病程记录书写规范

病程记录书写规范第1页，共35页。定义病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第2页，共35页。病程记录包括首次病程记录病程记录交班记录、接班记录转出记录、转入记录阶段小结术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录（另起一页书写）输血同意书病例讨论记录、死亡病例讨论记录（另起一页）抢救记录出院记录死亡记录第3页，共35页。一、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（中西医诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。第4页，共35页。首次病程记录内容包括一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征、体格检查，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。入院诊断：同住院病历。诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的西医诊疗措施，中医治法、方药及对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。第5页，共35页。二、病程记录（1）患者症状（情绪变化、精神状态、睡眠饮食、二便，（2）查体（生命体征，血压、体温。心肺腹及专科检查）（3）各项理化结果（分析判断，对诊断与治疗的价值）；（4）诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，（5）重要医嘱的更改及其理由；（6）目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；（7）本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见（8）新诊断确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；（9）当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；（10）最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊、随访、注意事项及有关抢救情况记录。第6页，共35页。入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；【一般是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天普通，第三天主任（三天内）】病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例至少1天记录1次，【3天1次高年主治医师或副高以上医师】；（急重病人）二级护理的病例至少3天记录1次，【主治一周两次，主任一周一次】；三级护理的病例至少5天记录1次，【一周一次主治或主任】；（病情稳定的慢性病及恢复期的疾病）。第7页，共35页。病程记录的基本内容要求（一）1.病情变化及治疗情况。【患者主诉症状的变化，生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。皮科：有无新发皮疹，旧皮疹颜色、形态变化，分泌物变化，伴痒、痛感变化，感染诱发的要写明感染控制情况，专科查体】2.理化检查结果，（前后对比变化及其分析）。第8页，共35页。病程记录的基本内容要求（二）3.新开医嘱、停用医嘱及其依据。【若变更治法及用药，则要求有理有据】。4.原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。【理化检查、症状体征、用药效果】5.详细记录诊疗操作的情况【如腰穿、骨穿、胸穿等】。6.与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。【必要时请对方签字。并注明其与患者的关系及签字日期。】第9页，共35页。病程记录的基本内容要求（三）　　　　　－上级医师查房记录（1）新入院：急危重病人----24小时内，主治医师查房，48小时内，副主任医师（或以上）查房；一般病人----48小时内，主治医师；3日内，副主任医师（或以上）查房记录。（2）入院后：急危重病例随时记录上级医师的查房；一级护理---3天1次【高年主治医师或副高以上医师查房记录】；其它护理级别的病例至少7天有1次副高以上查房记录。3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。第10页，共35页。病程记录的基本内容要求（三）　　　　－上级医师查房记录（续）具体记录对病史、查体的补充，对病情的分析，初步诊断及鉴别诊断，为排除其他病及明确诊断尚需完善的实验室检查，目前的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （包括中医及西医方案）、临床进一步观察的要点、疾病的预后等。上级医师查房记录包括：主治医师、副主任医师、主任医师。第11页，共35页。上级医师查房记录具体要求（一）主治医师首次查房病史、查体的补充疾病特点的分析诊断依据的归纳鉴别诊断分析三个以上疾病的鉴别，不能只简单提病名，要作具体分析为诊断与鉴别诊断尚需完善的各种检查检验第12页，共35页。上级医师查房记录具体要求（二）主任医师首次查房病例特点目前中西医诊断及补充诊断目前治疗方案及补充，主要措施要写具体药物，用法、用量中医辨证论治方案简要四诊归纳、病名、证名、病机要点、类证鉴别、治法、主方、处方。预后分析及与家属谈话要点治疗上要体现最新进展。第13页，共35页。主任主治查房1.对病情的分析，目前治疗方案的评估。2.理化检查结果的分析。3.对下级医师诊疗计划的更正。4.新的诊疗意见。要求简明扼要，重点突出，少重复。第14页，共35页。病程记录的基本内容要求（三）（1）危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。（2）专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录，应用病历续页另立“会诊记录”专页，记录会诊的时间，参加会诊人员姓名，每个人发言的详细记录，附于病程记录之后。当天的病程记录也应简明扼要地记录会诊意见的小结。（3）临床医师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。第15页，共35页。三、交班记录住院医师、进修医师或实习医师在轮换时，应书写交、接班记录。在病程记录中接着书写，不需另立专页。按时间、内容、签名顺序书写。第16页，共35页。交班记录应包括以下内容一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、住院病区或科室、住院天数。入院时病情，中、西医诊断，住院期间采取的诊疗措施。症状、体征、实验室检查结果等病情病势的变化，诊断修改意见及现在应用的治法、方药，存在问题及诊治过程中的难点，影响因素和注意的事项。第17页，共35页。四、接班记录要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。第18页，共35页。五、转出记录患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治疗者，经有关科室会诊同意转他科者，应书写转科（转出）记录。要求转科前完成，不需另立专页。转出记录应包括以下内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊断、转出理由。第19页，共35页。六、转入记录患者由他科转入本科时，应由接诊医师在专科记录之后接着书写转入记录，不需另立专页。要求同转出记录。重点记录转入原因、转入时病情、拟定诊疗措施。第20页，共35页。七、阶段小结住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结。病人的情况和诊疗上存在的问题，并提出今后的诊疗计划。交班记录、接班记录、转出记录、转入记录可代替阶段小结。第21页，共35页。八、术前讨论记录术前讨论记录要求：记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预防和处理措施。住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主治医师阅改签名。第22页，共35页。九、手术同意书在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关的情况，如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中可能发生的意外及危险、术后病人可能发生的并发症等，向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。重要脏器的有创检查，如漂浮导管、脑动脉造影等，也要签署手术同意书。第23页，共35页。十、麻醉同意书麻醉同意书应在治疗前由麻醉医师填写，并向患者家属或本人说明麻醉过程中可能出现的危险或意外，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。第24页，共35页。十一、输血同意书输血同意书应在治疗前由医师填写，并向患者本人或家属说明输血过程中可能出现的危险或意外及输血后可能染上的几种传染病，由患者本人或家属签署。第25页，共35页。十二、手术记录（另起一页书写）记录项目及顺序为：手术日期、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出现的各种情况及其处理、手术结束时患者的情况。手术记录应即时由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并签名。第26页，共35页。十三、疑难病例讨论记录凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论，记录需另立专页，附在病程记录后。病例讨论记录应包括以下内容：讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。经治医师报告病史摘要及发言记录（要求如实记录）。主持人对讨论病例的总结。记录医师签名。第27页，共35页。十四、抢救记录对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录。详细记录病情恶化的过程及时间。按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字。抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成。参加抢救人员名单、主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。第28页，共35页。十五、出院记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。入院诊断、诊疗经过、出院情况（症状、体征、实验室检查）、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药）。第29页，共35页。诊疗经过诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如激素的应用等要写明其用法计量、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。（1）患者入院时治疗，及住院期间更改及新增的治疗（2）根据会诊情况补充诊断及治疗（3）经上级医师批准，准其明日好转出院第30页，共35页。十六、死亡记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、住院天数。主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后的诊断为准）。第31页，共35页。十七、死亡病例讨论记录（另起一页）要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。第32页，共35页。关于住院病案首页第33页，共35页。十八、书写规范各项记录或报告一律用蓝黑水笔书写，禁用铅笔和圆珠笔，以利保存。要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼。注意运用医学术语。注意完成记录的时间要求。要用楷书书写病程记录，标点符号要正确应用。卷面整洁，不得涂改或刀刮。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。第34页，共35页。十九、书写电子病历注意事项张冠李戴（一般项目）时效性考贝问题（内容）第35页，共35页。