多囊卵巢综合症

多囊卵巢综合症第1页，共47页。*第五节多囊卵巢综合征学习目的　　通过学习多囊卵巢综合征的定义、中西医病因病机、诊断与鉴别诊断及中西医治疗等内容，学会多囊卵巢综合征的诊断和治疗，为从事临床工作奠定基础。学习要点　　多囊卵巢综合征的诊断标准及中西医病因病机，常用的检查方法，诊断以及中西医结合辨证辨病治疗等内容。*第2页，共47页。*最常见的女性内分泌疾病之一以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征内分泌特征为：血清LH升高，雄激素升高，E1/E2＞1中医治疗须辨虚实，虚者以肾虚为多；西医治疗包括降低雄激素水平，调整月经周期，改善胰岛素抵抗，促进排卵印象第3页，共47页。*第五节多囊卵巢综合征病因病机2临床表现3实验室及其他检查4治疗6概念1诊断5*第4页，共47页。*多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）是育龄妇女常见的一种内分泌疾病。临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症或体征、卵巢呈多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌的高危因素，严重影响患者的生活质量。一、概念*第5页，共47页。*二、病因病机-中医病因病机中医认为本病的病因病机主要是肾肝脾三脏功能失常（肾虚是主要因素），肝肾亏虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，气机不畅，血行瘀滞，冲任不能相资，胞宫藏泻失职而发本病。临床常见有肾虚、痰湿、气滞血瘀、肝经郁热等类型。病性多属虚实夹杂。病位主要在冲任、胞宫以及肾、肝、脾。*第6页，共47页。多囊卵巢综合征的病因迄今尚不清楚。主要与肾上腺功能失调、细胞色素P450c17α调节失常、胰岛素生长因子的异常、肥胖、下丘脑-垂体功能异常及遗传因素有关。二、病因病机-西医病因病理*第7页，共47页。*Diagram二、病因病机-西医病因病理*第8页，共47页。病理——卵巢的变化1.单侧或双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2～3倍；表面光滑，包膜增厚，呈灰白色2.包膜下隐约可见许多直径＜1cm的囊性卵泡，呈珍珠串样二、病因病机-西医病因病理*第9页，共47页。病理——子宫内膜变化主要表现为无排卵性子宫内膜，不同程度增生；当卵泡发育不良时，子宫内膜呈增殖期表现。二、病因病机-西医病因病理*第10页，共47页。当卵泡持续分泌少量或较大量雌激素时，子宫内膜呈单纯性或复杂性增生，甚至呈不典型增生；长期持续无排卵，增加子宫内膜癌的发生几率。病理——子宫内膜变化二、病因病机-西医病因病理*第11页，共47页。三、临床表现1.症状月经异常，表现为月经稀发、闭经、不规则子宫出血；高雄激素体征，如性毛过多、痤疮；肥胖，常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）；不孕。2.体征全身检查：可见肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症。妇科检查：阴毛较长而浓密，可布及肛周、下腹部及腹正中线，可触及一侧或双侧卵巢增大。*第12页，共47页。*Diagram腹腔镜检查基础体温测定及筛查B超检查血清生殖激素测定四、实验室及其他检查*第13页，共47页。*Diagram四、实验室及其他检查1.血清生殖激素测定（1）血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮：浓度增高，提示过多的雄激素主要来源于卵巢。硫酸脱氢表雄酮是肾上腺产生雄激素的标志物，多囊卵巢综合征时其浓度正常或增高。（2）FSH、LH测定：血清LH水平升高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH≥2，无排卵前LH峰值出现。肥胖患者由于瘦素等因素对中枢LH的抑制作用，LH/FSH的比值也可在正常范围。（3）雌二醇：相当于卵泡期水平。（4）催乳激素（PRL）：部分患者轻度升高。*第14页，共47页。*Diagram四、实验室及其他检查2.B超检查　一侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3（卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)计算）。*第15页，共47页。3.基础体温测定　多呈现单相型4.筛查代谢并发症　测空腹血糖和餐后2h血糖；测空腹血脂；肝功、肾功能检查。四、实验室及其他检查*第16页，共47页。5.腹腔镜检查卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。腹腔镜下取卵巢组织送病检即可确诊，见包膜增厚，卵泡发育，但无排卵。四、实验室及其他检查*第17页，共47页。病史询问年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 及效果。临床表现体格检查月经异常、高雄激素症状、肥胖、黑棘皮症、不孕；身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病见前部分内容实验室及其他检查五、诊断*第18页，共47页。*临床表现月经异常高雄激素症状肥胖不孕五、诊断*第19页，共47页。月经异常月经稀发:月经周期长度为35天～6月闭经：继发闭经（停经时间≥6月）常见原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性五、诊断——临床表现*第20页，共47页。痤疮acne性毛过多hirsutism高雄激素症状五、诊断——临床表现*第21页，共47页。肥胖obesity黑棘皮症acanthosisnigricans五、诊断——临床表现*第22页，共47页。月经稀发或闭经或不规则阴道出血是诊断的必要条件，另外再符合下列2项中的1项：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO。并逐一排除其他可能引起高雄激素血症的疾病和引起排卵异常的疾病才能确诊PCOS。五、诊断-辨病要点*第23页，共47页。五、诊断——辨证要点虚者多以肾虚为主辨虚实实者以肝郁化火、痰湿阻滞、气滞血瘀为多见*第24页，共47页。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症等。五、诊断与鉴别诊断*第25页，共47页。初步评估：病史，体征B超PCO激素测定：高雄激素血症多毛、痤疮、黑棘皮症疑似PCOS排除相关疾病确诊PCOS辨病与辨证结合进行治疗月经稀发或闭经或不孕五、诊断——诊疗思路*第26页，共47页。*六、治疗西医治疗中医治疗12*第27页，共47页。*ProgressDiagram辨证论治肾虚证痰湿证肝经郁火证气滞血瘀证六、治疗——中医治疗*第28页，共47页。六、治疗——中医治疗肾虚证主要证候：月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭，偶有崩漏不止，或经期延长。面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄，带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕，舌质淡，苔薄，脉沉细。治疗法则：补肾调经。方药举例：右归丸（《景岳全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 》）。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、盐炒杜仲、肉桂、当归、附子*第29页，共47页。六、治疗——中医治疗痰湿证主要证候：月经量少，经行延后甚或闭经，形体肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，疲乏无力，婚久不孕，带下量多。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。治疗法则：燥湿除痰，理气行滞。方药举例：苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散（《普济本事方》）茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、神曲、生姜当归、川芎*第30页，共47页。六、治疗——中医治疗肝经郁火证主要证候：月经稀发，量少甚则经闭不行，或月经先后无定期，崩漏淋漓，形盛体壮，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房、胸胁胀痛，肢体肿胀，大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒，舌红，苔黄厚，脉沉弦或弦数。治疗法则：疏肝解郁，泻火调经。方药举例：丹栀逍遥散（《女科撮要》）丹皮、炒栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷*第31页，共47页。六、治疗——中医治疗气滞血瘀证主要证候：月经后期量少，经行有块，甚则闭经不孕，精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或胸胁满痛，乳房胀痛，舌体黯红，有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。治疗法则：行气导滞，活血化瘀。方药举例：膈下逐瘀汤（《医林改错》）当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、香附、甘草、乌药*第32页，共47页。*Diagram一般治疗：对肥胖型PCOS患者，应控制饮食和增加运动降低体重和减少腰围。西医治疗药物治疗：（1）调整月经周期，预防子宫内膜增生（2）缓解高雄激素症状（3）提高胰岛素敏感性手术治疗：腹腔镜下卵巢打孔术；卵巢楔形切除术*第33页，共47页。六、治疗——一般治疗减低体重是肥胖型PCOS患者的一线治疗方案。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。适量耗能规律的体格锻炼（30分/天,每周至少5次）是减重最有效的方法。改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因也很重要。*第34页，共47页。（一）调整月经周期，预防子宫内膜增生适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。主要方法周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药雌孕激素周期序贯治疗六、治疗——药物治疗*第35页，共47页。1.周期性孕激素治疗PCOS患者体内长期存在无对抗的雌激素的影响，周期性应用孕激素可对抗雌激素的作用，诱导人工月经，预防内膜增生。孕激素治疗的优点：是对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。孕激素治疗的不足：无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平的高低、子宫内膜的厚度决定。具体制剂：地屈孕酮10~20mg/天，10天；微粒化黄体酮200mg/天，10天；醋酸甲羟孕酮6~10mg/天，10天。六、治疗——药物治疗*第36页，共47页。2.低剂量短效口服避孕药适用于有避孕要求的患者，短效口服避孕药不仅可调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。用药方法为在用孕激素撤药出血第5天起服用，每天1片，共服21天；停药撤血的第5天起或停药第8天起重复。应用前须对PCOS患者的代谢情况进行评估。有重度肥胖，糖耐量受损的患者长期服用口服避孕药可能加重糖耐量损害程度。六、治疗——药物治疗*第37页，共47页。3.雌孕激素周期序贯治疗少数PCOS患者血总睾酮水平升高较重，往往伴有严重的胰岛素抵抗，且雌激素水平较低，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应，对此类患者可诱导人工月经，应选用雌孕激素周期序贯治疗。己烯雌酚每次1mg，每日1次，口服，连续服用20日，最后5日加黄体酮20mg，1次/d，连用5日。六、治疗——药物治疗*第38页，共47页。(二)缓解高雄激素症状有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊,采取相关的局部治疗或物理治疗。也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物:1.短效口服避孕药2.螺内酯六、治疗——药物治疗*第39页，共47页。1.短效口服避孕药用药方法：同常规避孕方法治疗痤疮,一般用药3~6个月可见效；治疗性毛过多,服药至少须6个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期。停药后可能复发。六、治疗——药物治疗*第40页，共47页。2.螺内酯为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起利尿作用；同时抑制5α-还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。用法：50~100mg/d，应用至少6个月才显效。禁忌证：肝肾功能异常，高血钾。副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质；不规则子宫出血；致畸作用，用药期间应避孕，或与短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛的疗效。六、治疗——药物治疗*第41页，共47页。(三)提高胰岛素敏感性--二甲双胍适应证:PCOS伴胰岛素抵抗的临床特征者；PCOS不育、耐氯米芬患者促性腺激素促排卵前的预治疗。用法：为减少胃肠道反应，可选择渐进式：0.5g晚餐中服，持续1周；0.5g早晚餐中各1次，持续1周；0.5g早餐中、1.0g晚餐中，持续服用。每3～6月随诊1次，记录月经，定期监测肝肾功能，血胰岛素，T，必要时测BBT或血清P观测排卵。二甲双胍可长期服用。六、治疗——药物治疗*第42页，共47页。禁忌证:心肝肾功能不全,酗酒。副作用：胃肠道症状(10~25%),轻微短暂；可适当补充维生素和叶酸；乳酸中毒发生率3/10万人，仅见于老年心、肝、肾病者；妊娠B类药，孕期原则上应停药。六、治疗——药物治疗*第43页，共47页。（四）诱发排卵—氯米芬氯米芬是PCOS促排卵的第一线药物。用法：50mg/天×5天，氯米芬抵抗的标准定在150mg/天×5天，无优势卵泡生长；一般促排卵周期应达到6个周期的时间。副作用较少，多胎率<10%,OHSS罕见。六、治疗——药物治疗*第44页，共47页。六、治疗--手术治疗-腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜手术适用于严重PCOS对促排卵药物治疗无效者。在腹腔镜下电灼或激光穿刺孔，每侧卵巢打开4个孔为宜，既能获得90%排卵率和70%妊娠率，又能减少粘连形成。*第45页，共47页。*小结多囊卵巢综合征定义：生殖功能障碍与糖代谢异常并存中医病因病机诊断及鉴别诊断中医辨证论治西医对症治疗肾虚，痰湿阻滞，肝经郁热，气滞血瘀补肾调经--右归丸化痰除湿--苍附导痰丸疏肝泻火--丹栀逍遥散行气活血--膈下逐瘀汤西医病因病理*第46页，共47页。1.PCOS是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用。2.PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议；月经稀发或闭经或不规则阴道出血是诊断的必要条件，另外再符合2项中的1项。并逐一排除其他可能引起高雄激素血症的疾病和引起排卵异常的疾病。临床需通过详细询问病史、体格检查及辅助检查，才能确诊PCOS。3.青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当。4.多囊卵巢综合征的中医辨证有虚实两大类。虚者以肾虚为主，实者以肝郁化火、痰湿阻滞、气滞血瘀为主。临床以虚实夹杂多见。重点难点解析*第47页，共47页。