事故报告表
姓
名
现名
性别
文化
程度
民族
工资
原名
年龄
是否党团员
工种
受伤时间
籍贯 省 市【县】 区
参加工作时间:
受伤程度
原 因
受 伤 部 位
现岗工作时间
责 任 者
事故调查:
调查人: 年 月 日
科室意见:
安全科意见:
领导批示:
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