肺脓肿(lungabscess)概述(summarization)概念:由多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症，肺组织液化坏死形成脓腔,肉芽组织包裹形成脓肿。临床特征：高热、胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰。典型X线：肺实质一个或多个含气液平面的空洞；大片实变阴影中多个直径<2cm空洞称坏死性肺炎。流行病学:男多于女，发病率下降。病因和发病机制(etiologiespathogenesis)病原体常为上呼吸道、口腔定植菌90%合并厌氧菌常见病原体根据感染途径分类：最多见吸入性肺脓肿病原菌：厌氧菌为主经口、鼻、咽腔吸入致病受寒、疲劳、免疫力下降诱因：气道防御清除功能下降意识障碍、醉酒、脑血管病、药物、麻醉鼻窦炎、牙槽脓肿、龋齿单发特点：与体位有关—低垂部位右肺多见血源性肺脓肿病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌。诱因：皮肤及全身器官组织的化脓性感染（疖、痈、中耳炎、骨髓炎等）静脉吸毒菌血症、脓毒血症播散到肺肺小血管栓塞、炎症、坏死、脓肿特点：双肺多发性、肺外周多见继发性肺脓肿病原菌：不定，多为混合感染诱因：继发于肺部疾病基础上（肺炎、肺结核、支扩、肺癌）支气管异物阻塞肺部邻近器官的化脓性病变（肝脓肿、膈下脓肿、肾周脓肿）特点：原发病变处病理(pathophysiology)细支气管阻塞、周围小血管炎性栓塞—化脓性炎症肺组织坏死、液化—脓肿—脓腔脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘慢性肺脓肿：迁延3个月，肉芽组织形成、脓腔壁增厚、支气管变形扩张吸收后残留少量纤维瘢痕临床表现(clinicalpresentation)全身中毒症状：起病急、畏寒、发热、中毒症状呼吸系统症状：1.咳嗽2.咳黏液痰发病10~14天后咳大量的浓臭痰、300~500ml/d。3.咯血、窒息4.呼吸困难5.胸痛6.脓气胸 血源性肺脓肿：脓毒血症，数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量少慢性肺脓肿：反复咳嗽、咳脓臭痰及咯血、发热、消瘦 临床表现(clinicalpresentation)体征：早期无阳性体征或患侧湿罗音肺实变体征支气管呼吸音、空翁音胸腔积液征杵状指、贫血、消瘦 实验室和其他检查(laboratoryandothermanifestations) 血常规：感染血象 细菌学检查：痰、血、胸腔积液培养加药敏 纤支镜检查：排除异物、肿瘤、吸痰、局部灌洗X线检查：吸入性早期呈大片浓密模糊浸润阴影圆形透亮区及气液平面，周围炎症浸润血源性边缘整齐的球形病灶、中央有小脓腔和气液平慢性脓腔壁厚、内壁不规则、纤维组织增生、纵膈向患侧移位右下肺脓肿（急性期）急性肺脓肿：右肺可见一较大的厚壁空洞，内有液平。左肺脓肿左下肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿右下肺脓肿左下肺脓肿肺脓肿诊断与鉴别诊断(diagnosisanddifferentialdiagnosis)诊断:症状体征血常规细菌学检查纤支镜检查X线检查鉴别诊断(differentialdiagnosis) 细菌性肺炎—早期相似、空洞形成 肺癌—中毒症状轻、痰量少、CT、X线示厚壁空洞，无液平，内壁不光滑，有结节 空洞型肺结核继发感染 肺囊肿继发感染空洞虫蚀样空洞：(无壁空洞)，表现为肺内大片实变影内多发性不规则透明区，边缘模糊，如虫蚀样，见于干酪性肺炎薄壁空洞：壁厚<3mm，表现环状致密影内均匀透亮区，内外壁光滑清楚，周围可有斑点状病灶，见于肺结核厚壁空洞：壁厚>3mm，见于结核、脓肿、周围型肺癌。结核性空洞：外壁光滑整齐，内壁模糊且稍不规则。脓肿空洞：外壁模糊，内壁略不整且模糊，洞内多有液平面。癌性空洞：多为偏心，内壁凹凸不平，有结节突向洞腔，外壁常有分叶虫蚀样空洞右肺上叶虫蚀样空洞慢性纤维空洞型肺结核：双肺门上提，自肺门向周围纤维条索，右肺上野大片致密影，内有空洞，气管右移。周围型肺癌：厚壁空洞，体层片示空洞内壁凹凸不平癌性空洞癌性空洞癌性空洞左肺上叶肺癌并左肺门上部及主动脉窗淋巴结转移肺囊肿肺囊肿肺囊肿治疗(therapy)原则：抗生素加引流1.抗生素治疗：吸入性肺脓肿：青霉素、甲硝唑、林可霉素、克林霉素。血源性肺脓肿：半合成青霉素、头孢菌素疗程8~12周。目标：X线空洞和炎症消失或仅有少量的纤维化。2.引流：祛痰药、雾化吸入、支气管舒张药体位引流纤支镜冲洗及引流。3.手术治疗：适应症体位引流体位引流体位引流 主要用于治疗(镜下止血、吸痰等)和鉴别诊断纤维支气管镜支气管镜检查手术治疗适应症： 病程超过三个月，治疗脓腔不缩小或脓腔大(>5cm)不易愈合；慢性肺脓肿 大咯血治疗无效或危机生命； 伴支气管胸膜瘘； 支气管阻塞限制引流，疑为肺癌者预防 重视慢性感染灶 手术呼吸道引流通畅 昏迷病人注意口腔清洁典型病例 主诉：发热伴咳嗽、咳痰半个月。 患者男性，38岁，工人。因“发热伴咳嗽、咳痰半个月”入院。入院前半个月劳累后出现发热，体温最高达39.30C，咳大量脓性腥臭痰，每日约400ml,伴胸痛，无咯血。 体格检查：体温39.10C，呼吸26次/分，脉博120次/分，血压120/60mmHg。急性病容，左侧叩诊浊音，右侧叩诊清音，左侧可闻及管状呼吸音及少量湿性罗音，右侧呼吸音清，未闻及干湿罗音。 实验室检查：血常规：白细胞总数22.3×109L，N96%胸片：左肺可见一较大的厚壁空洞，内有液平。 思考
题
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： 1、本例的诊断和诊断依据是什么？ 2、本例的鉴别诊断有哪些？ 3、有诊断价值的实验室检查有哪些？ 4、治疗原则如何？ 谢谢
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