多囊卵巢综合征(

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS） 马利成 定义 多囊卵巢综合症是因月经调节机制失常所产生的一种综合征，以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。据估计育龄妇女中PCOS的患病率为5%~10%。 正常月经周期 月经是由下丘脑、垂体和卵巢三者生殖激素之间的相互作用来调节的 月经期和增殖期，血中雌二醇和孕酮水平很低，从而对腺垂体和下丘脑的负反馈作用减弱或消除，导致下丘脑对促进性腺激素的分泌增加， 继而腺垂体分泌的卵泡刺激素和黄体生成素增多，因而使卵泡发育，雌激素分泌逐渐增多。 雌激素又刺激子宫内膜进入增殖期。黄体生成素使孕激素分泌增多，导致排卵。 雌激素与孕激素水平均升高。这对下丘脑和腺垂体可产生负反馈抑制加强，因而使排卵刺激素和黄体生成素水平下降，导致黄体退化，进而雌激素和孕激素水平降低。 子宫内膜失去这二种激素的支持而剥落、出血，即发生月经。此时，雌激素和孕激素的减少，又开始了下一个月经周期。 PCOS内分泌特征及病理生理： 促性腺激素分泌异常、LH/FSH比率失常 高雄激素血症： 胰岛素拒抗或高胰岛素血症： 无排卵 促性腺激素分泌异常：     由于下丘脑GnRH脉冲发放频率增高及垂体对GnRH的敏感谢性增加，更多地促进LH分泌，PCOS患者血清LH／FSH＞2～3. 高雄激素血症： PCOS一个主要病理生理变化是由于卵巢、肾上腺、垂体、下丘脑及周围脂肪的内分泌活动异常，使体内雄激素增多和持续无排卵。女性体内的雄激素主要有雄烯二酮（A），睾酮（T），脱氢表雄酮（DHEA），硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）及双氢睾酮（DHT）。A和T绝大部分来源于卵巢和肾上腺，两者各占一半；DHEA和DHEAS几乎都来源于肾上腺。PCOS患者同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多。卵泡内适量雄激素促进卵泡发育，当过多时，干扰LH对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现并加速卵泡闭锁。 胰岛素抵抗（IR）： PCOS患者35-45%有高胰岛素血症和IR IR和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖PCOS患者的一个显著临床表现。 IR是青春期雄激素增多症的突出表现， 胰岛素通过自身受体增强卵巢和肾上腺激素的合成，增强垂体LH释放， 增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，游离雄激素增多。 PCOS体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚。 肥胖 约50％的PCOS患者肥胖，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏明显。 PCOS的肥胖，可降低肝脏合成性激素结合球蛋白，血清游离T水平增高，雄激素作用被放大 雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮增高，产生无周期变化的高雌酮环境，加重不排卵 导致高甘油三酯血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症，促进脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化形成； 在有些病人降低体重可以改善排卵。 卵泡发育停滞、无排卵 卵泡发育障碍及无排卵是PCOS患者生殖功能障碍的核心特征， PCOS患者卵泡发育障碍基本表现是卵泡数量过多，卵泡选择及优势化受阻，卵泡发育停滞，导致无排卵。 可见卵巢表面平滑、白膜增厚，白膜下见许多不同程度的卵泡及闭锁卵泡，偶见白体。卵巢白膜明显胶原化，形成胶原纤维素宽带，此种胶原纤维较正常粗，呈板层状包绕卵巢，最终发生无排卵。 这一病理结局与内分泌紊乱、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、高雄激素血症，以及可能受这些因素调控下的卵巢局部调节因子、卵巢颗粒细胞与卵泡膜细胞功能异常相关。 卵巢及子宫的病理改变 卵巢：①双侧卵巢囊性增大，②包膜增厚，镜下可见由几层颗粒细胞或卵泡膜细胞覆盖的囊性卵泡，③泡内无黄体且间质黄素化 子宫内膜：因雌激素水平及持续时间的不同，而表现为增生期，囊腺型或腺瘤型增生过长，甚至合并子宫内膜癌。 临床表现 　一、月经失调　 表现为原发性闭经者仅占5％， 而51％～77％患者为继发性闭经， 初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经。 仍有规律月经者12％，功血伴黄体不健康22％～29％。 初潮年龄可受多种因素的影响，如环境、气候及健康状况等，一般在13～15岁之间，也有早到10～12岁或迟到17～18岁的。　 　　二、周期　自月经来潮的第一天算起，一般25～35天，平均28天。　 　　三、持续时间和经血量　持续时间因人而异，可从1～2天到7～8天不等，多数在3～6天之间。经血量通常以用多少纸垫及浸透程度来作粗略的估计，有人用放射性59Fe或51C同位素标记红细胞来测定人的经血量，前者为10～55ml，后者为35～58ml，并认为总失血量超过80ml者为病理状态。　 　　 二、不孕　74％（35％～94％）系慢性无排卵所致。 　　 三、多毛　69％（17％～83％），多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧，并伴有痤疮、脂溢和脱发。多毛与高雄激素血症非同步。 　　 四、肥胖　41％（16％～49％），多始于青春期前后，渐进性，此与高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素促进细胞肥胖大所致。 　　 五、卵巢增生　 50％～75％，为双侧对称性多囊性增大 2～4倍， 或为子宫体积1/3～1/4为多囊型， 亦有20％～30％卵巢并不增大呈硬化型。 　　 六、合并症　 据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19％～25％合并PCOS。约14％PCOS在14岁内进展为子宫内膜癌。 诊断与鉴别诊断  五、 多囊卵巢综合征的诊断      2003年鹿特丹会议提出PCOS诊断的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是： 高雄激素症、排卵异常、B超PCOS征三方面中符合二项， 并除外其他引起高雄激素症的疾病。      　　     多囊卵巢综合症的诊断依据： ①排卵少或不排卵， ②临床或血测定有高雄激素表现； ③超声显像为多囊卵巢。 并除外其他引起高雄激素症的疾病。 全部符合以下三条者诊断为PCOS ， 1)初潮2年后月经稀少或闭经，或BBT单相：2)痤疮，多毛（乳晕、阴部或腿部）或再有肥胖，可有血雄激素升高：血T升高或logT/E2＞0.97，可合并17ɑ－OHP增高；3)B超检查卵巢体积增大（厚×宽×高/2≥6ml），皮质内一个平面上直径2～9mm的卵泡数＞10个。 鉴别诊断 肾上腺皮质增生或肿瘤 先天性肾上腺皮质增生，21羟化酶缺乏型、 卵巢分泌雄激素的肿瘤、高催乳素血症、甲状腺功能异常、特发性多毛症、下丘脑性闭经、药物性高雄激素症。 间质泡膜增殖症（stromal hyperthecosis）、 治疗       　　 调整月经周期 防止子宫内膜增生和癌变 　（1）孕激素：可于周期第16-19天用MPA 6 mg/d，10天，停药后等待撤退出血；治疗子宫内膜增生，如为单纯或复合增生则MPA可加到10 mg/d，10天。疗程很长，可间断使用。 非典型增生者应根据病变轻重要求决定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。可用更高效的孕激素，如左诀诺孕酮2-4 mg/d、己酸孕酮500 mg/周。 　　 （2）口服避孕药： 达英-35 其组份为醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg 。 妈富隆 其组份去氧孕烯0.150mg和炔雌醇0.030mg 、 出血第一日起每日1片，连服21天。停药7天后开始下一盒药，其间通常发生撤退性出血。通常在该周期最后一片药服完后2－3天开始出血，而在开始下一盒药时出血可能尚未结束。共3-6个月 肥胖及胰岛素抵抗的治疗 　　（1）减轻体重： 低热量、低糖、低脂肪饮食、体育锻炼，有助于月经、排卵的恢复及心血管病的预防。 　（2）胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂在推荐作为临床一线治疗前，仍需进行多中心更大样本的前瞻性随机对照研究，以进一步确认其疗效、适应证及安全性。 　　①二甲双胍 　　②罗格列酮 目的观察二甲双胍治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的临床疗效。方法30例PCOS患者于月经或黄体酮撤退性出血2～5d，开始服二甲双胍。开始剂量为500mg／次，每天2次，餐中或餐后30in内服用，如无明显不适，3d后增加为500mg／次，每天3次。用药期间每月随诊1次，观察患者的月经情况、基础体温、体质量及有无药物的不良反应。结果经二甲双胍治疗3个月后，30例PCOS患者中，月经恢复规律13例。27例完成了3个月的治疗，治疗后体质量指数及腰臀比较治疗前降低（P〈0．05） 目的观察二甲双胍对多囊卵巢综合征(PCOS)的治疗效果。方法选择PCOS患者24例,给予二甲双胍片1500mg/d,治疗6个月。检测患者治疗前、后和停药4个月的血清黄体生成素(LH)、睾酮(T)水平、口服葡萄糖耐量和胰岛素释放,观察月经变化和排卵情况。 结果二甲双胍治疗6个月后,17例(70.8%)患者恢复规律的排卵性月经。LH、T、空腹胰岛素、胰岛素曲线下面积较治疗前下降(P<0.05),但在停药后4个月又恢复到治疗前水平(P<0.05)。停药4个月内,已恢复排卵性月经的患者又相继停经。 结论二甲双胍是一种有效的治疗PCOS的药物,但在停药后病情易于复发,提示在妊娠后应该继续应用二甲双胍治疗。 方法对2004年6月～2006年6月来我院确诊为PCOS患者80例给予二甲双胍联合克罗米芬治疗。 结果80例中64例(80％)有成熟卵泡发育，56例(70％)有排卵、6例(7．5％)妊娠。 结论二甲双胍治疗PCOS的胰岛素抵抗，有效改善高雄激素血症现象，并能有效提高PCOS对克罗米芬的敏感性，增强克罗米芬的促排卵作用。 1．符合PCOS诊断标准的患者78例，年龄18岁到32岁。 2．按照体重指数将患者分为肥胖组（BMI≥28kg/㎡）与非肥胖分组（BMI<28kg/㎡），其中肥胖者29例，非肥胖者49例。 3．将所有患者随机分为3组， A组为达英-35组，25例，用法为月经第5天（闭经者随机）开始，给予口服达英-35，每日1片，连续21天，于下次月经第5天开始下一个周期服药，共3个月经周期； B组为二甲双胍+达英-35组，27例，从月经第一天（闭经者随机）开始服盐酸二甲双胍每日3次，每次0．5g，治疗期为6个月，第4-6个月加用达英-35； C组为马来酸罗格列酮（商品名文迪雅）+达英-35组，26例，文迪雅的用法为每天1次，每次4mg，治疗期为6个月，第4-6个月加用达英-35。 疗效相当 多毛与痤疮的治疗 　　PCOS者多毛重时因心理和美容问题要求治疗。治疗至少需6个月才有疗效。长期用药应防止药物副作用。 　（1）药物治疗：雄激素受体拮抗剂 　　①醋酸环丙孕酮（CPA）达英35 出血第一日起每日1片，连服21日，停药7日后重复，共3-6个月　　 ②螺内酯（安体舒通） ：是醛固酮拮抗剂和利尿剂及抗雄激素药物。 　　（2）物理治疗 　　可采用紫翠宝石激光（Photogenica Apogee 40 T10 激光机），波长755um，作用是破坏毛囊，以达到治疗多毛的目的。多毛广泛时须分次进行。照射时间为千万分之一秒，故皮肤不留疤痕。      促进生育 　　（1）药物促排卵治疗 　　Ⅰ 枸橼酸氯底酚 　　为弱雌激素，能与内源性强雌激素-雌二醇竞争结合靶器官雌激素核受体，解除对下丘脑垂体的负反馈抑制，促使GnRH、FSH、LH的分泌，进而刺激卵泡发育。 　　应用指征：无排卵或稀发排卵不育患者要求怀孕，血PRL水平正常，男方正常及女方输卵管正常，最好是孕激素试验阳性者。 　　禁忌症：妊娠、肝脏疾患、不明原因的异常子宫出血、卵巢增大或囊肿。 　　用法：略。若50、100、150mg/d，共5天，3个周期仍无排卵，可作为耐药论。 　　疗效：应用氯底酚后70%-80%的患者排卵，30%-40%妊娠。造成高排卵率和低妊娠率原因是黄体功能不足、宫颈黏液的抗雌激素影响、未破裂卵泡黄体综合征（LUFS）。 　　副反应：副反应的发生和严重性与个体敏感性高低有关。有卵巢增大（15%），潮热（11%）、腹部不适（7.4%）、视力模糊和闪光暗点（1.6%）等。停药后很快消失。过度刺激综合征非常罕见。另外氯底酚刺激后多胎妊娠略增加。 　　 Ⅱ 促性腺激素（HMG、FSH） 　　Gn制剂直接刺激卵泡的发育和雌二醇的合成。不同个体卵巢对Gn反应的敏感性差异很大，因此剂量必须因人而异。必须加HCG模拟LH峰促发排卵及支持黄体。必须进行严密的临床监测，人为地调整用量，否则很容易发生卵巢过度刺激综合征。 　　适应症：氯底酚无效的PCOS无排卵不育患者。雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排卵不育患者。必须先除外输卵管、子宫和男方不育原因的存在，且在本周期要求妊娠者。 　　禁忌证：卵巢早衰，高PRL血症未经溴隐亭治疗者、不具备监测条件或病人不合作者。 方案：低剂量FSH缓增方案。为避免PCOS患者出现过多卵泡的发育而 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 。即月经周期第3天开始初剂量为纯FSH 75 IU/日起，若卵巢无反应，每隔7天增加37.5 IU/日，直到B超下见到优势卵泡或加至225 IU/d为止。若卵泡直径逐渐增大，则不必加量。注射HCG时机与常规方案相同。该方案的目的是摸索一个最接近FSH阈值的剂量，以尽量求得单个优势卵泡发育，减少取消周期，避免过度刺激综合征。 　　疗效：文献报道PCOS患者HMG、FSH排卵率为83%，妊娠率37%，取消率为20%～25%。多胎妊娠17%，自然流产11%，卵巢过度刺激综合征占29%。非PCOS患者HMG排卵率86%，妊娠率44%，多胎率24%，流产率20%，OHSS率6.3%、取消率为10%。 　　合并症： 　　①卵巢过度刺激综合征（OHSS） ：为HMG应用中最严重和常有的并发症。 　　②多胎妊娠： 约占12%～30%。发生率决定于卵巢的敏感性、监测是否严格。大多数为双胎，也偶有三胎或更高序者。对于高序多胎妊娠者可给予B超指引下选择性减胎术，以改善妊娠结局。 　　③自然流产：自然流产率在20%左右，而正常妇女自然流产率约14%。胎儿畸形率与正常妊娠相同。 　　 Ⅲ 其他 　　地塞米松：作用是抑制肾上腺来源的雄激素分泌。对血清DS水平>8.1μmol/L者，可予地塞米松0.50mg ，每晚1次；一般不宜长期应用。 　　氯底酚与HCG：氯底酚无双相反应者可在停药7-10天，B超随查，卵泡发育到直径1.7～2.0cm时，加用HCG 5000U肌注，当日及次日性交，可使妊娠率增加。 手术治疗 卵巢楔形切除术： 该手术由于术后卵巢卵管周围粘连，且疗效短暂，个别患者发生卵巢萎缩。因此随着促排卵药物的面世已少用。 　　 腹腔镜下手术： 对PCOS无排卵不育、对氯底酚耐药的患者，如不能或不愿Gn治疗者，选择在腹腔镜下行多囊卵巢打孔术。疗效可与Gn促排卵相仿，无OHSS和多胎妊娠的发生；损伤小，术后粘连相对少，恢复快，价格适中，若为寻找不育原因行诊断性腹腔镜手术，可同时进行打孔，妊娠后自然流产率减低。术后如未排卵者可以加用药物促排卵，反应有望改善。术后血清LH和雄激素水平下降而FSH升高。LH脉冲幅度也下降，但频度不变。术后发现16%～27%有轻度粘连，但不影响输卵管卵巢的解剖关系。 　　 阴道B超下卵泡穿刺： 在促超排卵治疗中出现OHSS高危情况时，可在阴道B超指引下，行卵泡穿刺抽吸。可能减少取消率，获得妊娠。 　（3）助孕技术的应用 　　指征：PCOS不育患者CC及促排卵失败，或同时存在其他IVF-ET的指征 　　前期治疗：减低体重、长效GnRH-a或短效口服避孕药3－6个月、二甲双胍。 　　助孕措施：常规IVF-ET，不成熟卵体外成熟（IVM）      预防多囊卵巢综合征的远期并发症 长期无排卵的PCOS患者应当坚持周期性孕酮撤退出血，定期B超测子宫内膜厚度，预防子宫内膜增生或癌变。促排卵药物的应用不能过度。控制饮食，坚持适合个人的锻炼。防止热量过剩和肥胖。对肥胖患者应检测尿糖、血糖，预防Ⅱ型糖尿病发生。 谢谢 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * * *