卵巢囊肿病历模板

门诊号：入无院记录医疗保险号：无科别：妇科病房：7房院号：2012294床号：2床住第1次入院妇科科住院病历（第1次）过敏史：无姓名：王x性别：女年龄：29岁籍贯：河南省xx市职业：职工婚配：离异民族：汉族入院日期：2012-11-1509:50现在住址：洛阳市安乐镇X村邮编：471000病史采取日期：2012-11-1510：10联系人姓名：卢XX与病人关系：母女病史叙述者：患者本人联系地址：同上电话：13xxxx93270可靠程度：可靠主诉：B超发现附件包块6年现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cmx5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm43mr”因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认冶游史。婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。12岁4-7/30-372012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。体格检查T：36.9CP:72次/分R:19次/分Bp:104/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。辅助检查2012-11-15血常规：WBC5.3X109/LHb:108g/L,RBC:4.47X1012/L,N%:64.6%,L%:31.8%.2012-11-15彩超提示：于右侧附件区见大小约65mnX43mm混合性包块，形态欠规则。右侧附件区混合性包块，结合临床。初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？主治医师：副主任医师：2012-11-1510：10首次病程记录患者，王琳，女,29岁，以“B超发现附件包块6年”为主诉于2012-11-09:50步行入院。患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cmX5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm43mm,因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体：T:36.9CP:72次/分R:19次/分Bp：104/70mmHg.发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mrK43mni混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。入院诊断：右侧附件包块性质待查：1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤?诊断依据：1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。2、查体：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质中，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。3.彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm<43mnT昆合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。鉴别诊断：1.输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。2.子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。3.卵巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。治医师：2012-11-169：00李纯洁副主任医师查房记录李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。查体：T:36.5°C,腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。李纯洁副主任医师指示：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1.右附件包块：1）卵巢囊肿？2畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。各项辅助检查示：血常规：WBC5.3X912109/LHb:108g/L,RBC:4.47X1012/L,N%:64.6%,L%:31.8%.。尿常规回示：隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝五项无异常，HIV、HCVRPR匀为阴性，胸透、心电图均正常。患者尿常规回示：隐血3+，考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌，拟定于明日10：00行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属，患者及其家属表示理解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指示已执行。副主任医师：主治医师：2012-11-169：30术前小结姓名：王琳性别：女年龄：29岁病历摘要：以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。入院查体：T：36.9CP：72次/分R:19次/分Bp：104/70mmHg心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mX43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。术前诊断：1、右附件包块1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？手术指征：符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。拟行手术方式和名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。主治医师：2012-11-1114：00术后首次病程记录患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。术中探查：后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡红色积液。宫颈III°糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断：1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III°。术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。治医师：2012-11-1211：00李xx副主任医师查房记录术后第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。查体：T36.8°C,P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmH©心肺听诊无异常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李纯洁副主任指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关。嘱床上翻身活动，拔出尿管后适当下床活动，促进刀口预合，预防肠粘连。给予四磨汤20ml，tid，口服，以促进肠蠕动恢复，利于排气。今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护及吸氧。李纯洁副主任指示已执行。副主任医师：主治医师：2012-11-139：00李xx副主任医师查房记录术后第2天，李xx副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不适，小便正常。肛门已排气。查体：T36.2°C,P68次/分,R18次/分,Bp100/60mmHg。.心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度压痛，腹部切口无红肿，无硬结。李纯洁副主任医师查房后指示：患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，为防止盆腔和切口感染，今继续抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已执行。副主任医师：主治医师：2012-10-289：00术后第3天，患者神志清，精神好，无腹痛，无切口疼痛。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗湿，腹部刀口无红肿，无硬结，无压痛。腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧张。复查血常规无明显异常，AFP,CEA回示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病变。为预防盆腔感染，今继续给予防感染治疗。患者已可正常饮食，液体减量。主治医师：2012-10-3010：00李xx副主任医师查房记录术后第5天，患者精神状态良好，无腹痛及切口疼痛，未诉任何不适。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良好，无红肿，无硬结，无压痛。腹部平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李xx副主任医师查房后指示：今日复查血常规，更换切口敷料，血常规回复示无明显异常，可以出院。副主任医师：主治医师：出院记录姓名：杜XX性别：女年龄：25岁住院号：2012264入院日期：2012-10-23出院日期：2012-10-30共住院：7天入院情况：以“B超发现附件包块一月余”为主诉入院。入院查体：T:36.5CP：84次/分R19次/分Bp：110/85mmHg.L、肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已产式；阴道：畅，容二指，分泌物较多，色灰白；宫颈：肥大，表面多个囊肿，宫颈糜烂U度；宫体：前位，常大，无压痛，活动；附件：右侧附件区可触及一直径约5cm包块，边界清，质软，活动度好，无压痛，左侧附件区未触及异常，无压痛。辅助检查：彩超提示：右侧附件区见大小约40mrK52mn无回声，形态尚规则，内透声清。子宫直肠窝可见深约13mn不规则液性暗区。宫颈前后径36mm内可见一个小囊回声，最大直径约6mm宫颈TCT检查回复显示炎性细胞。入院诊断：1、右卵巢囊肿2、慢性盆腔炎3、慢性宫颈炎诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，符合手术指征，于2012-10-25在气管插管全麻下行经腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管囊肿切除术+宫颈环形电切术。手术顺利，术后给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补液及对症治疗。术后病检：1、（左输卵管）泡状附件2、（右卵巢）单纯囊肿3、慢性宫颈炎。出院情况：患者一般情况好，生命体征平稳，切口创面愈合好，已达临床治愈，可以出院。出院诊断：1、右侧卵巢囊肿2、左侧输卵管多发系膜囊肿3、慢性宫颈炎。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、禁房事、盆浴1个月；3、1月后复查。主治医师：办公室卫生 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 一、主要内容与适用范围•本 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。•此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1•公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2•个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。公共区域环境卫生应做到以下几点：保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4)保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。办公用品的卫生管理应做到以下几点：办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3)办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4)电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5)报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6)饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7)新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3.个人卫生应注意以下几点：不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。禁止在办公区域抽烟。4)下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后即可离开。5)办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。4•总经理办公室卫生应做到以下几点：1)保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2)保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4)保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。三、检查及考核每天由领导检查公共区域的环境，如有发现不符合以上要求，罚10元/次。