2018年最新版《山东省住院病案首页》2018年最新版《山东省住院病案首页》PAGE2018年最新版《山东省住院病案首页》医疗机构_________________________（组织机构代码：_____________）医疗付费方式：□山东省住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别出生日期年月日年龄___岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄____月新生儿出生体重______克新生儿入院体重______克出生地省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）籍贯省（自治区/直辖市）市（地区/州）民族身份证件类别证件号职业婚姻现住址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）电话邮编户口地址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）邮编工作单位及地址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）单位电话邮编联系人姓名关系地址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入，转诊医疗机构名称9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号ICD-0-3最高诊断依据药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查护理级别：1.特级护理天2.Ⅰ级护理天3.Ⅱ级护理天4.Ⅲ级护理天科主任医疗组长主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术及操作名称手术级别手术类型手术及操作人员切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////临床路径：入径情况□1.是2.否完成情况□1.完成2.退出变异情况□1.有2.无离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院
计划
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□1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟（凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”）住院费用（元）：总费用（自付金额：）综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗损伤费：（3）护理费：（4）其他费用：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费用：
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