护士执业注册健康体检
表
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体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院骑缝公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 庭 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳鼻喉
听 力
左
右
医师意见:
签名:
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口腔
粘 膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其它：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表随《护士首次或再次注册申请表》交注册机关。
3、X线、心电图、肝功能
报告
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请贴在A4纸上。
浙公网安备 33021202002483