.应征公民走访调查表 县(市、区) 姓名 性别 年龄 民族 学历 政治面貌 现住址 一、应征公民本人是否有以下病史: 1、癫痫,精神病,其他神经系统疾病及后遗症,梦游症,遗尿症。 2、经常头痛、头晕,晕厥史,眩晕病,重度晕车、晕船史。 3、高血压病,心脏病,血管疾病,肾炎,结核病,糖尿病,癌症。 4、近5年内患过肝炎,其他血液或免疫类疾病。 5、吸毒,性病及性传播疾病,皮肤病。 6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血,哮喘,贫血。 7、慢性腰腿痛,关节痛,腰间盘突出,手术史,外伤史,骨折史。 8、慢性病,近1年内经常生病影响学习或劳动。 9、其他不适宜服兵役的疾病史。 二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。 本人和家长意见(请如实填写,如有隐瞒责任自负) 有无以上病史: 如有是否已治愈: 是否自愿参军: 本人签名: 家长签名: 调查人签名: 责任人签名: 基层武装部(盖章) 年 月 日部分内容来源于网络,有侵权请联系删除!
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