肺血栓栓塞症ppt演示课件

内科学肺血栓栓塞症提纲肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗住院患者静脉血栓栓塞症的预防肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)——发生率低深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）相关概念VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)ThrombHaemost2007;98:756–764 欧洲症状性VTE发生人数每年>150万 VTE相关死亡人数每年约543,500 突发致死性PTE435,000 症状性DVT为684,000 美国VTE年总发生例数>200万 症状性VTE每年超过600,000 VTE相关死亡人数每年约296,370流行病学*97~08年60家医院肺栓塞住院病死率97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数我国多家大型医院PTE的诊断病例 高发病率 高病死率 “多发而少见”——根源：高漏诊率+高误诊率骨科大手术：关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40%488例急性脑卒中患者住院脑卒中患者DVT的发生率为21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内,DVT的发生率为11.90%7天内,DVT的发生率为27.02%近端：39.29%；远端：60.71%国人中特定病种DVT的发生情况*提纲肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗住院患者静脉血栓栓塞症的预防制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病……危险因素抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤……创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中…… 原发性：先天性,遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性:后天获得性 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……危险因素继发性危险因素原发性危险因素血栓形成基因-环境相互作用肺动脉血栓栓塞的栓子来源下肢和盆腔静脉系统其他体静脉系统右心房/右心室栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧右肺多于左肺下肺多于上肺肺梗死——缘何少见？ 肺动脉+支气管动脉供血 侧支循环 肺泡氧直接弥散 肺静脉血逆行滋养PTE的病理特点肺泡表面活性物质减少呼吸生理的变化病理生理学改变低氧血症机械性堵塞神经体液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克血流动力学改变 低氧血症对心肌影响 冠脉血流动力学变化病理生理学改变神经体液介质的变化血栓移行→血小板脱颗粒，生物活性物质释放腺嘌呤肾上腺素组胺5-羟色胺缓激肽前列腺素纤维蛋白降解产物病理生理学改变肺动脉压↑血管通透性↑呼吸困难↑提纲肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗住院患者静脉血栓栓塞症的预防呼吸困难及气促特点：活动后出现或加重以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛症状——非特异性，务需提高警惕临床表现 晕厥 可为首发症状 急、慢性肺栓塞均可发生 为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成 咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感 咳嗽 腹痛 其他，深静脉血栓表现等临床表现临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，通过机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。在高危人群中识别可疑征象至为重要体征——非特异性 呼吸系统体征 呼吸急促 发绀 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 肺不张/胸腔积液的体征 循环系统体征 窦性心动过速、心律失常 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 颈静脉充盈或异常搏动； 右心衰竭体征 血压变化临床表现呼吸困难 88.6%胸痛 59.9%心绞痛样胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%晕厥 13.0%惊恐、濒死感15.3%发绀 34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音 25.4%哮鸣音 8.5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进 41.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张13.6%国人PTE的临床表现DVT的症状与体征:DVT是PTE的提示标志(marker)1/2到2/3的DVT无症状水肿——双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT患者物理检查正常临床表现辅助检查 血浆D-二聚体 动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 核素V/Q显像 CTPA 磁共振MRPA 肺动脉造影(PAA)确诊手段纤维蛋白溶解包括D-二聚体 敏感性高 特异性低 除外诊断价值血浆D-二聚体动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大血气结果正常不能排除PTE心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-4T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与病情相结合进行分析SⅠQⅢTⅢRBBBV1—V4T波改变胸部X线平片 肺动脉阻塞征 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 肺组织继发改变 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液辅助检查膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大超声心动图鉴别诊断价值：排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高偶见血栓,可作为确诊手段 无创、安全、有确诊价值 包括肺灌注（Q）和肺通气（V）扫描 典型所见为呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配 结果判读——分三级(PIOPED) 高度可能性 正常或接近正常 非诊断性异常图：双肺多发灌注缺损核素肺通气/灌注扫描 敏感性70-100%，特异性76-100% 鉴别诊断价值 无创、迅速、简便 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀 间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全征——CTPA为目前最主要确诊手段CT肺动脉造影(CTPA)骑跨在左右肺动脉内的血栓右肺动脉内血栓轨道征左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损左下肺动脉栓塞完全闭塞征 受专业和影像技术水平影响 主要用于碘造影剂过敏的患者 具有潜在的识别新旧血栓的能力 成像时间长 图像质量易受呼吸及心脏搏动的影响磁共振肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影诊断PTE的“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”，有创性检查主要征象血管内不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影正常肺动脉造影右肺动脉外围分支完全梗阻 下肢静脉超声： 对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% 肢体阻抗容积图（IPG） 下肢静脉造影： DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时 CTV/MRV 核素静脉造影DVT的影像学诊断诊断策略 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE) 合理安排进一步检查确诊PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找VTE的成因和危险因素——求因高危（highrisk；大面积PTE，massivePTE）SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min排除其它致血压下降原因中危（intermediaterisk；次大面积PTE，submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑低危（lowrisk；非大面积PTE，non-massivePTE）急性PTE临床表现分型*急性PTE的鉴别诊断胸痛的鉴别急性冠状综合征主动脉夹层呼吸困难的鉴别支气管哮喘肺炎、胸膜炎晕厥的鉴别休克的鉴别肺血管腔内占位提纲肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗住院患者静脉血栓栓塞症的预防急性PTE的治疗 一般处理 监测，镇静，通便，对症，抗感染 绝对卧床？ 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法抗凝治疗 PTE与DVT的基础治疗手段 目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用 禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 未控制的严重高血压普通肝素的应用负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板低分子肝素的应用根据体重给药（anti-ⅩaIU/kg或mg/kg）常用的LMWH：达肝素（Dalteparin）依诺肝素（Enoxaparin）那曲肝素（Nadroparin）磺达肝癸钠的应用一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用。应用方法：5mg（体重<50Kg）7.5mg（体重50-100Kg）或10mg（体重>100Kg）皮下注射，每日一次。华法林使用时机：肝素或磺达肝癸钠应用的第1-2天开始口服初始剂量：3－5mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR后2周每周测2－3次，以后每周测1次长期治疗者，每4周测1次INR抗凝时间：3－6个月副作用：出血新型抗凝药物凝血酶抑制剂达比加群Xa因子拮抗剂利伐沙班阿派沙班爱多沙班溶栓治疗 适应证 高危（大面积PTE） 中危（次大面积PTE？） 作用 血液动力学和气体交换迅速改善 清除静脉血栓，减少复发 防止肺动脉高压的发生 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用溶栓治疗溶栓时间窗：14天以内或更长溶栓并发症：出血,过敏溶栓禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血,近期自发性颅内出血相对禁忌证药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；或2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrt-PA：50mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素抗凝治疗溶栓治疗 进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 安全性：50mg方案出血副作用小——明确50mg溶栓方案为临床适用方案关于rt-PA：提出50mg溶栓新方案*该研究以“LeadArticle”发表于CHESTEditorials发表论文居该期首篇位置杂志同期专门配发述评获评2010年度国际呼吸病学十大最佳研究*2011年作为欧美青年医生教育的示范2012年被写入《美国胸科医师学院(ACCP)抗栓指南》其他治疗方法 介入治疗 肺动脉导管吸栓碎栓术 腔静脉滤器植入术 阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生 手术治疗 急诊手术：血栓摘除术 CTEPH治疗:肺动脉血栓内膜剥脱术提纲肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗静脉血栓栓塞症的预防VTE的预防一般措施药物预防机械预防预防策略的实施是降低VTE发病率的关键DVT-PTE已经成为严重危害生命健康的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 VTE是医院内非预期死亡的重要原因VTE是围手术期死亡的重要原因合理有效的临床诊断和治疗路径影像诊断技术开发与评价诊断和治疗的规范化问题DVT-PTE的防治需要多个学科的相互协作VTE防治应作为住院患者综合治疗的重要内容DVT-PTE的规范诊治至关重要******