留守儿童走访登记表

留守儿童走访登记表Sheet1 附件4 旧州镇留守儿童走访登记表走访单位：走访时间：年月日未成年人基本情况留守儿童姓名性别民族（照片）出生日期身份证号码户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型入学就学情况学校（幼儿园）就读年级班家庭情况祖父姓名身体情况祖母姓名身体情况父亲姓名外出务工地点外出务工时间联系电话母亲姓名外出务工地点外出务工时间联系电话实际监护情况父母外出有无委托其...

Sheet1 附件4 旧州镇留守儿童走访登记表走访单位：走访时间：年月日未成年人基本情况留守儿童姓名性别民族（照片）出生日期身份证号码户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型入学就学情况学校（幼儿园）就读年级班家庭情况祖父姓名身体情况祖母姓名身体情况父亲姓名外出务工地点外出务工时间联系电话母亲姓名外出务工地点外出务工时间联系电话实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人电话委托监护人姓名年龄监护人身体情况与被监护人关系居住地地址监护情况评估较好（）一般（）差（）家庭经济来源情况打工收入（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）走访帮扶情况单位负责人（签名）：走访人（签名）：Sheet2 Sheet3

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