护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法

护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法What：发生了什么？漏留取标本1.事件类別:未及时执行标本留取2.发生地点:NICU3.事件描述:患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取事件经过•某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及时留取标本送检。事件定性：轻度缺陷留取标本时间延误，但没影响检查结果为轻度缺陷。×SAC嚴重程度評估矩陣表➢严重度分析（SAC）•1.未影响检查结果•2.偶然发生，仍有再发生的可能•3.严重度级数：SAC=4级•4.进行RCA分析根本原因分析护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论)近端原因分析•1.N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳，导致注意力不集中。•2.NICU当天满床，护理工作量大，容易发生工作疏忽。•3.科室环境嘈杂，易造成护士记忆力下降，一些不明显的工作细节不容易被发现和纠正。主要内容•1、RCA的概念•2、RCA的主要目标•3、如何进行RCARCA起源•RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。RCA起源•RCARt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCARt通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCARt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。根本原因分析RCA(RootCauseAnalysis)•RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。•主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。概念•根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。•根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。•执行偏差：•包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件(sentinelevents)，也可用于探索迹近错失（nearmiss）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。RCA的好处•改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。•协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。•藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。•分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。RCA的核心价值•分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。•找出预防措施的工具。•避免未来类似事件再发生。•最终成果要产出可行的「行动计划」。•营造安全文化的过程之一。进行RCA的主要目标•是要发掘•问题：发生什么事?•原因：事情为什么会进行到此地步?•（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）•措施：如何可预防再次发生类似事件?•（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）认识解释定义•警讯事件•医疗不良事件•迹近失误•未造成伤害之异常事件•系统性错误认识解释定义•警讯事件（护理事故）（Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent]）：系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：•如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。医疗不良事件（AdverseEvent）（严重差错）•导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。未造成伤害之异常事件（一般差错）•（NoHarmEvent）•错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。迹近错失（NearMiss）（缺点）•可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入，而使其并未真正的发生的事件或情況。系统性错误（systemerrors）•由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。冰山理论•Sentinelevent：警讯事件最高层•(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)•Adverseevent:不良事件第三层•(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)•Noharmevent:未造成伤害之事件第二层•(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)•Nearmiss:迹近错失底层•(因及时的介入而使伤害未真正发生)未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生伤害级数•0级无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额外处理。•1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。•2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特別的处理。•3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。•4级死亡：造成病人死亡需进行RCA分析的事件•1.警讯事件（SentinelEvent）•2.医院发生医疗不良事件（MedicalAdverseEvent）、迹近错失事件（Nearmiss）或未酿成伤害之事件（NoHarmEvent），而院部认为与流程、 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 相关者需要进行全面调查谋求时。•3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。•4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344ＲＣＡ进行阶段•第一阶段个案发生过程（Whathappened）•第二阶段近端原因为何（Whatwerethemostproximatefactors）•第三阶段根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何第四阶段发展改善行动第四阶段•发展改善行动(Developanactionplan)ＲＣＡ进行阶段第三阶段根本原因的确认•问为什么/如何引起第二阶段近端原因为何•寻找所有和事件可能的原因•时间及流程确认•操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集RCA执行程序•What理清发生了什么事情•Why为什么会发生•How剖析原因拟定对策•Action执行改善对策与稽核管制•专案小组•事件描述–事件发生详细时间表•比对 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 作业 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 –相关文献分析•辨识近端原因–测量近端原因•确认根本原因•建议改善 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 RCA与品质改善工具结合程序图WHAT界定问题?问题描述法事件发生事故发生品质工具运用WHY找原因?<人为因素><系统缺乏>HOW•剖析原因拟定对策ACTION•执行改善对策与稽核管制流程图/鱼骨图/因果树流程解构法(SIPOC)管制表防止第一阶段：进行RCA前的准备•对于严重之异常事件或警讯事件•步骤一:•组织一个小组(Organizeateam）•相关流程之一线工作人员•审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人•最好不超过十人,必要时可多加开放•成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧•‧组织者:RCA运作的主要负责人•‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运作•组织RCA小组第一阶段：进行RCA前的准备•对于Nearmiss或轻微之异常事件•可考虑由单一个人进行，如病房护士长•护士长要求：具独立调查能力、客观性，并有优秀的分析技巧第一阶段：进行RCA前的准备•步骤二：情境简述•帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现•“做错了什么事”•“造成的结果”•而不是直接放在“为什么会发生”。•必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、设备、记录第一阶段：进行RCA前的准备•步骤三：事件相关资料收集•作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。•资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。第一阶段：进行RCA前的准备•RCA的步骤与工具•1.收集与定义问题-收集证据、整理资料•可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。•2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。•3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。第一阶段：进行RCA前的准备•如何让事实重现－RCA地图工具•TabularTimeline时序法•NarrativeChronology记事法•Cause&Effect因果图•Time/PersonGrids人事表格记事法•杰西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望•入境美国,等候移植三年,动员多方爱心•2/6某一大人的器官捐献,几经辗转,最后找上杰西卡,经手的所有相关人員后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型•2/7-移植手术直到最后才发現她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型•n2/22-二周后杰西卡病逝時序法第二阶段：找出近端原因•步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。•可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。•步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的流程。第二阶段：找出近端原因•需评估：•（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？•（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？•借此确认操作程序有无问题。第二阶段：找出近端原因•步骤六：列出事件的近端原因•近端原因可分为几类，如下：•‧人为因素•‧设备因素•‧可控制及不可控制之外在环境因素•‧有无其他因素直接影响结果第二阶段：找出近端原因•步骤七：再收集资料以佐证近端原因。•可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效•由资料中找出的指标，需具备：•–稳定性：资料可持续收集，不会中断。•–可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用。•–可靠性：可精确完整的识别事件。•–对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。第二阶段：找出近端原因•步骤八：针对近端原因做及时的介入措施•即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或，马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。第三阶段：确认根本原因•步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类•人力资源系统•资讯管理系统•环境设备管理系统•组织领导及沟通系统•其他第三阶段：确认根本原因•如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具•FiveWhysTechnique问题树•RunCharts推移图•FishboneDiagrams鱼骨图•Brainstorming/Brain头脑振荡法第三阶段：确认根本原因•步骤十：从系统因素中筛选出根本原因•筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：•–当此原因不存在时，问题还会发生吗？•–若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？•原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？•答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因第三阶段：确认根本原因•确认根本原因之秘诀•能清楚看出与错误的”因果关系”•尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述•人为的因素应可再进一步追溯原因•流程的差异亦可再进一步追溯原因•流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果。第三阶段：确认根本原因•步骤十一：确认根本原因间的关系•避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。第四阶段：设计及执行行动计划•Findaprocess[prə'ses]toimprove•寻找可改善的流程•Organizeateamthatknowstheprocess•组织一个了解该流程的团队•Clarify['klærifai]current['kʌrənt]knowledgeoftheprocess•阐明对该流程的认知•Understandcausesofprocessvariation[,vɛəri'eiʃən])了解该流程产生变数的原因•Selecttheprocessimprovement.•选择改善流程•Plantheimprovementandcontinueddatacollection.•拟定改善计划并进行持续性的资料收集•Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.•进行改善，继续资料收集及分析•Checktheresultsandlessonslearnedfromthe•teameffort.•检查结果及由团队中学习•Acttoholdthegainandtocontinuetoimprove•theprocess.•建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善RCA应用实务案例•输血错误案例1.事件类別:输血错误2.时间:X月X日下午2点3.报告科室:A病房4.发生地点:XXX5.事件描述:甲护士输错了別床病人之血袋<步骤一:界定问题>:品质工具运用问题描述问题描述表__________________________________________________________________________________________________时间过程内容界定____________________________09：00病人Hb7.9g/dl，当日依医嘱准备给予输红悬2U之O型血液，护士甲通知血库药领血。10：00血袋由工友送回病房，并由正在护士站的护士乙和护士丙双人核对，（第一次Doublecheck），一起核对后立即将血袋放入准备室温血机开始温血，，护士乙并前去口头告知护士甲血已经回來。10：15过了15分钟，护士甲准备要开始输血，于是请护士乙协助核对红悬2U之O型血品与病人之正确性后（第二次Doublecheck）为病人挂上第一袋红悬。护士丙于今日准备进行温血机保养，因温血机只剩一袋——护士甲之病人血袋，于是先请护士甲将该血袋暂放于温血机旁的治疗盘内。11：10病人第一袋血输完，护士甲正于隔壁病房打针，于是护士乙及护士丙先协助核对治疗盘内的血品正确后输入第二袋血（第三次Doublecheck），但忘记通知护士甲。12：40护士甲工作后会准备室看见温血机内仍放着一袋红悬，她以为是原先已经和护士乙核过由弯盘放回温血机的第二袋血。所以自己从温血机拿取此血袋，未作双人查对直接到病床边挂上血袋。12：43病人出现不适症状，护士甲发现输血错误，立即停止输血，并换上NS，检测生命体征，T37P96R24，BP150/90mmHg，紧急通知医生和护士长，遵医嘱给予静脉输入碳酸氢钠溶液，并依医嘱留取余血、血样及检测生命体征q4h并通知血库、输血委员会和病人安全委员会。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------<步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树输血案例流程图步骤一/9：00开立医嘱/核对医嘱步骤二/9：03护士甲备血及电话通知外勤中心步骤五/10：05乙及丙护士签收及核对血品，并通知护士甲两袋血品已送到步骤六/10：07將二袋血品放入温血机步骤11/11：13护士乙及丙完成核对血品后至床边双人核对开始输入第二袋血，但未告知甲护士步骤七/10：15护士甲、护士乙双人核对血品、血型..等步骤12/12：40护士甲不知护士乙及丙已经协助挂第二袋血，见到温血机中剩有一袋血品，以为是她病人的血袋及取出血袋步骤13/12：42护士甲自行到病床边将血品挂上步骤三/9：10工友至血库领血步骤四/10：00工友将血品送回护士站步骤八/10：18护士甲及乙完成核对血品后至床边开始输第一袋血步骤十/11：10护士甲的病人第一袋血輸完，由护士乙及护士丙协助核对治疗盘内血品正确后输入第二袋血步骤九/10：23护士丙请护士甲取出剩下的一袋血放入治疗盘准备保养温血机步骤14/12：43护士甲发现输血错误紧急通知医师级主管处置<步骤二:找原因>:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树输血错误案例改良式鱼骨沟通不良为何造成输血步骤9步骤11步骤12步骤13人员方法她人协助输血后未有代理事项完成之后的沟通交班方式温血作业无明确法规遵循方法温血作业规范不明确无温血机保养与操作作业规范方法护士甲从温血机错拿血人员教育训练不足护士甲个人疏失乎护士甲温血知识不足护士甲未遵守 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 方法教育训练不足人员护士甲个人疏失乎护士乙未口头告知护士甲已挂第二袋血<步骤三:剖析原因拟定改善对策>:品质工具运用流程解构图SupplierInputProcessOutputCustomer来源当时输入状况实际规定/需求作业内容当时结果作业要求结果顾客人：护士丙决定保养温血机机：温血机物：血品法：简易温血规范法：简易温血规范并无相关保养作业规定步骤9：保养温血机护士甲将血袋放入治疗盘后离去法：无相关规定保养温血机，无对已存入血袋之处理方式护士甲在其他病人床边人：护理乙丙代理甲输血物：血品法：输血规范法：应由主护甲并双人核对检查后输血步骤11：由其他护士协助第二袋血输入护士乙丙正确完成第二袋输血，但未告知护士甲法：无非主护士输血之相关交接沟通方式规定。输血错误SIPOC<步骤四:执行改善对策与稽核管制>:管制表项次系统原因改善行动负责人开始时间完成日期1.输血作业流程繁琐1.送血品的人員建议由血库之相关人员担任,如此病房护理部93.10.2693.12.31包括由工友送血护理人员再拿到血品时可以直接与血库之相关人员确认病人安全及由各病房护理血袋之正确性,一有发現血品有问题时可以立即与血库小组负责人人员自行温血等做确认及更换。作业2.建议由血库做统一温血，除减少输血之复杂性外(降低护理人員在温血前即由2位人員核对一次血品,温血后而忽略再由2人核对之情況发生),亦可获得较佳的温血之品质。3.以上两项建议限于血库沟通讨论在提会议决定。2.无温血机保养的制定SOP,规定温血机保养作业规范（包括血袋温血中不护理部品管委员会93.10.2693.11.05作业规范得执行保养)3.血袋温血作业规范不依据EMB资料查证,制定须温血后再输血之病人之适应症（非血库组长93.10.2693.12.20详细每位病人血袋皆须温血),纳入SOP中,并公告sop及安排宣导训练护士长4.未建立非主护士输将现行SOP之內容中「由2位护理人员核对血品」之作业步护理部品管93.10.2693.11.05血之相关作业规定骤修改为「由2位护理人员至病床旁核对血品、病人等，原委员会督导原则上其中1位护理人员应为责任护士,并公告sop及安排宣导教育。5.教育训练不足1.将输血之授课纳入新进人员之课程中护理部教育93.10.2693.12.202.将”输血安全”教学光碟架设于院内网内，使全院护理同仁可上网学习。训练委员会督导管制表报告大纲•专案小组•事件描述–事件发生详细时间表•比对标准作业规范–相关文献分析•辨识近端原因–测量近端原因•确认根本原因•建议改善方案撰写报告注意事項•1.报告的目的在于学习非处罚。•2.标明撰写日期。•3.尽可能用条例式。•4.附上调查分析过程之重要图表。•5.拟定行动计划书。RCA成功要素•领导阶层的支持与参与•团队运作的实际功能发挥•以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化医疗护理工作环环相扣！医疗护理安全人人有责！任何阶段、任何工作人员都是关键！谢谢！