产科静脉血栓性疾病防治

1产科静脉血栓性疾病的防治背景及流行病学病理生理处理深静脉血栓的临床表现与诊断肺拴塞的临床表现及诊断血栓防治措施背景与现状“世界血栓日”来了血栓是最隐蔽的杀手！大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！静脉血栓栓塞（VTE)包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病75％－90%肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。女性比男性高十倍，产后更高（剖宫产）妊娠期DVT的发生率为0.1%(0.052%),PE为0.01％-0.04%(0.003%)；是非妊娠的4倍；10％－40％的下肢深静脉血栓会发生肺栓塞；DVT诊治不及时PE发生率24%，死亡率13%，及时4.5％，死亡率<1%，未治疗的死亡率15%-30％。5％－15％的患者在以后的妊娠中再次发生；后遗症：10年随访，仅24％无症状，其它病人主诉腿肿胀、静脉曲张、皮肤变色、溃疡等SOGC－－加拿大妇产科学会血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与凝血活性失衡的结果维柯氏（Virchow）三角高凝状态（血液成分）血管壁损伤循环瘀滞（血流改变）RudolfVirchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素妊娠期血液系统生理改变高凝状态循环瘀滞血管壁损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低VTE的诊断临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10％静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓特点(DVT)DVT的症状体征无特异性（水肿是孕妇常见表现），容易漏诊，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90％一侧小腿和大腿水肿伴明显疼痛及后背痛是髂静脉血栓表现症状和体征90％胀痛或者压痛，常从小腿开始，站立及行走是加重80％肿胀，包括踝关节和足部发红或者明显的变色，皮温降低发热沿着血管走行可扪及索状物，压痛凹陷性水肿50％Homan征阳性体征和症状体征和症状下肢肿胀患、健侧髌骨下10cm厘米处相差>2cm,筋骨粗隆下10cm处或髌骨上缘15cm测量，与健侧相比>3cm检查方法首选：彩色多普勒超声（90%）复查，临床与结果不符？加压超声成象（97%）常规：D-二聚体（D-Dimer）检测，阴性可排除，阳性预测值？MRI金标准：静脉血管造影其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、阻抗体积描记法腓静脉型DVT约40%～50%有症状者血栓向近端延展近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞肺动脉血栓栓塞症(PTE)PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，有也无特异性，或其诊断可能是一个偶然的发现在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%下肺多于上肺右侧多于左侧反复发生可能很常见栓塞部位肺动脉血栓栓塞常见栓子来源下肢远端DVT（7%）下肢近端DVT（70%）盆腔静脉血栓形成（77%）肾脏/下腔静脉血栓形成右心房和上肢静脉系统血栓形成大血块脱落急性肺栓塞死亡小血块反复脱落慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人：突发呼吸困难（束胸感，浅快呼吸40－50次/分）；胸痛（类似心梗）、咯血丝（不是泡沫样痰）；晕厥、烦躁、休克、出汗；紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音；心动过速：唯一及持续的体征；10％－40％有下肢深静脉炎的表现。临床表现全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭检查方法心电图：敏感性特异性差，可鉴别心梗；B超、心超:心脏大小，发现肺拴塞，排除主动脉夹层，心包填塞、室缺等；血气分析；胸片：敏感性低，鉴别心衰、气胸、感染等；增强CT：敏感性95％；检查方法肺血管造影术是诊断肺栓塞的金标准（有创性、并发症较多）胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）一线检查方法V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限D二聚体(D-dimer)PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难、胸闷、心悸咯血和低氧血症，右心房。右心室大、三尖瓣反流、肺动脉扩张、严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！（久卧、大便、活动后）妊娠期VTE的预防和处理高危因素年龄>35岁肥胖感染休克/脱水剖宫产产次＞3次多胎妊娠期高血压疾病血液高凝妊娠剧吐、卵巢过激大量输库存血阴道手术助产围产期盆腔手术血栓形成倾向【（糖尿病酮酸、心衰、严重静脉曲张、静脉血栓史及家族史、遗传性或获得性易栓症、抗磷脂综合症（狼苍抗凝剂、抗心磷脂抗体、b2糖蛋白1抗体）等）】术前长期住院、术后长期卧床或制动（静脉回流淤滞）；手术创伤造成血液高凝，麻醉平滑肌松弛、内皮细胞受损、胶原纤维暴露有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现妊娠期静脉血栓50％与遗传性或获得性易栓症建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症有两次以上流产，没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕34周前发生的重度子痫前期在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性脑缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有ATⅢ关联妊娠期急性脂肪肝无法解释的自身免疫性血小板减少高凝证据血常规：白细胞1.5×109/g，中性粒细胞不高，不能确定感染，Hb升高>140g/L、红细胞增多，HCT>40%，血小板升高，纤维蛋白原>5g/L，D-二聚体>1000mg/L，PT及APTT缩短，甘油三酯、胆固醇明显升高。产前血栓性疾病风险与管理高风险因素：排除外科手术引起的VTE患者，但有VTE史的患者。管理：需要产前低分子肝素预防，根据妇女体重给予不同剂量的低分子肝素；可向有权威的孕期栓塞症专家及团体（血液科）求助产前血栓性疾病风险与管理中风险因素（收治住院）：先前有过一次因相关手术发生的VTE医疗并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、肠炎、多结节病、肾病综合症、镰刀细胞疾病、静脉药隐者；任何外科操作如阑尾炎卵巢过渡刺激（孕早期所特有）管理：建议产前低分子肝素预防血栓产前血栓性疾病风险与管理中低风险因素：肥胖（MBI>30Kg/m2)年龄>35岁产次>3次吸烟，显性静脉曲张，当前子痫前期状态固定、不能活动（截瘫）、保胎长期卧床直系亲属原发静脉血栓疾病或者雌激素导致的静脉血栓疾病的家族史低风险血栓形成倾向多胎妊娠IVF/ART管理：以上>4个因素，从早孕期开始预防血栓，至产后6周，但产后需再次评估；3个因素，从28周后开始预防血栓，小于3个因素，宣教，避免脱水，可采取物理预防，如足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等。产前血栓性疾病风险与管理低风险（暂时的危险因素）：脱水、剧吐、目前系统性感染、长时间旅行管理：宣教，避免脱水，可采取物理预防，如足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等产后血栓性疾病风险与管理高风险：任何先前发生的血栓性静脉疾病；任何产前需要低分子肝素治疗者；血栓形成高风险(形成倾向高危)；血栓形成低风险＋家族史；管理：产后至少6周的预防剂量低分子肝素。产后血栓性疾病风险与管理中风险：剖宫产IBM>40Kg/m2产褥期或住院时间延长（3天）产褥期进行任何的外科操作（不包括会阴的即时缝合）医疗并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、炎症性关节病、肾病综合症、I型糖尿病性肾病、镰刀细胞疾病、IBD/IVDU管理：至少产后十天的预防剂量低分子肝素，如果免疫因素持续存在，或>3个危险因素考虑延伸低分子肝素预防血栓。产后血栓性疾病风险与管理低风险：年龄>35岁肥胖（IBM>30Kg/m2）选择性剖宫产VTE家族史低风险血栓形成倾向显性静脉曲张在发系统性感染固定性（截瘫、长途旅行、长期卧床)子痫前期再发多次妊娠本次妊娠早产本次妊娠死胎手转胎位或手术分娩产程延长（>24小时）PPH>1000ml或者输血管理：以上>2个危险因素：至少产后十天的预防剂量低分子肝素，如<2个危险因素，产后早期多动，避免脱水，可物理预防。术后基本预防手术操作精细、轻巧、避免损伤静脉内膜，规范使用止血带，术后抬高患肢30度，进行预防血栓教育，鼓励勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、深呼吸、咳嗽动作，术中术后适当补液，避免脱水，止血药恰当，必要的基础护理：按摩、热敷下肢、静脉穿刺护理，物理预防:足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等一般治疗DVT发病1－2周内最不稳定，极易脱落，需要绝对卧床，保持大便通畅，避免腹压过高；芒硝500g、冰片5g外敷，每日2次，每次2小时；足量抗生素；抗凝治疗：标准治疗。药物治疗：抗凝溶栓目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，能有效降低VTE的发生率；妊娠期推荐低分子肝素治疗或阿司匹林治疗VTE，可向专科医生求助产褥期低分子肝素预防术后12－24小时2500－5000U；次日5000U,治疗剂量5000u,bid;在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6~12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗【初始治疗】治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT.普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT.维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小时重复使用一次.测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒，或国际化标准比率INR在2－3.注意出血倾向表3静脉使用普通肝素方案（40IU/ml肝素静滴）APTT（秒）剂量注意事项<50重复一剂2880IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT50-592880IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT60-85维持原剂量不变次晨检测APTT86-951920IU/24小时静滴次晨检测APTT96-120停用30分钟1920IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT>120停用60分钟3840IU/24小时静滴每6小时重复检测APTT在第一个24小时实现充分的抗凝尤其重要，初始的静脉普通肝素治疗至少应维持5-7天【长期治疗】普通肝素：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平（1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu）低分子肝素（50-70kg体重女性）：亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次达肝素钠：200IU/kg皮下注射，每日一次产程中肝素的应用如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦有规律宫缩即应停止使用肝素（12h）。如果选择性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前24小时之前使用产后处理产前抗凝者产后持续应用至产后6周，总的时间不少于12周；产后4-12小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式产后推荐肝素（普通及低分子均可），（RCOG华法林禁忌母乳喂养，产后第5天），对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在产后12周内都应进行血栓形成倾向的筛查存在额外因素：住院时间10天以上、感染、手术，预防血栓形成持续产后6周。肺拴塞治疗边处理边问病史查体边口头医嘱－诊断、鉴别诊断、处理同时进行－－病人脸上没写我肺拴塞了!点（特殊措施）面（一般急救措施）结合进入现场，视触诊快速作出诊断，立刻复苏，呼叫求助（麻醉科、心内科、ICU、医务科）、体位（端坐位、双下肢下垂）、通路，导尿， 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、谈话等抢救设备迅速到位肺拴塞确保有效吸氧，必要时肾上腺素1mg。氢化考的松200mg静推，吗啡度冷丁止痛，控制心率失常：氨茶碱0.25IV，阿托品1mgiv,多巴胺10－30mg/小时，维持血压抗凝治疗：立即给予肝素5000u静推抽血化验血气分析、凝血功能等床边检查排除：羊栓，子痫抽搐、围产期心肌病、过敏性休克，癫痫，风心、先心、哮喘、心梗、心率失常、低血糖、气胸，主动脉夹层破裂，脑血管以外、心肌炎等肺拴塞治疗溶栓治疗：孕期及产后2周内相对禁忌，交代清楚，颅内及产后出血，权衡利弊，有严重低氧血症及低血压时果断立即开始链激酶25－50万IU＋盐水100ml-ivgtt，20－30分钟后以10万IU/h静滴72h，使凝血酶时间达正常2－3倍。介入血栓清除术外科手术介入治疗的应用在血栓移行到肺动脉的必经之路上（下腔静脉）设上一道关卡――滤网样的装置器械血栓消融是治疗血栓性疾病最积极、最安全、最有效的办法64谢谢聆听！