急性腹痛
同济大学附属东方医院急诊创伤外科刘养洲
定义
急性腹痛(acute abdominal pain)是临床常见的一种症状,是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验(即腹部的疼痛),持续时间<1周。
特点:急、重、快,误诊、治疗不当 会给患者带来严重危害甚至死亡。
1000例成人急诊中,急性腹痛44;流行病学调查,18%-42%成人曾经患过急性腹痛。
20%急性腹痛病人需手术治疗。
病例
男性,32岁,上腹部疼痛8小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。
查体:右上腹压痛阳性,Murphy’sign(+)
辅助检查:血常规、血生化、B超、X线等
诊断(鉴别诊断)
治疗:对症消炎、手术
发病机制
真性内脏痛 内脏痛
壁痛 躯体痛
牵涉痛
牵涉性壁痛
牵涉性内脏痛
内脏痛
⑴牵扯(张)剌激:
平滑肌痉挛或强烈收缩、
管壁或脏器突然扩张、
牵扯剌激内脏传入神经;
⑵早期缺血、或炎症剌激:
⑶强烈化学剌激:
内脏痛特点
⑴隐痛、极力胀痛、绞痛
⑵定位含糊,由胚胎发生决定
前肠器官(胃、十二指肠、胆管) 上腹痛;
中肠器官(小肠、阑尾、盲肠) 脐周痛;
后肠器官(结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部
分) 下腹、腹股区
壁(腹膜)痛特点
病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维。
⑴定位正确;位于剌激部
表
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面皮肤区。
⑵病程进展:内脏病变刺激壁腹膜疼痛,压痛;
刺激肌层:反跳痛、肌卫~板状
腹
牵扯痛
牵扯痛:
又称放散痛或关连痛。
特点:
1、远离病变部位;
2、疼痛部位与病变部位同属一节段神经支配;
3、常位于病变同侧。
牵扯性壁痛
腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。
肝、脾破裂 同侧锁骨上区域痛
胆囊、胆道 右肩胛区
阑尾炎后期 右下腹痛
心肌缺血 上腹、颈、上肢痛
牵扯性内脏痛
剌激内脏神经冲动。
阑尾炎早期渉及胃;
肾结石绞痛,牵扯同侧睾丸。
食管、胃十二指肠-剑突至脐部;
小肠-脐周围;
结肠-脐下正中;
结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。
急性腹痛病因学分类
腹腔内脏器疾病
腹外脏器疾病
全身性病变
腹外脏器病变
1、心:冠心病、心肌缺血
2、肺:肺炎、肺梗塞、
3、胸膜:胸膜炎、胸腔积液
4、腹壁:疝
全身性病变
1、中毒性
2、神经源性
腹腔内脏器疾病
1、3G : 即GI( gastrointestinal消化道)、
GU( genitourinary泌尿系)、
GYN( gynecology妇科)脏器:
炎症、
穿孔(破裂)、
梗阻(套叠、扭转、绞窄)等;
2、血管急诊 (腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血
性结肠炎)
特点:发病急、变化快、病情重。“急腹症”。
急性腹痛病因学概貌
腹内 腹外 中毒及代谢性
神经源性
消化系 泌尿系统 妇科 血管病 心肺
阑尾炎 结石 盆腔炎 腹部动脉瘤 腹壁疝
胆道疾病 急性尿瀦留 宫外孕 肠系膜缺血 其它
腹膜炎 精索睪丸疾病 缺血性结肠炎
溃疡病穿孔
肠梗阻
胰腺炎
憇室炎
10000例急性腹痛病因统计
最后诊断 % 最后诊断 %
内科急腹症 34 急性妇科病 4
阑尾炎 28 输卵管炎 68%
胆系病 10 卵巣囊肿 21%
肠梗阻 4 宫外孕 6%
胰腺炎 3 不全流产 5%
溃疡病穿孔 3
肾绞痛 3
癌 2
憇室炎 2
其它 6
急性腹痛病因年龄分布
≥50(N=2406) <50(N=6317)
胆系疾病 21% 6%
非特异性 16% 40%
阑尾炎 15% 32%
肠梗阻 12% 2%
胰腺炎 7% 2%
憇室炎 6% <0.1%
癌 4% <0.1%
疝 3% <0.1%
血管病 2% <0.1%
急性婦科病 <0.1% 4%
其它 13% 13%
急性腹痛病理类型
炎症性;
脏器破裂/或穿孔性;
梗阻(扭转)、或绞窄性:
血管性:动脉瘤、栓塞
炎症性急性腹痛特点
特点:持续性胀痛。
症状、体征:各具特点,轻重随病情演变而异。如:
急性阑尾炎:转移性右下腹痛,右下腹固定性压痛;
急性胆囊炎:右上腹胀痛及右肩胛区放散痛;Murphy征阳性;
急性胰腺炎:剧烈胀痛,腰背紧缩感。
脏器破裂/或穿孔性急性腹痛特点
特点:突发性、/急剧全腹部痛
急性胃十二指肠溃疡穿孔:急性 “刀割样”全腹痛、“板狀腹” ;70·80%伴腹腔游离气体。
实质脏器、血管瘤破裂:伴内出血,移动性浊音阳性,并不同程度休克。
脏器梗阻、或绞窄缺血性腹痛特点
陣发/持续性绞痛
①胆、肠、肾绞痛逐渐加重、剧烈,辗转不安、呻吟、大汗淋漓陣发绞痛,胆道虫蛔虫特点“钻顶样痛。
” 。
②梗阻、胆、尿路感染、持续性绞痛陣发加重。
脏器绞窄缺血性腹痛特点
陣发/持续性绞痛
① 肠道出血;
②扭转引起突然、急剧、强烈绞痛;
③局部血供障碍引起脏器缺血性坏死、重症腹膜炎、中毒症状及休克。
急性腹痛的诊断
急性腹痛疾病诊断步骤:
病史;体检;实验室检查;影像学捡查
综合材料分析、确定病变部位、性质和病因。
急性腹痛的诊断
病史特点:
性别、年令:肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病 儿童多见;
急性阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡病穿孔 青壮年多见;
胆囊炎、胆石症 女性多见
起病诱因:
突然改变饮食 急性肠套叠;
暴饮暴食 急性胃扩张;
油腻食物 胆绞痛;
饮酒后 急性胰腺炎;
冬、春季 溃疡穿孔
急性腹痛部位与疾病关系-腹部九分区法
腹痛部位 腹内病变 腹外病变
右上腹 肝:脓肿或癌/血管瘤破裂 胸膜炎、肋间神经痛、
急性心梗
胆道蛔虫胆石胆管炎结肠肝曲癌梗阻; 急性心梗、脊髓空洞
上中腹及脐部 急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胃扩张、 急性心梗、脊髓空洞
胰腺炎、坏死性肠炎、肠系膜血管梗塞、
肠系膜淋巴结炎、腹主动脉夹层、
左上腹 脾梗塞/破裂/扭转、脾曲肿瘤 左胸膜炎、肋间N痛、
急 性心梗
腰腹部 肾结石/梗塞/破裂、输尿管结石
右下腹 阑尾炎、肠炎、憩室炎、钳疝、
输卵管炎、卵巢囊肿扭转/破裂
弥漫或不定 腹膜炎、肠穿孔、机械性肠梗阻、 铅中毒 、血卟啉病、
缺血性结肠炎 过敏性紫 癜、腹部癫痫
腹内脏病变急性腹痛位置与放散痛
胃、十二指肠 上腹部;肩
小肠 脐周围;
结肠 下腹;
直、乙状结肠 恥骨上区;
直肠 骶、肛周;
胆囊 右上腹部、右肩背
胰 中上腹,牵扯背;
老年症状体征不典型!
急性腹痛的诊断
体检
一般情况:
急性病容,表情痛苦、面色蒼白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷 常见急性弥漫性腹膜炎。强迫蜷曲体位-穿孔性腹膜炎;坐卧不安-绞痛;黄疸-肝胆病
生命体征:
急性弥漫性腹膜炎、重症胆管炎;高烧、脉搏快、呼吸浅快、休克
腹部检查:
视诊:手术疤痕、腹胀、腹式呼吸?胃肠型?蠕动波?对称?
触诊:腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、包块、Murphy征?
叩诊:肝、脾浊音界、固定性、移动性浊音;肠嗚音?
听诊:肠鸣音消失、减弱、亢强、气过水声/金属样肠鸣?
直肠指证:
盆直肠包块?触痛、肛指染血。
腹腔穿刺:适用于不明原因积液
急性腹痛的诊断
实验室检查
血常规、
血电解质血气;
血淀粉酶;
血糖;
尿液,大便常规;
腹腔穿刺或灌洗液检查、
腹部影像学检查
个案诊断
抓住疾病特点急性腹痛诊断
急性胃炎、胃肠炎:腹痛、呕吐/腹泻。与外科急
腹症鉴别!
急性化脓性梗阻性胆管炎:夏科氏三联症;
急性胆囊炎:四“F”征;寒战、发烧、恶心呕
吐、右上腹疼、Murphy征、结石
急性胰腺炎:中上腹剧痛,左腰背放散,呕吐,
上腹压痛、肌紧张、血淀粉酶>500u
急性阑尾炎:转移性右下腹痛
个案诊断
胃肠急性穿孔诊断
特点:急性全腹剧痛;腹膜刺激症状、体征;肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。
胃、十二指肠穿孔:化学期:剧烈持续“刀割”样全腹剧痛;反应期:化学性液体渗出液中和,痛减轻;化脓期:终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、、肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。
急性肠穿孔:见于肠坏死/外伤;伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小/消失、隔下游离气体。
个案诊断
腹腔脏器阻塞或扭转诊断
急性肠梗阻:阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平面。
下列为绞窄表现:
1、 持续绞痛阵发加重;
2、 伴休克表现;
3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高;
4、 胃肠减压、肛门血性排出物;
5、腹部不对称、
6、严重水电紊乱。
个案诊断
腹腔脏器破裂出血诊断
急性腹痛:伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少,
休克,
腹部移动性浊音、
B超腹腔积液,
腹腔穿刺抽出不疑血液。
个案诊断
腹腔脏器血管病变诊断
肠系膜动脉栓塞:急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超/MRI明确诊断。
肠系膜静脉栓塞:发病较动脉栓塞慢,持续/阵发腹痛,较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液/血便,症状较重而检查体征相对较轻,症状-体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明确诊断。
急性腹痛的治疗
根据病情:采用非手术治疗、手术治疗。
非手术治疗:
适用于:诊断尚不明确,需密切观察者;诊断明确,需延期手术处理者。
方法:抗休克;纠正水电介质、酸,碱失调;抗感染;禁用止痛剂;
手术治疗:
适用于:诊断明确,需急诊手术处理腹内脏器病变。需抗休克/或边抗休克、边手术处理,如肝、脾破裂腹腔内出血。诊断明确,需延期手术处理腹腔内脏病变,如重症胰腺炎。
急性腹痛手术指征
溃疡病穿孔
绞窄性肠梗阻
急性阑尾炎
急性胆囊炎
肝胆管结石胆管炎
急性肠系膜缺血(肠系膜上动脉栓塞)。
肝、脾破裂,内出血、休克