蛛网膜下腔出血
老年病科
杨华
蛛网膜
蛛网膜：由很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬膜下腔。因上面布满网状的血管而得名。
位置：蛛网膜跨越脑，被覆于脑的
表
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面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池。
蛛网膜下腔
脑和脊髓外面有三层包膜：
1.硬脑（脊）膜
2.蛛网膜
3.软脑（脊）膜
蛛网膜是一层半透明的
膜，处于硬脑（脊）膜和
软脑（脊）膜之间。蛛网
膜的外面是硬膜下腔，里
面是蛛网膜下腔，这两个
腔都是临床上很重要的腔
隙。
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）
原发性蛛网膜下腔出血：指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。最常见的病因是先天性颅内动脉瘤（约占50-85% ）和血管畸形（约占2%左右 ）
继发性蛛网膜下腔出血：脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。常与脑挫裂伤、硬膜下血肿相关。外伤性蛛网膜下腔出血在颅脑损伤患者中较常见
临床表现
性别、年龄
任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致者好发于30~60岁，女性多于男性，血管畸形多见于青少年。
起病情况
突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。
SAH典型临床表现
突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、畏光等。约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如：动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。
辅助检查
1.头颅CT（首选）：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置
2.脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。
3.头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。3-4天后能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
4.脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查。经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
5.其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
诊断
1.蛛网膜下腔出血的诊断：突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。
2.老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型，可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现，头痛不明显，但意识障碍较突出。轻型的蛛网膜下腔出血约有1/4的患者有不同程度的精神症状。可能以癔症，精神症状为主要表现形式。
鉴别诊断
1.颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血半数以上是由于颅内动脉瘤引起好发部位为脑底动脉环及分支的起，始部位，其中前交通动脉及大脑前动脉动脉瘤发病率最高。
2.高血压脑动脉硬化：多见于老年人，起病缓慢，头痛，呕吐和脑膜刺激征可不明显，意识障碍和精神症状明显CT表现呈广泛性，对称性的脑室，脑池，脑裂，内积血，而且出血量大。
3.动静脉畸形：70%～80%动静脉畸形容易发生蛛网膜下腔出血，病变大多位于皮质，其中颞叶大脑外侧裂多，见按大脑中动脉分布。出血前，常有头痛，癫痫样发作，颅内压增高及颅内血管杂音等，出血灶密度不均，畸形血管团伴有钙化者。
4.脑肿瘤：脑部肿瘤破坏血管也可致血性脑脊液，但在出血前先有脑受损的局灶性症状和体征及颅内压增高的表现，脑强化CT扫描或脑MRI检查能明确诊断，DSA检查可发现局部有占位性改变的血管走形。
治疗
1.对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状。
2.早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。
3.降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖液等。
4.防治脑血管痉挛。
5.做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。
6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。
7.定期头颅CT复查随访。
护理措施
颅内压高、头痛的护理：
1.告知患者绝对卧床休息，床头摇高15~30°保持病房环境安静整洁。
2.遵医嘱使用脱水降颅压药物或镇静止痛药物。
一般护理：
1.卧位护理：抬高床头15~30 °，持续低流量吸氧，减轻脑组织耗氧量，抬高床头利于静脉回流，降低颅压，减少出血。
2.加强基础护理：保持床单位清洁，如有污物随时更换，预防并发症。
3.询问患者：饮食情况，有无腹胀，呃逆等症状，尤其注意询问患者有无黑便及咖啡色胃内容物。
4.环境：保持病房安静，避免噪音，勿大声喧哗，减少或谢绝探视
护理措施
病情观察：密切观察患者生命体征，意识变化及瞳孔变化，注意瞳孔大小形状及对光反射。
1.饮食指导：意识清醒，可自行经口进食，因颅脑损伤早期集体处于应激状态，机体能量消耗高，宜进食高热量，高蛋白富含纤维的食物，保持大便通畅。
2.避免诱因：指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠适当运动等
3.休息与活动：疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。
4.心理护理：了解患者焦虑的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。
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