国产非特殊用途化妆品备案监督检查记录
表
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申请人名称
联系人
联系电话
实际生产单位名称
实际生产单位地址
联系人
联系电话
承诺书
我单位承诺：以下出示给食品药品监督管理部门检查的国产非特殊用途化妆品备案资料真实、完整，同时我单位申报的产品符合《化妆品命名规定》、《化妆品标识管理规定》等相关法律法规的规定。我单位对资料的规范性、合法性和产品的安全性负责并承担相应的法律责任。
承诺单位（签章）：
年 月 日
序号
产品名称
出示资料（在已出示的资料序号后打√，在缺后填欠缺的资料序号）
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
已出示1□、2□、3□、4□、5□、6□、7□、8□、9□项，
缺 项，备注：
资料名称序号：
1、产品市售包装
2、产品配方
3、产品生产工艺简述；
4、产品技术要求
5、产品检验
报告
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；
6、委托生产协议复印件（委托生产的产品）；
7、产品风险评估资料；
8、原料相关证明文件；
9、其他
注意事项：1）第1至5项资料必须出示，其中第1、2项仅核对与网上申报资料的相符性。
2）委托生产产品须出示第6项资料。
3）未进行毒理学试验的产品须出示第7项资料。
4）使用特殊要求的原料须出示第8项资料。
5）如需提供其他资料的，在第9项打√同时注明资料名称。
6）产品信息栏不足的可继续添加附页。
检查结果
1、备案资料符合备案后监督检查要求 □
2、备案资料不符合备案后监督检查要求 □
检查人员签名：
年 月 日
被检查单位负责人签名：
被检查单位盖章：
年 月 日
本表格一式两份，第一联检查部门存档，第二联交被检查单位。
浙公网安备 33021202002483