抗菌药物使用与多重耐药菌防控PPT课件

抗菌药物的合理使用及多重耐药菌防控海盐县中医院ICU陆娟英...细菌广义：原核生物。是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区（nuclearregion)（或拟核）的裸露DNA的原始单细胞生物，包括真细菌（eubacteria）和古生菌（archaea）两大类群。狭义：原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂方式进行繁殖的原核生物，是在自然界分布最广、个体数量最多的有机体，是大自然物质循环的主要参与者。.表层结构，包括细胞壁、细胞膜等；内部结构，包括细胞浆、核蛋白体、核质、质粒及芽胞等特殊附件，包括鞭毛和菌毛、荚膜等细菌的结构对细菌的生存、致病性和免疫性等均有一定作用。革兰阳性菌：厚厚的肽聚糖组成；革兰阴性菌：薄薄的肽聚糖层及外膜组成。细菌细胞壁位于细胞浆膜之外，而人体细胞无细胞壁，这也是抑制细胞壁合成的抗菌药物对人体细胞几乎没有毒性的原因。.细胞壁的主要成分为肽聚糖。G+细胞壁主要有吼吼的肽聚糖组成，所以只要能够破坏肽聚糖结构或者抑制其合成的物质就有杀菌或者抑菌作用。分类大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病。大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等.球菌：葡萄球菌属（属于正常菌群的表皮葡萄球菌和对人类致病的金黄色葡萄球菌）、链球菌属、肠球菌属和奈瑟菌属根据革兰氏染色的不同，球菌分成革兰氏阳性和革兰氏阴性两类。G＋球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌和肠球菌G－球菌：脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。.结核分歧杆菌厌氧菌.非发酵革兰氏阴性菌绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌Acinetobacterspp.嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia其他细菌棒状杆菌属鲍特菌属军团菌属假单胞菌属弯曲菌属窄食单胞菌属不动杆菌属莫拉菌属气单胞菌属李斯特菌素放线菌属与诺卡菌属衣原体支原体立克次体螺旋体.....一次偶然事件，亚历山大~弗莱明在研究葡萄菌落形态是时，不小心污染了青霉菌的菌落，惊奇发现青霉菌落周围的葡萄球菌落被明显抑制，并研究发现青霉菌落对葡萄球菌有裂解作用，故而1929年将青霉素公布于世，但可惜的是当时社会无人理会，未用于临床。后来，牛津大学病理学家，霍德华·弗洛里重复了弗洛里的研究，并对青霉素提纯。1941年用于临床。二战期间，使成千上万受死亡危险的患者得以获救。1944年，瓦克斯曼发现了对抗革兰氏阴性菌的链霉素。1958年，谢汗发明了半合成抗生素。.1.干扰细菌细胞壁合成2.抑制细菌蛋白质合成3.抑制细菌核酸合成4.损伤细菌细胞膜5.增强吞噬细胞的功能细菌结构与抗生素作用示意图.损伤细胞膜：如多粘菌素，但毒性大；以及多烯类，如两性霉素B等；(一)β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。　(二)氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。　(三)四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。　(四)氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。　(五)大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。　(六)作用于G+细菌的其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。(七)作用于G菌的其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。　(八)抗真菌抗生素：如灰黄霉素。　(九)抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。　(十)具有免疫抑制作用的抗生素：如环孢霉素。抗生素分类.1、β-内酰胺类抗生素(β-LactamAntibiotics)事实上，β-内酰胺类抗生素又可分为以下几类：青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类头霉素类单环β-内酰胺类.指化学结构中存在内酰胺环的一类抗生素，属于使用最广泛的抗生素。具有杀菌活性强、毒性低，适应症广以及临床疗效好。影响抗菌作用的主要因素有：①药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的难易；②对β-内酰胺酶（第二道酶水解屏障）的稳定性；③对抗菌作用靶位PBPs的亲和性。.2、四环素类抗生素（TetracyclineAntibiotics）作用机制：是与核蛋白体的30S亚单位结合，从而阻止氨酰基-tRNA进入A位，从而阻止核糖核蛋白体结合。与克林霉素、氯霉素拮抗。细菌耐药、交叉耐药。.此类是由放线菌产生的一类广谱抗生素，高浓度具有杀菌作用。应用于多种细菌以及立克次体、支原体、衣原体等所致感染。肠球菌对其耐药。3、氨基糖苷类抗生素(AminoglycosideAntibiotics) 氨基糖苷类抗生素是由链霉菌、小单孢菌和细菌所产生的具有氨基糖苷结构的抗生素。 分类：链霉素(AminoglycosideAntibiotics)卡那霉素及其衍生物(KanamycinanditsDerivatives)庆大霉素C及其衍生物(GentamicinanditsDerivatives)链霉素卡那霉素庆大霉素作用机制：抑制细菌蛋白质的合成。（诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成的蛋白释放））作用点：在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。其杀菌作用具有如下特点： 1.杀菌作用呈浓度依赖性。2.仅对需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。3.具有明显的抗生素后效应。4.具有首次接触效应。 5.在碱性环境中抗菌活性增强。.抗生素后效应：是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。首次接触效应：是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地效应，需要间隔相当时间（数小时）以后，才会再起作用。4、大环内酯类抗生素(MacrolideAntibiotics) 大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，对G+及支原体抑制作活性高。 分类：红霉素及其衍生物(ErythromycinanditsDerivatives)罗红霉素Roxithromycin克拉霉素（Clarithromycin）氟红霉素(Flurithromycin)阿奇霉素Azithromycin麦迪霉素及其衍生物(MedemycinsanditsDerivatives)螺旋霉素及衍生物(SpiramycinsanditsDerivatives)作用机制：通过阻断转肽作用和mRNA转位而抑制细菌的蛋白质合成。作用点：敏感细胞的50S核糖体亚单位。.5、其他抗生素(MiscellaneousAntibiotics)在这一类抗生素中主要包含： ①氯霉素及其衍生物：氯霉素甲砜霉素琥珀氯霉素棕榈氯霉素抑制细菌的蛋白合成而引起抑菌作用，它能与细菌的70S核糖体的50S亚基可逆性结合，从而特异性地阻断氨酰tRNA与核糖体上受体结合，抑制肽链的延长。人的某些细胞线粒体中的70S核糖体与细菌相同，因此氯霉素可通过抑制其蛋白合成供能引起骨髓抑制和灰婴综合症。. ②林可霉素及其衍生物：作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成。作用机制：能与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，从而起杀菌作用。主要用于敏感的革兰阴性菌引起的尿路、皮肤及软组织、肠道等部位感染。肾组织浓度最高，可透过血脑屏障。与β-内酰胺类、氨基糖苷等抗生素合用常呈协同作用，并同时减少或延迟细菌耐药性的产.某种抗生素能抑制和杀灭的微生物的范围叫抗菌谱.某种抗生素能抑制和杀灭的微生物的范围叫抗菌谱。常用术语.PK/PD‘ｈｏｕｒ（μg/mL）BCMIC2.*在抗感染治疗时，为使抗菌药物有效使用要考虑PK，即药物的动态指标BC、Cmax,AUC,PD指标MIC需联合考虑，根据各类抗菌药物的特点，确定最有效的给药方法使非常重要的。近年来抗菌药物临床疗效相关的PK/PD的研究报道得很多，血中浓度（BC）超过病原菌MIC的时间（TimeaboveMIC），Cmax/MIC,AUC/MIC被认为是临床效果相关的重要指标。杀菌效能随浓度增加而提高评价：PK/PD相关参数AUC/MIC，Cmax/MIC代表药物：氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）；喹诺酮类；四环素；克拉霉素；阿奇霉素；甲硝唑，两性霉素B等。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。动物实验与临床资料显示Cmax/MIC>8–10AUC0-24h/MIC>25-125临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。.致死性肺炎球菌感染的动物模型，青霉素/头孢菌素等抗生素的血药浓度T>MIC<20%Mortality100%T>MIC>40-50%Mortality<10%当药物达到某种浓度以上时，其杀菌能与药物和细菌的接触时间成正比，即时间越长杀菌效能越高。评价：PK/PD相关参数T>MIC（MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率）代表药物：Β-内酰胺类包括青霉素类、头孢类，以及碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素；糖肽类如万古霉素；林可霉素类。抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217.对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量动物实验与临床资料显示Cmax/MIC>8–10；AUC0-24h/MIC>25-125；临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株。时间依赖性抗生素的抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。延长注射时间MattoesHMetal.ClinTher2004;26:1187-1198MICT>MIC具体方法：每日应用的抗菌素剂量可以分成较小剂量、而多次给药；适当延长静脉给药时间。.延长注射时间将会提高T》MIC值，提高疗效。不合理使用抗生素的危害细菌产生耐药性菌群失调，导致二重感染药不对症，感染加重恶化引起药源性不良反应反应，轻者不适，重者致残，乃至死亡浪费药物资源，增加医疗费用负担...抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险。这种抵抗作用被称为“细菌耐药”。获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。多重耐药菌（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｂａｃｔｅｒｉａ，ＭＤＲＯ）指对通常敏感的常用的３类或３类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（如头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）多重耐药也包括： 泛耐药（ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＸＤＲ） 全耐药（ｐａｎｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＰＤＲ）. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶（KPC酶）的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲ-ＰＡ）多重耐药鲍曼不动杆菌（ＭＤＲ-ＡＢ）等。“超级细菌”引发的细菌耐药已经成为全球抗感染领域关注的难点、热点问题。.由细菌基因所决定的天然耐药性。始终如一的,由细菌的种属特性所决定的。细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力。主因.细菌的主要耐药机制 药物作用靶位改变 产生抗菌药物灭活酶 药物达到作用靶位量的减少（外模孔蛋白通透性下降，外排泵的过度表达）等MRSA主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2α与β-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白据具有进细菌细胞壁合成作用，使得β-内酰胺抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成而耐药、VRE对万古霉素多数由于染色体和质粒上的耐药基因簇引起。产ESBLs是肠杆菌可细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。. 葡萄球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林 肠球菌的天然耐药：头孢菌素、氨基糖苷类、磺胺类、克林霉素。 肺炎链球菌的天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林。 大肠埃希菌的天然耐药：未发现对β-内酰胺药物天然耐药的菌株。 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌的天然耐药：氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢西丁。 沙门菌、志贺菌的天然耐药：第1、2代头孢菌素、氨基糖苷类药物、头霉菌素。 奇异变形杆菌的天然耐药：呋喃妥因、四环素、黏菌素。 铜绿假单胞菌的天然耐药：青霉素苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、青霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。 鲍曼不动杆菌的天然耐药：青霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。 嗜麦芽窄食单胞菌的天然耐药：碳青霉烯类、青霉素、氨苄西林、苯唑西林 阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。 毛霉菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。 曲霉菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。 克柔念珠菌的天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。 光滑念珠菌的天然耐药：对氟康唑低度天然耐药、氟胞嘧啶。细菌的天然耐药情况.在美国，每年至少有200万耐药菌感染患者，其中死亡人数高达2.3万国外耐药菌感染的现状2013年9月发布的《美国2013年抗生素耐药性威胁》报告“紧迫”“严重”“关注”健康影响经济影响感染率预计10年后感染率传播难易度尚存的有效抗生素和预防难易度18种耐药菌从重到轻艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐药淋球菌（对头孢菌素类药物耐药）紧迫.1961年英国首次报道了MRSA，并连续9年监测金黄色葡萄球菌，发现MRSA的显著增加，从90的1.7%到98年34%我国是抗生素应用大国，也是抗生素不合理使用较为严重的国家之一，细菌耐药问题亦相当严重，因耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的30%左右国内耐药菌感染的现状2011年国家卫生与计划生育委员会全国细菌耐药监测网对49家医院的细菌耐药监测总分离菌株72397株，肠杆菌科31278株，占阴性杆菌60.1%2012年中国CHINET细菌耐药性监测G-中的大肠埃希菌及肠杆菌；肠球菌中的屎肠球菌、粪肠球菌主要致病菌最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属。.国内耐药菌感染的现状CHINET三级甲等医院的细菌耐药监测结果.国内耐药菌感染的现状MRSAMRCNS耐美平铜绿耐泰能铜绿耐万古粪肠球菌耐美平鲍曼耐泰能鲍曼耐万古屎肠球菌湖南省2011年度细菌耐药监测结果有发现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等！！.MDRO感染的危险因素 1、老年 2、免疫功能低下（包括糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症等，以及长期使用免疫抑制剂治疗，或者接受放化疗的肿瘤患者） 3、接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作 4、近期（90d）接受3种及以上抗菌药物治疗 5、既往多次获长期住院 6、既往有MDRO定值或感染史.MDRO感染的危害 1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； 2、感染后住院时间和住重症监护室时间延长； 3、用于感染诊断及治疗的费用明显增加； 4、抗菌药物不良反应的风险增加； 5、成为传播源。.耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播....治疗应用的基本原则.治疗应用的基本原则－1.指征明确感染方有指征.治疗应用的基本原则－1.指征详细病史症状体征 体温 咳嗽咳痰 腹痛 尿急尿频 血尿影像学检查 CT PET 超声实验室检查 血常规 尿常规 CRP ESR 涂片、培养 G、GM试验综合分析判定－存在感染.治疗应用的基本原则－2.病原学 理想状态 必须在开始抗菌药物治疗前 留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择 很难实现 病情危重－尽快给予治疗－留标本培养 阴性结果或假阳性结果 医生没有意识 患者不配合.明确病原学选药有依据医院内感染住院48小时后出院48小时内 细菌为主 致病力弱 耐药性强社区（医院外感染）细菌/病毒/支原体致病力强通常不耐药治疗应用的基本原则－2.病原学. 呼吸道感染 上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌治疗应用的基本原则－2.病原学 泌尿道感染 社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%) 院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌 脓肿：金葡菌、大肠杆菌. 腹腔感染 腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎 胆道感染 阑尾炎腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主治疗应用的基本原则－2.病原学.腹膜炎（自发、继发、第三型）腹腔脓肿（穿孔、出血、创伤）胰腺炎（无菌性炎症）胆道感染（胆囊炎、胆管炎）阑尾炎 中枢神经系统感染治疗应用的基本原则－2.病原学血脑屏障. 皮肤软组织感染 疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属 气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌 I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌） II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)治疗应用的基本原则－2.病原学. 循环系统（心内膜炎、败血症） 医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌 风湿热：A族链球菌 败血症：血培养结果－金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗应用的基本原则－2.病原学.治疗应用的基本原则－3.药物选择 根据病原菌种类和药敏结果选择 经验性治疗－病原体、部位 注意体外试验的局限性 根据作用特点和药代动力学特点 靶向性－局部器官组织浓度 根据患者病生理情况选择 肝功异常 肾功异常 老年人 儿童 妊娠 哺乳期.治疗应用的基本原则－4.方案选择 给药途径 病情严重程度 生物利用度 单次剂量和次数 病情严重程度 PK/PD理论 特殊病生理 疗程的选择注意评估疗效权衡利弊 联合用药联合用药指征： 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎 单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧 单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE） 联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌) 感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药（结核）.分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 表 分类 一级抗菌药物 二级抗菌药物 三级抗菌药物 青霉素类 　 　 美罗培南 头孢菌素类 头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒 头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南 其他B-内酰胺类酶抑制剂 阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆 氨基糖苷类 丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素 奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星 　 酰胺类 　 氯霉素 　 糖肽类 　 　 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 　 　 四环素 四环素、多西环素、土霉素 米诺环素 　 磺胺类 磺胺甲恶唑、甲氧苄啶 　 　 喹诺酮类 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星 氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星 帕珠沙星 呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 　 　 抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、两性霉素B 硝咪唑类 甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑 奥硝唑 　.一线用药-非限制使用）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。二线用药-（限制使用）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。三线用药（特殊使用）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。抗菌药物合理应用原则1、严格掌握应用指征经症状、体征以及各项化验初步诊断细菌性感染者；或病原学确诊者。....细菌耐药性已经成为全球严重的公共卫生问题，近年来，部分国家和地区甚至出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人类再次面临感染性疾病的威胁，提出了世界卫生日的主题为：抵御耐药性　MDRO医院感染预防与控制,怎么做?.中国感染控制杂志２０１５年１月第１４卷第１期　ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌＶｏｌ１４Ｎｏ１Ｊａｎ２０１５ 手卫生管理 暴发医院感染控制（调查、处置） 特殊防控措施多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识. 手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！事实上，如果医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必要用手套。 因大部分的医护人员洗手不彻底，为预防手部的致病菌散播而带手套。虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限。 手套带给护理人员一种安全感的假象：戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手。用带手套来取代洗手发生在身边实例手卫生..2014年世界手卫生日:拯救生命,清洁你的手5月5日——世界手卫生日国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30％的医院感染。有研究表明30～40％耐药菌感染是由于手卫生不当所致。.五个重要时刻.*.隔离预防措施的实施《医院隔离计数规范》 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 了医院隔离的管理要求、建筑布局与隔离要求、医务人员防护用品的使用和不同传播途径疾病的隔离与预防。有效阻断ＭＤＲＯ的传播.隔离预防措施的实施ＭＤＲＯ感染／定植患者安置 应尽量单间安置。 无法单间时，可将相同患者安置在同一房间。 不应将ＭＤＲＯ感染／定植患者与留置各管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。隔离预防措施 隔离房间诊疗用品应专人专用。 医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。 当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。.环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒原则遵循先清洁，再消毒原则应先去除污染物，再清洁与消毒尽量专人专用，并及时消毒处理医疗废物按规定处置，做到终末消毒目测法：目测环境应干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑各类考核方法按《医疗机构消毒技术规范》要求评价效果。.暴发医院感染的控制暴发：对于ＭＤＲＯ导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到３株及以上的同种ＭＤＲＯ，且药敏试验结果完全相，可认为是疑似ＭＤＲＯ感染暴发；３例及以上患者分离的ＭＤＲＯ，分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。　暴发处置防止医务人员传播ＭＤＲＯ的措施：包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。减少环境污染：可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等。在ＩＣＵ：建议将相同ＭＤＲＯ感染／定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。.其他特殊防控措施可采用含洗必泰的制剂进行擦浴；若鼻腔定植ＭＲＳＡ，可使用黏膜用莫匹罗星去定；对于其他部位，目前尚无有效去定植措施。去定植常在主动筛查之后进行。有报道，使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播。去定植：..小结 国内外耐药菌感染现状严重。 抗生素的不合理运用及耐药菌的传播是耐药菌感染越来越严重的主要问题。 明确感染指征，合理使用抗生素。 积极做好多重耐药医院感染的预防及控制工作。..细胞壁的主要成分为肽聚糖。G+细胞壁主要有吼吼的肽聚糖组成，所以只要能够破坏肽聚糖结构或者抑制其合成的物质就有杀菌或者抑菌作用。一次偶然事件，亚历山大~弗莱明在研究葡萄菌落形态是时，不小心污染了青霉菌的菌落，惊奇发现青霉菌落周围的葡萄球菌落被明显抑制，并研究发现青霉菌落对葡萄球菌有裂解作用，故而1929年将青霉素公布于世，但可惜的是当时社会无人理会，未用于临床。后来，牛津大学病理学家，霍德华·弗洛里重复了弗洛里的研究，并对青霉素提纯。1941年用于临床。二战期间，使成千上万受死亡危险的患者得以获救。1944年，瓦克斯曼发现了对抗革兰氏阴性菌的链霉素。1958年，谢汗发明了半合成抗生素。损伤细胞膜：如多粘菌素，但毒性大；以及多烯类，如两性霉素B等；指化学结构中存在内酰胺环的一类抗生素，属于使用最广泛的抗生素。具有杀菌活性强、毒性低，适应症广以及临床疗效好。此类是由放线菌产生的一类广谱抗生素，高浓度具有杀菌作用。应用于多种细菌以及立克次体、支原体、衣原体等所致感染。肠球菌对其耐药。抗生素后效应：是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。首次接触效应：是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地效应，需要间隔相当时间（数小时）以后，才会再起作用。某种抗生素能抑制和杀灭的微生物的范围叫抗菌谱。*在抗感染治疗时，为使抗菌药物有效使用要考虑PK，即药物的动态指标BC、Cmax,AUC,PD指标MIC需联合考虑，根据各类抗菌药物的特点，确定最有效的给药方法使非常重要的。近年来抗菌药物临床疗效相关的PK/PD的研究报道得很多，血中浓度（BC）超过病原菌MIC的时间（TimeaboveMIC），Cmax/MIC,AUC/MIC被认为是临床效果相关的重要指标。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量动物实验与临床资料显示Cmax/MIC>8–10；AUC0-24h/MIC>25-125；临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株。时间依赖性抗生素的抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。延长注射时间将会提高T》MIC值，提高疗效。1961年英国首次报道了MRSA，并连续9年监测金黄色葡萄球菌，发现MRSA的显著增加，从90的1.7%到98年34%腹膜炎（自发、继发、第三型）腹腔脓肿（穿孔、出血、创伤）胰腺炎（无菌性炎症）胆道感染（胆囊炎、胆管炎）阑尾炎一线用药-非限制使用）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。二线用药-（限制使用）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。三线用药（特殊使用）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。细菌耐药性已经成为全球严重的公共卫生问题，近年来，部分国家和地区甚至出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人类再次面临感染性疾病的威胁，提出了世界卫生日的主题为：抵御耐药性*