的主要因素是分娩阻力的增加主要原因是胎儿异常与产道异常主要表现是产力异常与产程进展异常*产程进展过程中的异常情况产妇全身衰竭症状胎头下降受阻宫颈口扩张延缓或阻滞子宫收缩力异常胎膜早破与胎儿窘迫*处理一般处理消除紧张、鼓励进食、补充营养与水分，纠正电解质紊乱；灌肠、导尿产科处理剖宫产术严密监测下试产*异常分娩处理示意图骨盆明显狭窄胎位异常（肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位）巨大儿，联体儿胎儿窘迫，先兆子宫破裂协调性子宫收缩乏力（无明显头盆不称）剖宫产术阴道助产术人工破膜+催产素有进展阴道分娩徒手转胎头为枕前位持续枕横（后）位无进展*TheEnd