XX市特困人员生活自理能力评估
表
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申请人姓名申请人类别老年人残疾人年满16周岁学生性别居住地址镇（街道）村（社区）出生年月年月日评估类别首次评估复检评估持续评估程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1)进食独立使用餐具将饭菜送入口腔,完成咀嚼、吞咽等步骤。需要将食物送至床边完成。需要协助将食物切碎、搅碎后完成。完全需要喂食完成。正常□0分轻度依赖□1分中度依赖□3分重度依赖□5分(2)个人卫生独立完成洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等。能独立洗漱等，洗澡需要协助。洗头、洗澡需要在他人协助下完成。完全依赖他人帮助完成。正常□0分轻度依赖□1分中度依赖□3分重度依赖□5分(3)穿衣独立完成穿脱衣服。送至床边，在指导下自行穿脱。在部分协助下完成。在完全协助下完成。正常□0分轻度依赖□1分中度依赖□3分重度依赖□5分(4)如厕独立完成如厕、小便、大便等。能表达排便意愿，在搀扶下如厕。经常失禁，在协助下在床边排便。完全失禁，在床上排便。正常□0分轻度依赖□1分中度依赖□3分重度依赖□5分(5)移动独立完成站立、转移、行走、上下楼梯等。借助较小外力或助行器完成。需在他人搀扶下完成。卧床不起，床上运动在协助下进行。正常□0分轻度依赖□1分中度依赖□3分重度依赖□5分评估分数
总结
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0-5分：完全具备生活自理能力，具备基本的日常生活自理能力。护理需求为全自理；6-14分：部分丧失生活自理能力，日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助，护理需求为半护理；15分及以上：完全丧失生活自理能力，日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助，护理需求为全护理。评估总分自理能力完全具备生活自理能力 部分丧失生活自理能力完全丧失生活自理能力村（居）委会协查意见经评估，该特困人员生活自理能力为：□完全具备生活自理能力□部分丧失生活自理能力□完全丧失生活自理能力。经了解，该特困人员的供养意愿为：□分散供养□集中供养，供养所在机构。评估人员签字：经办人签字：村（居）委会主任签字：单位（盖章）年月日镇（街道）审核审批意见：经评估确定，该特困人员生活自理能力为：□完全具备生活自理能力□部分丧失生活自理能力□完全丧失生活自理能力。护理需求为：□全自理□半护理□全护理；供养形式为：□分散供养□集中供养，供养所在机构。经办人签字：审批人签字:单位（盖章）年月日备注：申请人或家属须如实提供情况，评估方需如实填写。任何一方反映的情况与事实不符，评估结论即无效，不能作为申请补助资金的依据。
浙公网安备 33021202002483