腹膜透析PPT课件

腹膜透析 平江县第一人民医院 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 ： 定义 腹膜透析法选择 适应证 禁忌证 并发症及其处理 （一）定义 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)：是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入腹膜透析液，膜一侧为毛细血管，另一侧为透析液，借助血管内血浆与透析液中溶质的浓度梯度和渗透梯度，通过弥散对流和渗透超滤的原理，清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时由透析液补充必需的物质。通过不断更换透析液，达到净化血液的目的，故也属于血液净化 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 之一。 （二）腹膜透析法选择 ①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。 ②间歇腹膜透析（IPD)。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次输入腹腔内，每次留置1～2小时，每日透析10～12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。 ③持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，输入腹腔，每3～4小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10～12小时。目前在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。 ④持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机（现国际上统称为APD，即Automatic Peritoneal Dialysis)。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用8～12升透析液持续透析9～10小时，清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天（10～14小时）不需再更换透析液，患者可自由活动。 ⑤夜间间断性腹膜透析（NIPD) ⑥白天自动化腹膜透析（DAPD） ⑦朝式腹膜透析（TPD） （三）适应症 腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹给药，补充营养等。 一）、慢性肾衰竭 腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。 下列情况优先考虑腹膜透析： 1、老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。 2、有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。 3、血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。 4、凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血。颅内血管瘤等。 5、尚存较好的残余肾功能。 6、偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。 7、交通不便的农村偏远地区患者。 二）急性肾衰竭或急性肾损伤 1、一旦诊断成立，若无禁忌症可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。 2、尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。 三）中毒性疾病 对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌症或无条件进行血液透析的患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。 四）其他 充血性心力衰竭； 急性胰腺炎； 感染性肝病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗； 经腹腔给药和营养支持。 （四）禁忌症 一）绝对禁忌症 1、慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。 2、严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。 3、难以纠正的机械性问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，如外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染风险。 4、严重腹膜缺损。 5、精神障碍又无合适助手的患者。 二）相对禁忌症 1、腹腔内有新鲜异物 如腹腔内血管假体术，右室-腹腔短路术后4个月内。 2、腹部大手术3d内 因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3d或以上才能进行腹膜透析治疗。 3、腹腔有局限性炎性病灶。 4、炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎 如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。 5、肠梗阻 因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。 6、严重的全身性血流病变 如多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。 7、严重的椎间盘疾病 腹内压增高可加重病情。 8、晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。 9、慢性阻塞性肺气肿 腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。 10、高分解代谢 小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。 11、硬化性腹膜炎。 12、极度肥胖 尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。 13、严重营养不良 常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。 14、其他 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。 （五）腹膜透析的常见并发症及处理 一）内科并发症 1.腹膜炎 腹膜炎是PD技术临床应用以来最常见的并发症，也是暂时终止PD和退出PD的主要原因。 1．发病机制 （1）感染途径 1)经导管感染：因透析拆接管时无菌操作不严，使细菌沿导管腔进入腹腔或污染的透析液误输入。 2)经管周围感染：存在于皮肤表面的细菌经插管的隧道进入腹腔。以此方式侵入的细菌，其原因：①临时性导管(距皮肤处无涤纶套)的延长使用。②永久性导管隧道口周围存在感染。③初期置管时，皮下涤纶套距皮肤出口处太近，较长时间透析后，腹壁脂肪变薄，涤纶套暴露于皮肤外面失去应有的保护作用。 3)经肠管感染：肠腔内细菌移动穿过肠壁进入腹腔。 4)经血行感染：远处的细菌经血液带至腹腔，较少见。 5)经生殖道感染：女性腹腔通过输卵管伞与外界相通，会阴部的细菌可从阴道逆行向上，侵入腹腔。 (2)宿主防御作用：腹膜中的白细胞可对抗侵入腹腔的细菌，但许多因素可改变腹膜中白细胞的吞噬和杀灭腹腔内细菌的能力。 1)透析液的pH和渗透压：腹膜透析液的pH接近5．0，渗透压可为血浆的1．3～1．8倍，与葡萄糖的浓度有关。非生理状态的透析液能最大限度地抑制腹膜中白细胞的吞噬和杀灭细菌的能力。 2)腹腔内液γ球蛋白含量：γ球蛋白含量下降，腹膜炎的发生率则高。 2．临床表现及诊断 (1)腹痛。 (2)透析液混浊。 (3)可有发热、寒战、恶心、呕吐、便秘或腹泻。 (4)实验室检查：腹透液常规检查：白细胞>100×10 6／L，中性粒细胞>50％，腹膜透析液细菌或真菌培养阳性。 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：以上4条，有3条阳性即可诊断。 3．治疗 (1)腹腔冲洗，用透析液1000ml连续冲洗3·5次，并将持续不卧床腹膜透析（CAPD）暂时改为间歇性腹膜透析（IPD） 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。冲洗可将腹腔内的炎性物质冲出，而迅速减轻腹痛。 (2)腹透液中加入抗生素，在培养结果尚未出来以前，选择兼顾革兰阳性及阴性的药物，结果出来后，根据药物敏感试验选择药物。重症感染在腹腔用药的同时全身应用抗生素。 (3)透析液中加肝素：防止纤维块堵塞透析管及减少腹膜炎后的腹膜粘连。 (4)拔除PD管的指征： 1)真菌性腹膜炎伴PD管皮肤出口或皮下隧道感染，经治疗无效者。 2)同一病菌引起的反复发作的腹膜炎。 拔除导管后若有必要，可在1～3周以后重新置管。 * * 可编辑 2.肺部并发症 包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸腔积液及呼吸骤停。主要发病原因是腹腔中的透析液使膈肌抬高影响肺活量，以及和部分病人长期卧床有关。平时应鼓励病人做深呼吸运动。如发生肺部并发症，除对症治疗外应将每组透析液减至1000ml。胸腔积液多见于右侧，可能和解剖上胸腹间淋巴管交通多在右侧有关，可用滑石粉或纤维蛋白胶粘剂注入胸腔造成胸膜粘连来治疗。  3.心血管并发症 包括由于液体潴留引起的肺水肿，心力衰竭；由于液体排除过快，血容量迅速减少引起的低血压，以及心律失常，心脏停搏和高血压等。在透析过程中应该掌握好液体平衡，认真监测出入的腹透液量、体重、心率、血压和静脉压。另外对于口服洋地黄病人，要注意临床有无洋地黄中毒的表现，以及血生化（尤其血钾）、心电图及血洋地黄浓度的变化。 4.营养障碍     由于透析过程中丢失蛋白质、氨基酸及各种水溶性维生素，尤其在腹膜炎，体温升高和高渗液透析时丢失更甚，可以导致病人营养不良。因此，对于长期透析的病人，不仅饮食上要避免严格的蛋白限制，必要时要从静脉补充白蛋白、血浆和氨基酸。并应定期检测血浆蛋白及透出液的蛋白浓度。 二）体内生化改变所致的并发症     1.高钠血症和低钠血症     高钠血症:由于水比溶质更易通过腹膜而被排出，故可使血中钠浓度升高，重者可以出现惊厥、昏迷。治疗上可采用钠浓度为130mmol/L的透析液进行腹透。     低钠血症较少见，常和长期低钠饮食，或低钠透析液腹透有关。     2.低钾血症和高钾血症     低钾血症: 多与用无钾腹透液进行腹透而又忽视了监测血清钾的水平有关。另外，腹透液内含有多量葡萄糖和碱性药物导致血清钾向细胞内转移也是原因之一。此时如果病人服用洋地黄，常会发生致死的心律失常。     高钾血症: 常由于在透析液内加钾错误所致，另外和钾摄入过多、无尿、酸中毒以及高分解代谢有关。   3.高糖血症和高渗昏迷     高糖血症: 其原因除了应用高浓度葡萄糖进行透析外，还和尿毒症病人糖耐量减低有关。因此应尽量避免连续使用高渗透析液，同时定期测定病人血糖水平，以防发生高渗昏迷以致死亡。另外，用山梨醇代替葡萄糖来提高渗透压，也可发生高渗昏迷。治疗上除了停用高渗透析液外，还可加用胰岛素治疗。腹透液内加用胰岛素的剂量为8g葡萄糖加1u胰岛素。     4.平衡失调综合征 表现为头痛、呕吐、高血压、意识障碍、惊厥和昏迷。原因是细胞外液的氮和酸中毒纠正过快，而氮不易通过血脑屏障而致脑水肿。但腹透时此种情况较少见，如发生应暂时停止透析数日并对症治疗。 5.代谢性碱中毒   当腹透液中含有相当于44.6mmol/L（HCO-3）的乳酸盐或醋酸盐时，有可能发生代谢性碱中毒，应用乳酸盐比应用醋酸盐时发生率高。   6.呼吸性碱中毒     由于腹压增加，呼吸频率加快，换气过度所致。   7.乳酸性酸中毒     用乳酸盐为缓冲剂进行腹透时，有时体内不能将乳酸盐代谢为碳酸盐而引起乳酸中毒。此种情况多发生在有肝脏病变者，但无肝病者也可发生。 三）与技术操作有关的并发症 1．透析管引流不畅或透析管堵塞 原因：有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。 处理：（1）可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部。（2）排痉膀胱。（3）服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。（4）腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置30～60分钟，可使堵塞管的纤维块溶解。（5）腹胀明显者可给小剂量新斯的明，腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管。（6）无法复通者，可X线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。 2.腹腔脏器损伤     穿刺引起膀胱、肠管、大血管、肝、脾等脏器损伤均有报告，但属罕见。穿刺前注意排空膀胱，腹腔内注入液体及避免在手术瘢痕区穿刺，损伤一般可以避免。  3.穿刺及切口部位出血     少量出血不用特殊处理，如形成血肿应清除血块，缝扎止血。如血液沿腹透管流入腹腔内，可使透出液呈血性，此时应在腹透液内加用肝素，以防形成血块将腹透管阻塞。 4.透析液外漏     多发生在切开法放置腹透管，腹膜或筋膜缝合不严密者。此时，液体可渗入腹壁或阴囊，或从皮肤切口流出，增加感染机会。为避免发生透析液外漏，在插管后立即进行透析时，开始注液量不宜过多。如出现漏液，注意保护皮肤周围清洁，防止继发感染。腹透仍可继续进行，采用半卧位小量多次交换法。待4周后，透析管上的两个涤纶环被纤维组织包裹，皮下隧道封闭，漏液便自行停止。  5.PD管外口及隧道口感染 1．临床表现 (1)外口充血，皮肤炎症，有脓性分泌物。 (2)急性期感染：局部疼痛，皮肤变硬，分泌物外流，肉芽组织长出外口。 (3)慢性期感染：有液体外渗，肉芽长出外口，但无疼痛、充血及皮肤变硬。 2．防治 (1)术中彻底止血，防止出现伤口血肿。 (2)导管外口向下，术后早期小剂量透析防止漏液。 (3)保持伤口干燥、清洁。 3．治疗 局部及全身应用抗生素。如形成脓肿，应拔出导管，切开引流。 谢 谢！ * * 可编辑