心血管药物在麻醉中的应用

null心血管药物在麻醉中的应用心血管药物在麻醉中的应用瑞金医院麻醉科 彭章龙背景背景各种手术病人可能并存心血管疾病 术中可能发生心血管系统意外或并发症 提供更佳的手术条件 心血管药物是一柄双刃剑 药物应用既是一门科学，也是一门艺术心血管功能调节—神经调节心血管功能调节—神经调节压力感受器反射：主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器 容量感受器反射：感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器大脑皮层延髓心血管中枢交感神经副交感神经心脏兴奋 血管收缩或舒张与交感神经协同调节心率与心肌收缩力 心血管功能调节—体液调节心血管功能调节—体液调节全身性体液调节：来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。 局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。 心血管功能调节—心血管受体心血管功能调节—心血管受体拟肾上腺素药—α受体激动药拟肾上腺素药—α受体激动药拟肾上腺素药—α,β和β受体激动药拟肾上腺素药—α,β和β受体激动药拟肾上腺素药在麻醉中的应用拟肾上腺素药在麻醉中的应用升高血压 心脏复苏 增加心率 增强心肌收缩力 减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用升高血压升高血压肾上腺素：用于心脏手术、嗜铬细胞瘤、严重低血压、过敏性休克等。 麻黄素：作用弱，时间短，快速耐受性。椎管内麻醉引起或全身麻醉引起的低压。10~30mg/次 多巴胺：作用与剂量密切相关。 2~5μg/kg•min:主要兴奋DA，β1轻度兴奋。 6~10 μg/kg•min: DA、β1、α均兴奋。 > 10μg/kg•min: 主要兴奋α ，DA和β1兴奋作用被抵消。 升高血压升高血压去甲肾上腺素：小剂量HR、SBP ，DBP不变。较大剂量DBP  >SBP，HR。用于嗜铬细胞瘤、严重低血压等。 间羟胺：作用时间较长，可产生快速耐受性。去甲肾上腺素代用品，麻醉引起的低血压、各种休克性低血压等。常与多巴胺合用。 去氧肾上腺素：纯α1兴奋剂，产生与去甲肾上腺素相似升压作用时，使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显。用于麻醉引起的低血压、心脏手术、休克等。心脏复苏心脏复苏肾上腺素：各种原因引起的心跳骤停，使心肌细颤转为粗颤利于电极去颤。 异丙肾上腺素：心室自身节律缓慢、高度房室传导阻滞或窦房结功能障碍而并发的心跳骤停。  增加HR增加HR异丙肾上腺素：用阿托品效果不明显，严重房室传导阻滞、窦房切功能障碍等引起的严重心动过缓。 增强心肌收缩力增强心肌收缩力肾上腺素：心脏手术后低心排、心力衰。 多巴胺：心脏手术后低心排、心力衰。 多巴酚丁胺：正性肌力作用比正性频率作用显著，很少增加心肌耗氧量，也较少引起心动过速。心脏手术后低心排、心力衰。 减少局麻药吸收或和/增加麻醉作用减少局麻药吸收或和/增加麻醉作用肾上腺素 麻黄素抗肾上腺素药 –α阻滞药 抗肾上腺素药 –α阻滞药 α1、α2受体阻滞药：酚妥拉明、妥拉唑啉。 阻断血管平滑肌α1受体和直接舒张血管。对静脉和小静脉的α受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。 血压下降反射性作用，部分阻断神经末梢突触前膜α2受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动β1受体，使心肌收缩力增强、心率加快。 用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭、抗休克等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏。 抗肾上腺素药 –α阻滞药抗肾上腺素药 –α阻滞药α1受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔 哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率。术中很少应用。 乌拉地尔主要阻断突触前膜α1受体。其次作用于中枢，激动5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。术中主要用于降血压。 α2受体阻滞药：育亨宾，科研工具药抗肾上腺素药 –β阻滞药抗肾上腺素药 –β阻滞药β受体阻滞产生的效应β受体阻滞产生的效应钙通道阻滞剂-国际药理学联合会分类钙通道阻滞剂-国际药理学联合会分类钙通道阻滞剂-药理作用钙通道阻滞剂-药理作用心脏 ①负性肌力 ②负性频率和负性传导 ③保护缺血心肌 血管 ①舒张血管平滑肌 ②保护血管内皮细胞结构和功能完整 ③抗动脉粥样硬化 ④抑制血管平滑肌增生 血流动力学 ①全身 ②局部：冠脉，脑，肾 其他 ①舒张非血管平滑肌 ②抑制血小板聚集 ③降眼压钙通道阻滞剂-药理作用钙通道阻滞剂-药理作用血管选择性(比值：心脏IC50/血管IC50)降压药-分类降压药-分类肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 ACEI和AngⅡ受体阻断药 交感神经抑制药 血管舒张药 其他ACEI和AngⅡ受体阻断药ACEI和AngⅡ受体阻断药ACEI 舒张血管，降低血压，不反射性心率加快。对缺血性心脏病及心功能不全有良效。 抑制整体RAAS的AngⅡ形成，对血管、肾直接作用；间接影响交感系统及醛固酮分泌 常用药物 卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利AngⅡ受体阻断药AngⅡ受体阻断药AT1主要分布于血管平滑肌、心肌组织，脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，对心血管功能的稳定有调节作用 AT2位于肾上腺髓质、中枢神经，与心血管稳定性的调节无关 药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦交感神经抑制药交感神经抑制药作用于中枢部位交感神经抑制药 可乐定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定 交感神经末梢抑制药 利血平，胍乙啶 神经节阻滞药 三甲噻吩 血管舒张药-硝普钠 血管舒张药-硝普钠被血管平滑肌细胞代谢，并释放出NO，NO激活岛苷酸环化酶生成cGMP，而使血扩张。 动、静脉扩张，主要扩张动脉，血压下降。心率变化因心功能状态不同而异。 主要用严重高血压、控制性降血压及心脏手术低心排血管舒张药-硝酸甘油血管舒张药-硝酸甘油舒张各种平滑肌，对血管平滑作用更强 对心率和心肌收缩力无直接作用，间接作用使心率变化因心功能而异 对静脉最敏感，降低回心血量与心肌前负荷 —减少心肌氧耗 其次对较大动脉如心外膜冠状动脉敏感—改善心外膜缺血 较高浓度舒张外周血管与心肌阻力血管—降低血压 舒张肺血管—改善肺通气，降低肺动脉压血管舒张药-其他血管舒张药-其他肼苯达嗪，米诺地尔，二氮嗪 前列环素(PGI2)：半衰期2~4min，主要扩张肺血管，对全身血管影响较小，主要用于肺高压 前列腺素E(PGE)：扩张肺血管及肝脏血管，用于肺高压和改善肝脏血供 NO：扩张肺血管，主要用于肺高压 腺苷：控制性降血压 ATP：控制性降血压正性肌力药正性肌力药β受体激动剂β受体激动剂肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶使cAMP降解为5-cAMP,其抑制使细胞内cAMP 心肌细胞cAMP激发Ca2+由肌浆网进入肌浆，增强心肌收缩，正性肌力作用较洋地黄类强。 血管平滑肌细胞cAMP，减少Ca2+由肌浆网进入肌浆，使血管扩张。 降低心脏前、后负荷和肺动脉压，改善心脏收缩和舒张功能 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂常用药 安力农，米力农，司力农 应用 心脏手术后低心排综合征 急性左心衰、慢性心力衰竭 肺动脉高压洋地黄洋地黄正性肌力：抑制细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+，Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+ 扩张周围血管：CO 使外周灌注，兴奋压力感受器反射，抑制交感神经活动。 冠状循环：正性肌力使心肌耗氧，心率减慢使心肌耗氧 改善压力感受器和心肺反射 利尿作用洋地黄洋地黄药物 西地兰，毒毛花苷K 应用 急性左心衰 快速输液导致心脏过负荷 心脏手术(少用)抗心律失常药抗心律失常药Vaughan Williams分类西西里策略分类 心血管药相互作用要点 心血管药相互作用要点相互作用机制：药动学、药效学 对于麻醉手术期间的影响主要是药效学方面的影响 凡有明显负性肌力和负性传导的药物合用可加重对窦房结和房室节的抑制 下述药物合用易引起低血压：①ACEI与利尿剂 ②α受体阻滞剂与钙通道阻滞剂 ③奎尼丁与维拉帕米心血管药相互作用要点心血管药相互作用要点凡能延长QT间期的药物ⅠA、Ⅲ类抗心律失常药、三环抗抑郁药等应避免合用 增加心肌细胞cAMP和Ca2+水平的药物如磷酸二酯酶抑制、β激动剂、洋地黄、支气管扩张剂合用可促发延迟后除极，诱发室速/室颤 应用心血管药物应注意血钾、镁术中常用心血管药物用量术中常用心血管药物用量术中常用心血管药物用量术中常用心血管药物用量