家庭健康档案FAMILYHEALTHRECORD建档日期年月日档案号建档单位建档医生建档护士责任医生1、户主姓名家庭人口数（户口数）人现住人口数人2、家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以12）元3、住房类型：A.平房B.楼房（半地下、一层以上）住房使用面积平方米4、家庭燃料类型：A.煤气\天然气B.电C.煤炉D.沼气E.其他5、厕所类型：居室内厕所A.冲水式B.非冲水式否居室外厕所否公共厕所家庭其他成员信息序号姓名健康档案号与户主关系主要健康问题档案存放地户主家系图：（包括居民本人的父母、祖父母及子女的信息）家庭主要健康问题目录序号问题名称发生日期记录日期接诊医生备注1234567891011121314151617181920212223242526个人健康档案PERSONALHEALTHRECORD建档日期年月日档案号12位建档单位建档医生建档护士责任医生一、个人基本信息1、姓名2、性别3、出生日期（按公历）年月日4、身份证号5、国籍中国6、籍贯7、民族A.汉族B.蒙族C.回族D.藏族E.其他8、婚姻状况A.未婚B.已婚C.离婚D.丧偶E.不详9、文化程度A.小学B.初中 C.高中/中专 D.大专以上学历 E.研究生及以上学历 F.文盲/没上过小学10、户籍类型A.北京（转14）B.外地（转15）11、户别A.农业B.非农业12、暂住证1.A类2.B类来京日期年月日12、现住址（通讯地址）区（县）街道（乡镇）地址邮政编码所属派出所所属居委会住宅电话手机E-Mail13、职业A.不详B.科学研究人员C.工、农技术人员D.卫生技术人员E.法律工作人员F.教学人员G.文化工作人员H.学生I.家务J.待业K.农业劳动者L.其他14、工作单位单位电话15、医疗费用类型A.社会医疗保险医保号B.公费C.新农合D.商业医疗保险E.自费F.其他16、定点医疗单位17、特殊类型人群A.低保B.特困C.残疾D.医保签约E.持慈善卡F.离退休局级干部G.非典治愈病人H.其他（请注明）二、个人健康相关信息18、体检血型A.A型B.B型C.O型D.AB型身高m体重kg腰围cm臀围cmBMI腰：臀19、药物过敏史A.青霉素B.磺胺C.链霉素D.其他过敏物质（请注明）20、个人病史疾病名称确诊时间（年）高血压冠心病肿瘤高血脂症痛风糖尿病脑卒中精神病癫痫哮喘21、家族史糖尿病高血压冠心病脑卒中高血脂症精神病肿瘤父亲母亲22、吸烟史22.1、是否吸烟A.是（转22.2）B.否（转23）C.已戒（转22.3）22.2、开始吸烟时间（公历）年22.3、戒烟时间（公历）年22.4、吸烟量A.偶尔（<3支/周）B.少量（1-4支/天）C.经常（>=5支/天）23、饮酒史23.1、是否饮酒A.是（转23.2）B.否（转24）C.已戒（转23.5）23.2、饮酒类型A.色酒（酒精含量<15）B.啤酒（酒精含量15-40）C.白酒（酒精含量>=45）23.3、饮酒量A.少量（啤酒<250-500ml/次，色酒100-150ml/次，白酒<25-50ml/次）B.中量（啤酒500-2500ml/次，色酒100-150ml/次，白酒250-500ml/次）C.大量（啤酒>2500ml/次，其它酒>250ml/次）23.4、饮酒频率A.偶尔（每年<3-4次）B.少量（每周<3次）C.经常（每天喝）23.5、戒酒日期（公历）年月24、体育锻炼情况A.是（转24.1）B.（转25）C.无规律24.1、锻炼情况A.每天锻炼B.每周3次及以上C.每周1-2次24.2、每次锻炼时间A.<30分钟B.30-60分钟C.1小时以上24.3、锻炼类型A.有氧运动（慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等）B.无氧运动（速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动）25、饮食习惯类型A.偏咸B.偏甜C.偏油D.嗜热食E.素食F.辛辣G.其它饮食量克/次26、睡眠小时/天A.睡眠困难B.入睡困难C.早醒D.梦游E.其它（请注明）27、其它习惯主要健康问题目录序号问题名称发生日期记录日期接诊医生备注1234567891011121314151617181920212223242526老年人活动能力评估1、老人特殊类别A.高龄老人B.孤寡老人C.空巢老人D.低保老人E.残疾老人F.重病老人2、躯体健康评定表完成日常生活活动的能力（ADL）评分
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
：完全自理（0分），大部分自理（1分），小部分自理（2分），不能自理（3分）起床穿衣洗漱室内活动洗澡完成操作性日常生活活动的能力（LADL）评分标准：完全能独立完成（0分），部分能独立完成（2分），不能独立完成（3分）购物做饭出门坐车管理自己钱物上下一层楼得分说明：单项0、1分：表示情况正常，能独立完成。单项2、3分：有1-2项表示功能下降。单项3分：〉2项表示明显功能障碍，不能独立完成。3、躯体活动能力评价A.无依赖B.轻度依赖C.中度依赖D.重度依赖躯体功能活动能力评价参考：ADLLADL结果能独立完成能独立完成无依赖能独立完成不能独立完成轻度依赖不能独立完成1-2项不能独立完成中度依赖不能独立完成〉2项不能独立完成重度依赖4、应关注级别A.一般关注B.中等关注C.高度关注D.极高度关注关注级别评价参考：特殊类别无依赖\轻度依赖中度依赖重度依赖1个一般关注中等关注高度关注2个中等关注高度关注高度关注3个高度关注极高度关注极高度关注
浙公网安备 33021202002483