护理文书书写质量检查表

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中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单　12　3　4　5眉栏齐全格式正确标记准确入院、手术、分娩、出院时间记录正确按规定测量、记录血压记录正确呼吸记录正确出入量记录准确每日有大便记录每周有体重记录入院有身高记录术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单12345打印清晰皮试结果有记录且正确及时整理执行时间合理Ｃ、医嘱本护士长按时签名打勾正确临时医嘱执行及时作废医嘱处理正确皮试结果有记录且正确执行时间合理按时查对并有签名签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告栏目填写齐全无涂改墨迹无错别字书写规范运用医学术语病情观察记录详细、连续交接内容全面护理措施交班护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结 9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。　Ａ.12　3　4　5Ｂ.12　3　4　5Ｃ.12　3　4　5Ｄ.12　3　4　5Ｅ.12　3　4　5　备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数

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