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医院患者转诊单一该联报送转发诊医院XXXX医院转诊单姓名：性别：年龄：岁/（月）现住址：联系电话：XX医院：该委托人因X移植十年后再发x功衰于20xx年X月x日来我院就诊，因我院医疗技术所限，现转介到贵单位，希望贵院根据患者情况进行相关诊治。如有疑问请与我们联系。转诊单位：XXXX医院（盖章）地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX电话：XXXXXXX转诊日期：20xx-x~x转诊医师：医院审批：患者签字：...

医院患者转诊单

一该联报送转发诊医院XXXX医院转诊单姓名：性别：年龄：岁/（月）现住址：联系电话：XX医院：该委托人因X移植十年后再发x功衰于20xx年X月x日来我院就诊，因我院医疗技术所限，现转介到贵单位，希望贵院根据患者情况进行相关诊治。如有疑问请与我们联系。转诊单位：XXXX医院（盖章）地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX电话：XXXXXXX转诊日期：20xx-x~x转诊医师：医院审批：患者签字：

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