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医疗广告审查申请表医疗广告审查申请表申请受理号申请日期：年月日医疗机构第一名称发证卫生行政部门医疗机构执业许可证登记号法定代表人主要负责人身份证号校验有效期医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长影视、声音提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构盖章年月日注：填报医疗广告审查申请表时应...

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表申请受理号申请日期：年月日医疗机构第一名称发证卫生行政部门医疗机构执业许可证登记号法定代表人主要负责人身份证号校验有效期医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长影视、声音提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构盖章年月日注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表页码：1-1申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人主要负责人联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------根据实际情况填写广告成品样件粘贴处：医疗机构盖章审查机关盖章注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件;2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件;3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式;4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章;5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证;页码：1-2

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