肿瘤治疗相关呕吐防治指南

临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3·263··指南与解读·肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CＲPC)中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 专家委员会(ASMC)【关键词】抗肿瘤药物;化疗所致恶心呕吐;放疗所致恶心呕吐;阿片类药物所致恶心呕吐;手术所致恶心呕吐;预防和治疗中图分类号:Ｒ730.5文献标识码:A文章编号:1009－0460(2014)03－0263－11信号也可以诱导呕吐。1概述神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子靶向药物治要作用。与化疗所致恶心呕吐(chemotherapy疗、止痛治疗、放疗以及手术等，都可能引起患者恶inducednauseaandvomiting，CINV)关系最密切的神心呕吐。恶性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱经递质为5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、P和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会胺等。近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P物质属于重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理(Neurokinin，NK)受体，在急性和延迟性呕吐中产生肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中行提供保障。的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～近年来，对于肿瘤治疗相关呕吐的机制研究和12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV新药研发已有长足的进步，但是仍然存在着许多不则以P物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以足，例如爆发性呕吐和难治性呕吐的治疗，恶心的及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要机制及其治疗等，都需要进一步研究。无论是化的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效疗、放疗、阿片类药物或术后恶心呕吐，其确切机制应来防治延迟性CINV。目前仍不完全清楚;目前有关恶心呕吐病理生理机恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不制大多来自化疗药物相关恶心呕吐的研究。同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。2化疗所致恶心呕吐2.2化疗所致恶心呕吐的类型按照发生时间，2.1化疗所致恶心呕吐的病理生理呕吐中枢和CINV通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性化学感受器触发区(chemoreceptortriggerzone，CTZ)及难治性5种类型。急性恶心呕吐一般发生在给药可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传数分钟至数小时，并在给药后5～6小时达高峰，但入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠多在24小时内缓解。延迟性恶心呕吐多在化疗24嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕素化疗时，可持续数天。预期性恶心呕吐是指患者吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条·264·临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期性吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不呕吐。良有关，发生率为18%～57%，恶心比呕吐常见。2.3抗肿瘤药物的催吐性分级抗肿瘤药物所致由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。一般可并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐吐。爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。难治性呕吐为＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。抗肿是指以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止瘤药物的催吐性分级参见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1和表2。表1抗肿瘤药物的催吐性分级［1-2］细胞毒类药物药物级别静脉给药口服给药高度催吐危险顺铂阿霉素＞60mg/m2丙卡巴肼(呕吐发生率＞90%)AC 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺)表阿霉素＞90mg/m2六甲蜜胺2环磷酰胺≥1500mg/m异环磷酰胺≥2g/m2卡莫司汀＞250mg/m2氮芥氮烯咪胺(达卡巴嗪)22中度催吐危险白介素-2＞1200万～1500万IU/m阿霉素≤60mg/m环磷酰胺2(呕吐发生率30%～90%)阿米福汀＞300mg/m表阿霉素≤90mg/m2替莫唑胺苯达莫司汀伊达比星卡铂异环磷酰胺＜2g/m22卡莫司汀≤250mg/mα干扰素≥1000万IU/m22环磷酰胺≤1500mg/m伊立替康阿糖胞苷＞200mg/m2美法仑奥沙利铂更生霉素甲氨喋呤≥250mg/m2柔红霉素2低度催吐危险阿米福汀≤300mg/m依沙比酮1卡培他滨(呕吐发生率10%～30%)白介素-2≤1200万IU/m2甲氨喋呤＞50mg/m2，＜250mg/m2替加氟卡巴他赛丝裂霉素氟达拉滨阿糖胞苷(低剂量)100～200mg/m2米托蒽醌沙利度胺多西他赛紫杉醇足叶乙甙阿霉素(脂质体)白蛋白紫杉醇来那度胺足叶乙甙培美曲塞5-氟尿嘧啶喷司他丁氟尿苷普拉曲沙2吉西他滨塞替派α干扰素＞500万IU/m2，＜1000万IU/m2拓扑替康轻微催吐危险门冬酰胺酶地西他滨苯丁酸氮芥(呕吐发生率＜10%)博来霉素(平阳霉素)右雷佐生3羟基脲克拉屈滨(2-氯脱氧腺苷)氟达拉滨美法仑阿糖胞苷＜100mg/m2α干扰素≤500万IU/m2硫鸟嘌呤长春瑞滨甲氨蝶呤注:1:半合成埃坡霉素β内酰胺类似物，属于抗有丝分裂药物，其作用机制与紫杉醇类药物类似;2:一种新型叶酸类似代谢物的靶向抑制剂，它不仅能完全抑制二氢叶酸还原酶(dihydrofolatereductase，DHFＲ)，还可竞争性地抑制叶酰聚谷氨酰合成酶的聚麸胺(Polyglutamylated)作用，阻断胸腺嘧啶及其他依赖单碳转移的生物分子的合成，干扰DNA的合成;3:右丙亚胺是心脏保护剂多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能在CINV中是疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。最重要的因素;每一种药物的剂量强度、剂量密度、2.4化疗所致恶心呕吐的其他相关因素化疗药输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相物、方案和患者自身状况均可影响CINV的发生。同。与CINV有关的患者自身因素，包括性别、年龄、临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3·265·表2分子靶向药物的催吐性分级［2］2.5化疗所致恶心呕吐的治疗原则(1)预防为分子靶向药物主:在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生药物风险，制定个体化的呕防治方案。如在化疗前给予级别静脉给药口服给药预防性的止吐治疗;在末剂化疗后，接受高度和中高度催吐危险－－度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险(呕吐发生率＞90%)分别至少持续3天和2天。因此在整个风险期，均中度催吐危险阿仑珠单抗伊马替尼需对呕吐予以防护。化疗所致恶心呕吐预防概要(呕吐发生率30%～90%)见表3(本指南中证据/推荐等级见表4)。(2)止吐低度催吐危险硼替佐米舒尼替尼(呕吐发生率10%～30%)西妥昔单抗拉帕替尼药的选择:主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风帕尼单抗依维莫司险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素。曲妥珠单抗(3)对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来轻微催吐危险贝伐珠单抗吉非替尼(呕吐发生率＜10%)索拉非尼选择止吐药。联合应用若干种止吐药能够更好地厄洛替尼控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时。(4)在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止酒精摄入史、焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病以吐药物的不良反应。(5)良好的生活方式也能缓解及既往化疗的呕吐控制等。其中既往化疗过程中恶心/呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，恶心呕吐的控制是特别重要的因素，可能影响到当控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。(6)应注意次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。与老年患者可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐因素:部分或者完全性肠梗阻;前庭功能障碍;脑转更难控制。有长期和大量酒精摄入(每天100g酒移;电解质紊乱:高钙血症，高血糖，低钠血症等;尿精)的患者，呕吐控制较为有效。女性与男性相比，毒症;与阿片类药物联合使用;肿瘤或者化疗(如长恶心呕吐的发生风险更高。在以上多种相关因素春新碱)，或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫;心中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生CINV的独理因素:焦虑、预期性恶心/呕吐等。立风险因素。表3预防化疗所致恶心呕吐概要［1-2］静脉化疗催吐风险急性延迟性证据/推荐级别高度5-HT3ＲA+DXM+NK-1ＲA±劳拉西泮±DXM+NK-1ＲA±劳拉西泮±H2受体拮抗1(呕吐发生率＞90%)H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂a剂或质子泵抑制剂a中度bb5-HT3ＲA+DXM±NK-1ＲA±劳拉西泮5-HT3ＲA+DXM±NK-1ＲA±劳拉西泮±2A(呕吐发生率30%aa～90%)±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂低度DXM;甲氧氯普胺;丙氯拉嗪±劳拉西无常规预防(呕吐发生率10%2A泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂a～30%)轻微无常规预防无常规预防2A(呕吐发生率＜10%)口服化疗催吐风险急性延迟性证据/推荐级别高度-中度5-HT3ＲA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂无常规预防2A或质子泵抑制剂a低度-轻微无常规预防无常规预防2Aa注:5-HT3ＲA:5-HT3受体拮抗剂;DXM:地塞米松;NK-1ＲA:NK-1受体拮抗剂;:H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者;b:NK-1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者，例如卡铂≥300mg/m2、环磷酰胺≥600-1000mg/m2、阿霉素≥50mg/m2·266·临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3表4证据及推荐等级［1］准3天用药后，于第4、5天继续使用［10］(3)。另一等级描述项Ⅲ期临床研究数据支持阿瑞匹坦(125mg，第3级别1基于高水平证据，专家组有统一的共识天，80mg，第4天至第7天)联合5-HT3受体拮抗剂级别2A基于低水平证据(包括临床经验)，专家组有(第1天至第5天)和地塞米松(20mg，第1和第2统一的共识天)，用于预防5天顺铂为基础的化疗方案治疗生级别2B基于低水平证据(包括临床经验)，专家组无殖细胞瘤的CINV的发生［11］(3)。阿瑞匹坦用于预统一的共识(但无重大分歧)防多日化疗方案呕吐的最佳用药方案，尚需进一步级别3基于任何水平证据但专家组存在较大分歧研究。2.7解救性止吐治疗解救性治疗的基本原则是2.6抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防(1)高酌情给予不同类型的止吐药。(1)重新评估药物催度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防:推荐在吐风险、疾病状态、并发症和治疗;注意各种非化疗化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗，、、、剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂。三药方案对于相关性催吐原因如脑转移电解质紊乱肠梗阻，顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常或其他合并。，的高催吐方案均为2A级别。(2)中度催吐性化疗症重新审视上一次无效的止吐方案考虑更换止()方案所致恶心和呕吐的预防:推荐第1天采用5-吐药物。2针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案。如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续2;，使用地塞米松。对于卡铂≥300mg/m、环磷酰胺≥直肠或静脉给药必要时选择多种药物联合治疗22。(3)600～1000mg/m和阿霉素≥50mg/m所致恶心呕同时可以选择不同的方案或不同的途径考虑吐预防的推荐级别为1;其他的除特殊标注之处，均在治疗方案中加入劳拉西泮和阿普唑仑。(4)考虑为2A级别。对于有较高催吐风险的中度催吐性化在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替2疗方案，例如卡铂≥300mg/m、环磷酰胺≥600～代5-HT3受体拮抗剂或者在治疗方案中加入一种多1000mg/m2和阿霉素≥50mg/m2，推荐在地塞米松巴胺拮抗剂。(5)保证足够的液体供应，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。(6)除5-HT3受体拮抗和5-HT3受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦(2A)。(3)低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防:剂外，可选择其他药物辅助治疗:包括劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂(如甲氧氯普胺)预防拉嗪和异丙嗪等(均为2A推荐)。呕吐(2A)。(4)轻微催吐性化疗方案所致恶心和2.8预期性恶心和呕吐的治疗随着化疗次数的呕吐的预防:对于无恶心和呕吐史的患者，不必在增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预化疗前常规给予止吐药物(2A)。尽管恶心和呕吐期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生(2A)。治疗方案(2A)。(5)多日化疗所致恶心及呕吐的行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏预防:5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐(2A)。化疗所致CINV的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗，通常主张在化疗期间苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物续使用至化疗结束后2～3天(2A)。一项国内的Ⅲ有阿普唑仑和劳拉西泮等(2A)。期临床研究数据支持帕洛诺司琼预防多日化疗方2.9难治性恶心和呕吐的治疗目前，尚无随机、案的CINV(顺铂3日化疗方案，帕洛诺司琼0.25mg双盲试验在此类情况下对止吐药的应用进行研究。d1、d3用药;顺铂5日化疗方案，帕洛诺司琼0.25mg对于难治性恶心和呕吐患者，相关治疗可参见解救［3］d1、d3、d5用药)(2A)。性治疗。对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的2.10同步放化疗所致呕吐的预防和治疗同步放多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦(2A)。一项化疗患者应根据化疗的催吐强度来接受预防性止吐多日化疗的Ⅱ期临床研究数据支持，阿瑞匹坦在标药治疗(2A)，除非计划放疗的催吐风险较高(3)。临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3·267·刺激CTZ。3放疗所致恶心呕吐ＲINV的风险与照射部位、面积和分割剂量以放疗所致恶心呕吐(radiotherapyinducednausea及患者本身有关。经全身照射后，90%的患者在30andvomiting，ＲINV)的机制，迄今尚不明确，一般认～60分钟内发生呕吐;半身大面积照射，在2～3周为是多因素共同作用的结果。胃肠道内(尤其是小内发生呕吐的概率是80%;全腹腔常规照射(每次肠)含有快速增殖的上皮细胞，对于放疗特别敏感。1.5Gy)，约有60%的发生率。在头颅放疗时，应注如果胃肠道在放疗照射野之内，可以直接刺激上消意放射引起脑水肿导致颅内高压所致呕吐。另外，化道传入神经纤维。延髓最后区也可能涉及放疗放疗的分割剂量越高，总剂量越大，受照射的组织相关的恶心呕吐，放射诱导的组织崩解产物也可能越多，发生恶心呕吐的可能性就越大。见表5。表5不同照射部位的催吐风险以及预防与治疗［4］照射部位催吐风险防治方案证据/推荐级别全身放疗(TBI)、全淋巴高度催吐性风险每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，2A(加地塞米松:3)系统照射并可考虑加用地塞米松全腹照射、上腹部照射中度催吐性危险每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，2A(加地塞米松:3)并可以短期应用地塞米松下胸部、盆腔(下腹部)、头颅，低度催吐性危险5-HT3受体拮抗剂作为预防治疗或补救治3颅脊髓(背部)、头颈疗。一旦出现呕吐进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3受体拮抗剂治疗直至放疗结束四肢、乳腺轻微催吐性风险多巴胺受体拮抗剂或5-HT3受体拮抗剂作3为补救治疗在给予患者预防呕吐治疗前，应充分评估ＲINV后，短时间内恶心呕吐发生率反而增高，提示催吐风险，酌情给予不同的个体化方案。作用的持续时间长于抗呕吐作用，也可能与吗啡代谢产物6-葡萄糖醛酸-吗啡蓄积有关。4阿片类药物所致恶心呕吐推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶恶心呕吐是阿片类药物最常见的不良反应。的一种或两种作为首选预防药(2A)。如果仍发生呕吐中枢接受来自阿片、大麻素、5-HT3、5-HT4、多巴恶心呕吐，可叠加另一种药物(2B)，或对顽固性恶胺D2、胆碱能及组胺等多种受体组成的化学感应带心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药，抗胆碱药(东莨菪的刺激，可能是阿片类药物导致恶心呕吐的主要碱)，或阿瑞匹坦(C)。已证明增加单一抗呕吐药物原因。剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而联合使用作用肠道5-HT受体以及阿片受体兴奋导致胃肠运机制不同的药物可发挥相加或协同作用(2A)。动减少，并且使食道下端括约肌张力减低，是促发防治阿片类药物恶心、呕吐，不同5-HT3受体拮恶心、呕吐的机制。但在使用阿片类药物的同时使抗剂的疗效相似。用不吸收和不透过血脑屏障的去甲纳曲酮后，仍会NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦，对阿片类药物所致发生恶心呕吐，说明阿片类所致恶心呕吐主要是中恶心呕吐的治疗，作用与5-HT3、地塞米松及氟哌啶枢性机制。相似。阿片亚受体μ、δ和K受体激动都可使恶心、呕5肿瘤切除手术所致恶心和呕吐吐的发生率增高，纳洛酮可拮抗阿片药物的呕吐作用。等效剂量的阿片类药物所致恶心呕吐发生率术后恶心呕吐(postoperativenauseaand相似，且呈剂量依赖性。大剂量阿片类药物可产生vomiting，PONV)的高危因素，主要有以下几纳洛酮可拮抗的抗呕吐效应，但在停用阿片输注方面［5］:·268·临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3患者因素麻醉因素·女性·术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药;·非吸烟酗酒·使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉;·有术后恶心呕吐史·术中缺氧，低血压或容量不足·晕动病史手术因素·年轻·手术时间长，尤其是持续3小时以上的手术;·术前有焦虑或胃瘫者·某些部位或类型手术(腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等)其中女性，有晕动病或PONV病史，不吸烟酗钾。同时，注意患者尿量在30ml/h以上时，方可考酒，使用阿片类或曲马多等药物镇痛以及年轻是主虑补钾。低钠血症多由于低钾血症导致细胞外钠要的PONV危险因素［6］。具备上述任一种情况者转入细胞内，其总体钠正常，血清钠降低。故治疗即为低危患者，具备2种情况为中危患者，3种或以以纠正低钾血症为主。上即为高危患者。6.2便秘便秘是5-HT3受体拮抗剂最常见的不5.1药物预防和治疗原则(1)对有危险因素的良反应。止吐药物导致肠分泌及蠕动功能受损是患者，应根据危险因素的多少酌情采用1～3种止吐临床上引起便秘最常见的原因，此外，化疗药物干药物进行预防;(2)无论是预防或治疗，不同作用机扰胃肠功能、大脑皮层功能受损、意识障碍以及植制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠物神经功能紊乱等都可引起便秘。处理方法:(1)加，联合用药的防治作用均优于单一用药;(3)增加饮食活动指导:多饮水、多吃蔬菜、水果及含纤维多药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能的食物。鼓励患者多活动，促进肠蠕动，预防便秘。显著提高防治恶心呕吐效果;(4)预防用药应考虑(2)按摩:在患者腹部依结肠走行方向做环状按摩。药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给做深呼吸，锻炼肌肉，增加排便动力。(3)针灸:天予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断枢、足三里、委阳、三阴交等穴位;或艾灸上巨虚、内给药。庭、足三里等穴位。(4)药物防治:缓泻剂，以润滑5.2预防和治疗的药物推荐肠道，如蜂蜜、香油或液体石蜡油;中药，如麻仁丸、六味地黄丸和四磨汤等;或使用开塞露、甘油栓以1、5-HT2、3一线药物糖皮质激素3受体拮抗剂丁酰苯类及肥皂条塞肛。(5)用药无效时，可直接经肛门将45二线药物甲氧氯普胺、小剂量氯丙嗪、阿瑞匹坦、帕洛直肠内粪块掏出，或用温盐水低压灌肠，但对颅内诺司琼、东莨菪碱透皮贴剂6压增高者要慎用。注:1:地塞米松发挥作用约需3小时，应在术前、术中或给予阿片类药物以前给药，常用剂量5～10mg，1天2次;甲强龙，20～40mg/6.3腹胀腹胀是应用止吐药物的不良反应之一。天。2:昂丹司琼4～8mg/6～8小时，或格拉司琼2mg1天1～2次，处理方法:(1)轻度腹胀，不需特殊处理。明显腹或多拉司琼100mg/天。3:氟哌利多1.5～2.5mg/天;氟哌啶1.0～1.5mg/天。4:甲氧氯普胺作用效果与剂量相关，但40～50mg/天的胀，应行保守治疗，禁食、胃肠减压、肛管排气及应有效剂量不仅在老人和小儿，即使在成人也易导致锥体外系统症用解痉剂。(2)中医药:中药保留灌肠、按摩、针刺状。5:氯丙嗪因可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小(5～10mg/次)。6:需在手术前或艾灸刺激中脘、足三里等穴位。(3)腹胀严重导或手术结束前4小时给予，作用持续72小时致肠麻痹时间较长，可应用全肠外营养，用生长抑素减少消化液的丢失，也可进行高压氧治疗置换肠，。6不良反应和并发症的处理腔内的氮气减轻症状6.4头痛头痛是5-HT3受体拮抗剂的常见不良6.1电解质紊乱持续多日严重的呕吐可导致患反应。处理方法:(1)对于发作不频繁、强度也不很者的水电解质平衡紊乱，包括低钾、低氯和转移性剧烈的头痛，可用热敷。(2)按摩:抚摩前额，揉太低钠血症等。如果同时禁食禁水，会导致钾、钠、氯阳穴;做干洗脸动作。(3)针灸:针刺太阳、百会、风的摄入减少，可进一步加重水电失衡。处理方法:府、风池等穴位;或灸法气海、足三里、三阴交等穴血清钾＜3.5mmol/L且出现症状时，可给予5%葡萄位。(4)药物治疗:在头痛发作时给予解热镇痛药;糖液1.0L中加入10%氯化钾10～20ml，每克氯化重症者可用麦角胺咖啡因。钾必须缓慢、均匀滴注30～40分钟以上，切不可静6.5锥体外系症状主要见于甲氧氯普胺(灭吐脉推注，同时监测血清钾及心电图避免发生高血灵)，发生率约1%。临床上可分为4种类型:(1)急临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3·269·性肌张力障碍:尤易发生在儿童和青年女性，多在大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内用药后48h内发作:表现为急性阵发性双眼痉挛性营养的需要，维持电解质平衡。偏斜、痉挛性颈斜、下颌偏斜、牙关紧闭、肢体扭转、7.3中医药治疗中医药治疗的优势在于辨证施角弓反张及舌伸缩障碍等，严重者因喉肌痉挛诱发治，个体化治疗，尤其在预防延迟性呕吐中具有一窒息，危及生命。(2)静坐不宁腿综合征:可发生在定的优势。中药治疗可从扶正、解毒、和胃、健脾和用药后即刻，主要累及下肢，表现为深部肌肉酸痛、降逆顺气等方面着手。临床上常常采用中西医药不适及关节蚁走感，下地活动或改变体位后症状可物综合治疗，多应用5-HT3受体拮抗剂与中药联合，缓解。(3)Parkinson综合征:用药后数天出现，老年可以提高急性呕吐的控制率，并且大大提高延迟性人易发生，表现为震颤、表情呆板、肌强直、少语和呕吐的控制率。动作迟缓。(4)迟发性运动障碍:多见于长期服用7.4其他治疗极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的老年人。急救处理:(1)立即停药。(2)急性肌张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐，且肿瘤患者力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心，所以做好或苯海拉明或地西泮。(3)对症治疗:少数有急性心理疏导和心理护理十分重要。治疗过程中必须心肌损害者可静脉滴注能量合剂和复方丹参等，有了解病情，熟悉治疗方案，掌握患者心理状态，给予助于改善症状。合理指导，稳定患者情绪。护理心理、社会因素与癌症患者的存活质量和生存期具有明显的相关性。7对症支持及护理宣教因而对于癌症患者的心理治疗尤为重要，越来越受7.1环境与饮食病房内空气流通性差，温度和湿到重视。度过高或过低，异味、噪音及空间拥挤杂乱等不良因素均可刺激患者，诱发或加重恶心呕吐。食物气附录临床常用止吐药物简介味过重、油腻、食物过热以及过冷都可引起恶心、呕15-HT3受体拮抗剂吐;甜食也往往是引起呕吐的因素。因此，制造愉悦的环境，在病房内选择播放柔和、旋律慢、频率低化疗可使5-HT3从消化道的嗜铬细胞中释放出和患者喜欢的轻音乐，鼓励患者阅读、看电视或从来，与消化道粘膜的迷走神经末梢的5-HT3受体结事感兴趣的活动等，可以转移患者的注意力，有助合，进而刺激呕吐中枢引起呕吐。5-HT3受体拮抗于稳定情绪，减轻恶心呕吐症状。放化疗期间，宜剂通过与消化道粘膜的5-HT3受体相结合而发挥止合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日5～6次，吐作用。各种司琼类药物具有类似的止吐作用和在1天中最不易恶心的时间多进食(多在清晨)。安全性，可以互换。口服和静脉用药的疗效和安全进食前和进食后尽量少饮水。餐后勿立即躺下，以性相似。常见的不良反应包括轻度的头痛，短暂无免食物返流，引起恶心。忌酒，勿食甜、腻、辣和油症状的转氨酶升高和便秘。值得注意的是增加5-炸食品。少食含色氨酸丰富的食物，例如香蕉、核HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增桃和茄子。此外，还应积极做好患者家属和周围人加不良反应，甚至发生严重的不良反应(QT间期延群的健康教育，形成良好的社会支持系统，多安慰长)。常用剂量详见附录表1-1。和鼓励患者。昂丹司琼(Ondansetron)，半衰期约为3小时，7.2营养支持加强饮食护理，积极向患者宣传进口服后血药浓度达峰时间为1.5小时。主要在肝脏食和增加营养的重要性。根据患者的嗜好，与患者代谢，44%～60%代谢产物经肾脏排泄。和家属共同制定饮食计划，给予清淡易于消化的高在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，昂丹司营养、高维生素的流质或半流质饮食，以减少食物琼推荐剂量为第1天口服16～24mg或静脉用8～在胃内滞留的时间。食物要温热适中，偏酸的水果16mg，第2～3天8mgbid或16mgqd口服或8～可缓解恶心。调整饮食方式，少食多餐，在治疗前16mg静脉用。解救性治疗推荐剂量为16mg口服或后1～2h避免进食。避免接触正在烹调或进食的静脉注射，每天1次。人员，以减少刺激。呕吐频繁时，在4～8h内禁饮昂丹司琼静脉用量不应超过16mg。大剂量昂食，必要时可延长至24h，再缓慢进流质饮食。避免丹司琼可能引起QT间期延长。2012年12月4日，·270·临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3附录表1-15-HT3受体拮抗剂的剂量和服药日程药物给药途径止吐剂量(第1天)止吐剂量(第2天)止吐剂量(解救性治疗)昂丹司琼静注8～16mg8～16mg16mg口服16～24mg8mgbid或16mgqd16mg格拉司琼静注3mg3mg3mg口服2mgqd*或1mgbid2mgqd或1mgbid2mg*qd或1mgbid多拉司琼口服100mg100mg100mg托烷司琼静注5mg－－口服5mg－－帕洛诺司琼静注0.25mg－－雷莫司琼静注0.3mg0.3mg－口服0.1mg0.1mg－阿扎司琼静注10mg10mg－注:*格拉司琼:NCCN指南推荐格拉司琼2mg口服1日1次，或1mg口服1日2次美国食品药品管理局(FDA)宣布，由于考虑到心脏险较高。多拉司琼可导致剂量依赖型QT、PＲ及问题风险，单一静脉注射32mg昂丹司琼已经被撤QＲS间期延长。出市场。托烷司琼(Tropisetron)，清除半衰期为7～8小格拉司琼(Granisetron)，为高选择性5-HT3受时，70%以代谢物形式从尿中排泄。有未控制高血体拮抗剂，半衰期约为9小时，但个体差异较大。大压的患者应用托烷司琼应谨慎，应避免应用10mg部分药物在肝脏由肝微粒体酶P4503A代谢，12%以上的剂量以免引起血压进一步升高的危险。托的原形药物及47%代谢产物从尿中排出，其余以代烷司琼目前缺乏大型临床证据证明其临床有效性，谢物形式从粪便排出。其预防化疗所致恶心呕吐的证据和推荐级别为2B。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，格拉司推荐剂量:只在第1天静脉用或口服5mg。琼国外推荐剂量为第1～3天口服2mg每天1次或帕洛诺司琼(Palonosetron)，半衰期约40小时，1mg每天2次，或静脉用1mg或0.01mg/kg。解救50%在肝内代谢，代谢物生物活性极低，约80%在6性治疗同上。而国内常用的剂量是静脉用3mg，每天内由肾脏代谢。天1次。观察两组接受中度催吐风险化疗的患者，在预格拉司琼透皮贴剂是格拉司琼预防化疗相关防急性呕吐方面单独应用帕洛诺司琼效果等同于呕吐的新剂型，其作用持续长达5天。格拉司琼多拉司琼，而优于昂丹司琼。而在化疗结束后24～34.3mg/52cm2(贴片)，每24小时释放3.1mg药物。120小时的观察中，化疗前接受0.25mg帕洛诺司琼化疗前24～48小时将透皮贴片贴于清洁、干燥、完的患者，与昂丹司琼和多拉司琼相比，迟发性呕吐整健康上臂皮肤上，根据化疗给药方案可保留7天。的发生率分别降低19%和15%［8-9］。多拉司琼(Dolasetron)，其活性代谢产物在肝成人于化疗前约30分钟静脉注射0.25mg，第1脏中经CYP2D6和CYP3A进一步代谢，而后随尿天应用。最常见的不良反应与第一代5-HT3受体拮液和粪便排出，半衰期约为8小时。抗剂类似。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，多拉司雷莫司琼(Ｒamosetron)，清除呈双相性降低，琼推荐剂量为100mg口服每天1次。解救性治疗半衰期约为5小时，给药后24小时内尿中原形药物推荐剂量同上。排泄率为给药量的16%～22%。雷莫司琼有口腔2010年12月17日，FDA告知患者和医疗卫生内崩解片0.1mg和注射剂0.3mg(2ml)两种剂型。人员，甲磺酸多拉司琼的注射剂型不应再用于预防成人口腔内崩解给药0.1mg，静脉注射给药0.3mg，化疗所致的恶心呕吐。最新数据表明，该注射剂能每天1次，另外可根据年龄、症状不同适当增减用引起致命性的心律失常(尖端扭转型室速)。有心量。效果不明显时，可以追加给药相同剂量，但日律异常或潜在心脏疾病的患者发生心律失常的风用量不可超过0.6mg。偶可引起休克、过敏样症状临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3·271·(发生率不明确)以及癫痫样发作。射用药。阿扎司琼(Azasetron)清除呈双相性降低，半衰临床研究证明，地塞米松是预防急性呕吐的有期约为4.3小时，约64.3%原形药于24小时内由效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用药。预防高尿液排出。度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受体成人常用量为10mg静脉注射，每天1次。老拮抗剂和NK-1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药年及肾功不全者，应慎用或减量。因缺乏儿童用药当天预防用药;预防其延迟性呕吐，地塞米松与NK-安全性研究，故儿童禁用。1受体拮抗剂两药联合，连续用药3天。预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT受体拮2糖皮质激素3抗剂两药联合，于化疗当天预防用药;预防其延迟地塞米松(Dexamethasone)是长效糖皮质激素，性呕吐，地塞米松连续用药2天。预防低度致吐性生物半衰期190分钟，组织半衰期3日，65%的药物化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。地塞米松在24小时内由肾脏排出。地塞米松口服或静脉注用药方案及剂量详见附录表1-2。附录表1-2地塞米松预防高、中、低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐地塞米松剂量及方案高度风险急性呕吐12mg口服或静脉，每天1次(与阿瑞匹坦或福沙匹坦联用时，6mg口服或静脉，每天1次)延迟性呕吐8mg口服或静脉，每天1次，连用3～4天(与阿瑞匹坦或福沙匹坦联用时，3.75mg口服或静脉，每天2次，连用3～4天)中度风险急性呕吐12mg口服或静脉，每天1次延迟性呕吐8mg口服或静脉，每天1次，或4mg每天2次，连用2～3天;连用2～3天低度风险急性呕吐4～8mg口服或静脉，每天1次如果化疗方案或化疗预处理方案已包含皮质通过血脑屏障，主要在肝内代谢，可能与细胞色素类固醇，地塞米松的用量需要调整或不额外加用。CYP3A4和CYP1A2有关，半衰期为9～13小时。由于NK-1受体拮抗剂是CYPA4的抑制剂，而地塞阿瑞匹坦是CYP3A4的抑制剂，阿瑞匹坦与主米松是CYPA4的底物，因此与NK-1受体拮抗剂联要或部分经CYP3A4代谢的化疗药物合用时应谨合用药时，地塞米松也需要减量(附录表1-2)。对慎。NK-1受体拮抗剂预防急性呕吐和迟发性呕吐于用地塞米松有严重不良反应风险的患者，长期用时的推荐剂量和服药日程见附录表1-3。药应慎重考虑。附录表1-3NK-1受体拮抗剂的剂量和服药日程3NK-1受体拮抗剂NK-1受体拮抗剂第1天第2～3天阿瑞匹坦125mg口服80mg口服，每天1次阿瑞匹坦(Aprepitant)为NK-1受体拮抗剂，与福沙匹坦150mg静注－大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。注:若阿瑞匹坦用于术后恶心呕吐的预防，为40mg剂型，麻醉药P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的注射前3小时口服神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用，与呕吐、抑郁、疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关。福沙4多巴胺受体阻滞药匹坦二甲葡胺是阿瑞匹坦口服制剂的前体药物，注射后在体内迅速转化成阿瑞匹坦。甲氧氯普胺(Metoclopramide，胃复安，灭吐灵)阿瑞匹坦可有效预防迟发性呕吐。研究证明，系多巴胺受体阻断药，通过抑制中枢催吐化学感受在应用顺铂后的5天内，联合应用阿瑞匹坦、昂丹司区(CTZ)的多巴胺受体而提高CTZ的阈值，发挥较琼和地塞米松比应用昂丹司琼和地塞米松降低强的中枢性止吐作用。起效时间口服0.5～1小时，20%的呕吐发生率［7］。阿瑞匹坦80mg在多天化疗静脉注射1～3分钟，作用持续时间1～2小时，半衰或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。期4～6小时，经肾脏排泄。阿瑞匹坦口服后4小时即可达血药峰浓度，可在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性·272·临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3治疗中，甲氧氯普胺的推荐剂量是每天10～40mg剂量:每4小时12.5～25mg口服、肌注或静脉给药。口服或静脉用，或必要时每4～6小时1次，应用3～4天。不良反应罕见张力障碍，可有静坐不宁腿执笔专家:综合征。对接受低度催吐风险化疗方案的患者，可于世英印季良秦叔逵王杰军陈元在化疗第1天单独使用该类药物。沈琳徐建国谢广茹张力樊旼陈映霞周彩存徐兵河徐瑞华王洁5精神类药物胡夕春马军程颖李进冯继锋精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-高雨农黄诚侯梅梁军廖宁HT3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患刘巍王哲海肖穗君房澍名龚新雷者，但不推荐单独使用［2］。吴穷王琳王耀氟哌啶醇(Haloperidol)丁酰苯类抗精神药，阻断脑内多巴胺受体发挥作用，主要为抗精神病抗参考文献焦虑作用，也有较强的镇吐作用，用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服1～2mg每4～6小时1［1］NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:Antiemesis．version1．2014［EB/OL］．［2014-02-25］．http://www．nccn．次，主要不良反应为锥体外系反应。org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis．pdf．奥氮平(Olanzapine)非典型抗精神病药，对［2］MASCC/ESMO．AntiemeticGuidelines2013［EB/OL］．［2014-多种受体有亲和力，包括5-HT2受体、5-HT3受体、5-02-25］．http://www．mascc．org/antiemetic-guidelines;2013MASCCTM．HT6受体、多巴胺受体(D1、D2、D3、D4、D5、D6)、肾上［3］吴昌平，王湛，王杰军，等．单剂量和多次重复剂量盐酸腺素和组胺H1受体。用于化疗所致恶心呕吐的解帕洛诺司琼注射液预防化疗所致恶心、呕吐的临床观察救性治疗，口服2.5～5mg，1日2次。［J］．临床肿瘤学杂志，2012，17(9):790－794．劳拉西泮(Lorazepam)又称氯羟安定，属抗焦［4］GrallaＲJ，OsobaD，Krismg，etal．Ｒecommendationsforthe虑药，是中效的苯二氮卓类镇静催眠药。在预防低useofantiemetics:evidence-based，clinicalpracticeguidelines中高度催吐化疗药物所致呕吐及解救性治疗中，0.5［J］．JClinOncol，1999，17(9):2971－2994．～2mg口服或静脉用或每4～6小时舌下含服。［5］徐建国．手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南［EB/OL］．2012［2014-02-25］．http://www．csaol．cn/bencandy．php?阿普唑仑(Alprazolam)苯二氮卓类中枢神经aid=6246．抑制药，用于预期性恶心呕吐，0.5～2mgtid口服。［6］ApfelCC，HeidrichFM，Jukar-ＲaoS，etal．Evidence-baseda-nalysisofriskfactorsforpostoperativenauseaandvomiting［J］．6吩噻嗪类BrJAnaesth，2012，109(5):742－753．氯丙嗪(Chlorpromazine)属吩噻嗪类药物，主［7］WarrDG，GrunbergSM，GrallaＲJ，etal．TheoralNK1antag-onistaprepitantforthepreventionofacuteanddelayedchemo-要阻断脑内多巴胺受体，小剂量抑制延脑催吐化学therapy-inducednauseaandvomiting:Pooleddatafrom2ran-，感受区的多巴胺受体大剂量时直接抑制呕吐中domised，double-blind，placebocontrolledtrials［J］．EurJ枢，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物所致Cancer，2005，41(9):1278－1285．呕吐中，氯丙嗪推荐剂量为每4～6小时口服或静推［8］GrallaＲ，LichinitserM，VanDerVegtS，etal．Palonosetron10mg。解救性治疗:每12小时25mg纳肛或每4～6improvespreventionofchemotherapy-inducednauseaandvomitingfollowingmoderatelyemetogenicchemotherapy:results小时10mg口服或静脉用。ofadouble-blindrandomizedphaseIIItrialcomparingsingledo-(Diphenhydramine)苯海拉明为乙醇胺的衍sesofpalonosetronwithondansetron［J］．AnnOncol，2003，14生物，有抗组胺效应，通过中枢抑制发挥较强的镇(10):1570－1577．吐作用，兼有镇静作用。在预防低度催吐化疗药物［9］EisenbergP，Figueroa-VadilloJ，ZamoraＲ，etal．Improved所致呕吐和解救性治疗中，苯海拉明推荐剂量每4preventionofmoderatelyemetogenicchemotherapy-inducednauseaandvomitingwithpalonosetron，apharmacologically～6小时25～50mg口服或静脉用。novel5-HT3receptorantagonist［J］．Cancer，2003，98(11):异丙嗪(Promethazine)吩噻嗪类衍生物，为抗2473－2482．组胺药，通过抑制延髓的催吐化学受体触发区发挥［10］JordanK，KinitzI，VoigtW，etal．Safetyandefficacyofatriple镇吐作用，兼有镇静催眠作用。解救性治疗中推荐antiemeticcombinationwiththeNK-1antagonistaprepitantin临床肿瘤学杂志2014年3月第19卷第3期ChineseClinicalOncology，Mar．2014，Vol．19，No．3·273·highlyandmoderatelyemetogenicmultiple-daychemotherapyOncol，2012，30(32):3998－4003．［J］．EurJCancer，2009，45(7):1184－1187．［12］陈映霞，秦叔逵，程颖，等．盐酸帕洛诺司琼预防化疗性恶［11］AlbanyC，BramesMJ，FauselC，etal．Ｒandomized，double-心呕吐的多中心双盲随机对照临床研究［J］．临床肿瘤学杂blind，placebo-controlled，phaseIIIcross-overstudyevaluating志，2007，12(3):161－165．theoralneurokinin-1antagonistaprepitantincombinationwitha［13］杨新杰，张树才．雷莫司琼预防肺癌顺铂化疗所致恶心呕吐5HT3receptorantagonistanddexamethasoneinpatientswith效果的随机对照临床研究［J］．中国肺癌杂志，2005，8(4):germcelltumorsreceiving5-daycisplatincombinationchemo-322－325．therapyregimens:ahoosieroncologygroupstudy［J］．JClin收稿日期:2014－03－03