网络打印版条形码《食品经营许可证》
申请书
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名称（盖章）：青岛XX餐饮管理有限公司申请者日期：2016年10月01日 敬告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。5.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6.许可实行网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认。 填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码：个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。3.住所应当与营业执照上标注的住所一致。4.填写经营场所时要具体
表
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述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。5.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。6.申请人应选择主体业态、经营类别和经营项目，在□中打√。7.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品
安全管理
企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理
人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。8.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品经营许可申请表 是否有食品流通或餐饮服务许可证 □是否 经营者名称 青岛xx餐饮管理有限公司 法定代表人（负责人） 张三 社会信用代码（身份证号码） 91370212xxxxxxxxxx 住所 山东省（区/市）青岛市（区/州）崂山县（市/区）中韩乡（镇/街道）仙霞岭路村（路）xx门牌号码 经营场所 山东省（区/市）青岛市（区/州）崂山县（市/区）中韩乡（镇/街道）仙霞岭路村（路）xx门牌号码 仓库地址 外设仓库地址 经济性质 企业 申请副本数量（份） 1 就餐座位数（个） 0 职工人数（人） 8 应体检人数（人） 7 E-mail 186xxxxxxxx@126.com 邮政编码 266000 经营类别 餐饮服务/中央厨房 主体业态 餐饮服务经营者/餐饮服务经营者（连锁）□同时网络经营建立中央厨房□申请集体用餐配送□利用自动售货设备从事食品销售 经营项目 食品销售 预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食□不含散装熟食）特殊食品销售（□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品）□其他类食品销售 餐饮服务 □热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售（含裱花蛋糕）□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）□自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）□其他类食品制售法定代表人（负责人）情况
登记表
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姓名 张三 性 别 女 民 族 汉 户籍登记住址 山东省青岛市崂山区仙霞岭路xx号 证件类型 身份证 证件号 37021219821002xxxx 职务 总经理 固定电话 0532888xxxxx 手机 186xxxxxxxx （身份证件复印件粘贴处） 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全技术人员： 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号码 职务 联系电话 任免单位 1 李四 男 汉族 山东省青岛市崂山区XX村 身份证 37021219821003xxxx 其他 186xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理有限公司 2 王五 女 汉族 山东省青岛市崂山区XX村 身份证 37021219821003xxxx 其他 186xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理有限公司食品安全管理人员： 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号码 职务 联系电话 任免单位 1 李四 男 汉族 山东省青岛市崂山区XX村 身份证 37021219821003xxxx 其他 186xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理有限公司从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 手机号 任免单位 健康证编号 工种 发证单位 1 周一 男 汉族 山东省青岛市胶州市xx镇xx村 身份证 3706861978xxxxxxxx 经理 137xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理有限公司 001699 车间主任 青岛市疾控中心 2 周二 男 汉族 山东省青岛市胶州市xx镇xx村 身份证 3706861990xxxxxxxx 其他 138xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理有限公司 001698 操作工 青岛市疾控中心食品安全设施设备登记表 序号 设备名称 数量 位置 备注 1 夹层锅 4 卤制间 2 干燥箱 1 化验室 202 -4-—1—
浙公网安备 33021202002483