临床试验的伦理审查：知情同意

◇设计与统计 ◇ 临床试验的伦理审查：知情同意 · 1 17 · 中国临床药理学与治疗学 中国药理学会主办 CN 34．1206／R．ISSN 1009-2501 http：|| ．D,,lgChma．net 20O4 Jan；9(1)：117—120 汪秀琴，熊宁宁，刘沈林，李七一，蒋 萌，刘 芳，邹建东，卜擎燕，高维敏 南京中医药大学附属医院国家药品临床研究基地，南京 210029，江苏 摘要 知情同意是人体生物医学研究的主要伦理要 求之一。知情同意的伦理审查一般要考虑以下要 点：信息的充分性，语言表达，知情同意过程，知情 同意的文件，知情同意的例外，隐瞒信息和欺骗，随 机化、双盲和安慰剂对照临床试验，重新获取知情同 意 。 关键词 医学伦理学；临床试验；伦理委 员会；伦理 审查；知情同意 中图分类号：R96；R969 文献标识码 ：A 文 章 编 号：1009—2501(2004)01—01 17—04 知情同意是人体生物医学研究的主要伦理要求 之一。它反映了尊重个人的基本原则，保证了可能 的受试者在理解研究性质的基础上自由选择是否参 加研究的权力。这种保证保护了所有的当事人，即 自主权得到尊重的受试者和否则会面临法律危险的 研究者(中华人民共和国执业医师法)。作为一项附 加保护 ，知情同意必须经过伦理委员会的审查。这 种审查对于保护能力受到限制不能给予充分知情同 意的个体尤其重要，这些人包括儿童，严重智力或行 为障碍的成年人，以及对医学的概念和技术不熟悉 的人。知情 同意 的伦理审查一般要考虑 以下要 点 ]。 l 信息的充分性 伦理委员会审查知情同意最重要的活动之一就 2003-06．11收稿 2003-07．13修 回 科技部“临床试验关键技术及平台研究”项目(No2002AA2Z341i) 汪秀琴，女 ，硕士研究生，从事临床试验伦理学研究。 熊宁宁，通讯作者，男，教授，主任 医师，博士生导师，主要从事临床药 理研 究。 Te1：O25_6506055 Fax 025．6555o33 E。mail：jsszyyjd@jlonline．coin，xiongnin@public1．ptt．js．cn 是根据研究的风险和受益，评价提供给受试者信息 的充分性。 我国《药品临床试验管理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》(GCP)规定涉及 人类受试者的研究必须遵循《赫尔辛基宣言》b 和 《人体生物医学研究国际伦理指南》的伦理原则 。 这三个文件要求有些信息必须向受试者提供，如试 验目的与程序，预期的受益、风险与不便，可替代的 治疗措施，报酬与补偿，个人资料有限保密的原则 ， 二次利用研究病历和生物标本的可能，受试者 自愿 参加与退出研究的权力，受到损害时获得治疗和赔 偿的权力等。伦理委员会应确保知情同意书的内容 满足了我国法规的基本要求。 伦理委员会除了根据上述文件的基本要求外 ， 还应努力从受试者决定参加研究前可能想要知道的 信息这一角度，判断哪些信息应该在知情同意过程 中公开。例如，心脏导管插入术死亡风险的统计概 率很小，因此，从研究者角度看这并不重要，但对为 了他人利益应邀参加研究的受试者，这种风险可能 显得很严重。再如，育龄期妇女可能对影响受孕或 胎儿的风险十分敏感。对于复杂的研究项 目，告知 受试者每一个可能的风险是不可行的也是不合适 的，然而，他们必须被告知一个理智的人做出是否参 加研究的决定需要考虑的所有风险，包括与试验有 关的对配偶或伴侣的风险。 信息的充分性还与陈述方式有关，例如临床试 验的流程、各种检查程序等的陈述是否明确、清晰与 完整。 伦理委员会成员不同的资格背景，有利于他们 在审查提供给受试者信息的充分性时提出各种观 点，如表达他们对信息的感受与反应，或对信息的充 分性提出质疑。 2 语言表达 向受试者提供的信息必须以适合个体理解水平 的语言来表达。受试者理解能力取决于个体的发 维普资讯 http://www.cqvip.com · 1 18 · 育、智力和受教育程度：例如，如果所有受试者都是 注册护士，她们可能能理解大部分医学术语 ，但是如 果该群体由大学生组成，预期能有中等程度的理解。 伦理委员会应该特别注意保证知情同意书能让所有 受试者理解 医学技术专业术语应以大众能理解的 方式表达?伦理委员会非医药专业成员在判断信息 的语言表达方面特别有益，还可以请受试群体的代 表(如儿童 、临床病人)来审查知情同意书并指出他 们不理解的部分。如果研究具有重大风险，而受试 者对所提供信息的理解可能有困难，伦理委员会可 以建议使用视听资料和小册子帮助理解，或要求使 用一个口头的或书面的测验来判断受试者是否充分 理解了这些信息，或委派代表见证研究者与受试者 之问的信息交流，并判断受试者的理解程度。 知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他 们获得赔偿权利的文字，或必须举证研究者的疏忽 或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿。 3 知情同意过程 伦理委员会成员必须记住．知情同意不仅仅是 一 个必须签署的文件，而是一个发生在研究者和可 能的受试者之间的教育过程，开始于和一个可能的 受试对象的初次接触，并继续贯穿于研究的整个过 程。通过向可能的受试对象告知信息，重复和解释， 回答他们提出的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，并保证每个人理解每项程序， 给予每个人足够的时间考虑以做出决定，包括同家 属或其他人商量的时间，研究者获取他们的知情同 意，并在这个过程中表现出对他们的尊严和 自主权 的尊重。 伦理委员会需审查研究者培训计划，确认获取 知情同意的研究者对研究有充分了解，并能回答可 能的受试对象的提问；主要研究者必须能响应受试 者的要求并回答其提问。 充分理解是知情同意的要素之一。要保证受试 者已经充分理解所告知的信息并不是那么容易达到 的。信息可能会被拙劣地表达，也可能受试者并没 有完全理解、或忘记他们曾经明白的研究程序。伦 理委员会应该采取任何能增进受试者理解所提供信 息的措施。应该考虑受试人群的特征，所传达信息 的类型以及知情同意的方式、时间安排、地点、在场 的相关人员等。对研究进行解释的时间和环境不利 于受试者很好地做出决定，伦理委员会可以建议改 变研究者与受试者首次接触的时间、地点或方式。 有时告知受试者的信息非常复杂，令人烦扰 ，需要受 C ～ hin J Clin Phamaa ～ col Ther — 20 — 04 ⋯ Jan 一 ： l1) 试者集中注意力并花费一些时间去理解 在这种情 况下．伦理委员会可以建议研究者在多个场合向受 试者介绍信息并与他们讨论其要点．或存告知信息 和要求签署同意书之间间隔一段时间 在等待期 间，可以鼓励可能的受试者与家庭成员、亲密明友或 信任的顾问讨论可能参加研究一事： 自主选择是知情同意的另一个要素 受试者啦 在没有受到强迫、不正当影响或劝诱 、或胁迫下做出 决定 任何形式的胁迫都使知情同意无效一伦理委 员会应关注妨碍受试者自主选择的因素，如病人、特 别是患有严重疾病的住院病人应邀参加由他们的医 生进行的研究，或学生、部队人员、雇员等参加由他 们管理员进行的研究。伦理委员会可以要求---一些形 式的监查，如委派代表在场观察，或考虑由一个中立 的第三方来获取知情同意，将强迫或不正当影响的 可能性降到最低。 4 知情同意的文件 知情同意的文件包括提供给受试者所有信息的 资料(招募广告，语句通俗易懂 的小册子如研究简 介，视听资料如影碟)和知情同意书。如果临床试验 涉及利用受试者的生物标本，知情同意书应包括单 独的一个章节。作为惯例，招募广告语不应提及政 府监督管理部门，亦不应提出任何报酬。 临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须 得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分 析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标 准后参加试验。筛选时发现不合格(医学方面的原 因)的研究对象，应给予有帮助的参考意见、任何必 要的和有用的治疗、或推荐到其它部门就诊： 伦理委员会应审查所有文件的内容和措辞；审 查提供给受试者的补偿或报酬是否合理．避免“过度 劝诱”。补偿或报酬过大，可能损害受试者对风险更 佳的判断力，也可能诱使受试者隐瞒那些使他们丧 失受试者资格的信息。 受试者或其法定代理人以及执行知情同意过程 的研究者均必须签署知情同意书。应避免以口头同 意、第三方见证的方式代替受试者或其法定代理人 亲自签署的知情同意文件。 5 知情同意的例外 对于急诊条件下的研究，或突然发生的情况使 病人无法给予知情同意，伦理委员会应首先要求研 究者在可能的受试者有充分能力给出知情同意的时 维普资讯 http://www.cqvip.com 国临床药理学与治疗学 2034 Jan；9(1) 候与之联系，并请他们同意在将来无能力的时候参 加试验；或要求研究者在研究之前必须尽力寻找一 位有权代表无行为能力者给予许可的人。若因紧急 情况无法事先取得知情同意的研究，伦理委员会应 评估试验性治疗可能直接受益的前景，或确认研究 干预措施的风险不比对他们常规体格检查或心理检 查的风险更大；若批准在获得知情同意前就开始实 施研究，伦理委员会直要求一旦病人／受试者的状态 允许．研究者应给予他们所有的相关信息，并尽可能 早地获得他们继续参加研究的同意。对这种既未获 得个体知情同意、又未得到法定代理人许可的研究， 伦理委员会还应就个体参加研究的最大时限达成一 致意见。如果届时研究者还没有获得同意或许可， 则必须中止病人作为受试者参加研究。如果合适， 伦理委员会应就急诊条件下未获得受试者同意前就 打算开始的研究，与研究所在社会的代表进行磋商。 对于调查和观察性研究，二次利用在临床诊疗 过程中收集的病历记录或获取的生物标本，伦理委 员会如果判定研究造成的风险极小，病人的权利或 利益不会受到侵犯，他们的隐私和机密或匿名得到 保证，以及研究 目的是重要的，若规定需获取知情同 意将使研究不可行的情况下，伦理委员会可以部分 或全部免除知情同意。国外一些大学附属医院通知 所有新来病人，他们的病历档案可能会因研究目的 被利用 ，给予患者同意或拒绝这种利用的机会。对 于临床研究病历和生物标本的二次利用，应在最初 的知情同意时预见到将来的研究计划，并请求同意。 6 隐瞒信息和欺骗 为了保证研究的有效性，有时候研究者在知情 同意过程中隐瞒某些信息。生物医学研究的典型做 法是隐瞒某些特定程序的目的。例如，临床试验的 受试者通常不被告知“药片计数”的目的，以监测他 们对 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的依从性。伦理委员会应判断所隐瞒的信 息是否为受试者做出参加研究决定前需要知道的事 情。可能的情况下，应该请求受试者同意直到研究 完成以前不被告知某些程序的目的，在研究结束后， 他们将获知没有提及的信息。如果请求受试者允许 隐瞒某些信息可能危及研究的有效性，伦理委员会 可以批准在研究完成以前不告知受试者有些信息被 隐瞒了。此外，还可考虑采取修改研究设计以避免 隐瞒信息。 主动欺骗受试者比只是隐瞒某些信息引起更多 的争议。如果欺骗本身可能掩盖了受试者暴露于超 · ll9 · 过极小风险的可能性，欺骗是不允许的 生物医学 研究通常不采用对受试者说谎的策略：研究者和伦 理审查委员会应该知道欺骗研究受试者对他们是有 害的、也是不公平的；当受试者得知他们参加了一个 存在欺骗的研究，可能对没有被告知而不满。 7 随机化、双盲和安慰剂对照临床试验 随机化分配治疗方法的过程必须以可能的受试 者能理解的语言进行解释。仅仅告知他们治疗分配 将以随机方法或抽彩票式地进行是不够的，应该给 予更多的解释。受试者应该被告知接受两种治疗中 的一种治疗的机会是 50％；其中一种是标准治疗， 另一种是试验治疗 ；试验治疗被认为至少与标准治 疗一样有益；他们的主治医生将不能决定他们接受 何种治疗。如果研究包含安慰剂的使用，受试者应 该被告知接受各种可能治疗的机会，包括接受安慰 剂的机会，否则被认为隐瞒了信息。 让受试者明白双盲设计意味着他们 自己、他们 的医生、治疗和评估他们的研究者都不知道他们接 受的是何种治疗，这点是重要的。同时让受试者明 白，如果在试验过程中他们的状况恶化或发生副作 用而需要医疗干预时，研究允许破盲以揭示特定受 试者接受的是何种治疗。 8 重新获取知情同意 知情同意不是一个独立的事件，而是一个过程? 由于受试者一直保留退出研究的权利，他们的继续 同意就是重要的。 伦理委员会应该意识到受试者经常忘记他们在 参加研究，或难以区别研究措施与诊断和治疗措施? 对于长期研究项 目，伦理委员会应该决定研究过程 中定期寻求受试者知情同意的时间间隔。对于研究 的条件或程序发生实质性变化时，如从该研究或其 他途径发现了有关试验药物非预期的风险或严重的 不良反应，或替代产品的新信息，受试者应迅速地被 告知这些信息。伦理委员会应要求研究者负责 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 临床试验的新信息。 许多临床试验直到结束前，研究结果不公开给 受试者。如果伦理委员会已经批准不公开结果．这 在伦理上是可接受的。 参 考 文 献 1 Robin Levin Penslar，Joan P，Porter，et a／．Institutional Re— view Board Guidebook[S]．1993 维普资讯 http://www.cqvip.com · 12O · 2 熊宁宁，刘芳，蒋萌，等．临床试验机构伦理委员会标准 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 [J]．中国临床药理学与治疗，2003；8：477—80 3 World Medical Association Declaration of Helsinki．Ethical prin- ciples for medical research involving human subjects[S]．2000 Chin J Clin Pharmacol Ther 2O04 Jan；9(1) 4 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