护理文件书写PDCA课件

降低护理文件书写不合格率泌尿二区选题背景2015年第二版《病历书写规范》下发要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。在护理部、大科质控中发现，我科护理文件书写水平整体不高，亟待改善。科室自查：2016年4月份共查看在院病历168例，发现护理文件书写存在很多的问题。现状把握 2016年4月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 35 20.83% 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 8.93% 20.00% 66.67% 护理记录不规范 10 5.95% 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 4.17% 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 2.98% 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 1.79% 4.00% 100.00% 合计 75 44.64%全体人员开会讨论 分析原因 确定目标 制定 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 现状把握改善前柏拉图Chart1 8.75 0.4667 3.75 0.6667 2.5 0.8 1.75 0.8933 1.25 0.96 0.75 1平均每周错误例数累计百分比平均每周错误例数2016年4月护理病历不合格率4月 2016年4月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 35 20.83% 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 8.93% 20.00% 66.67% 护理记录错别字 10 5.95% 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 4.17% 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 2.98% 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 1.79% 4.00% 100.00% 合计 75 44.64% 项目 四周总例数 平均每周错误例数 百分比 累计百分比 体温单漏项 35 8.75 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 3.75 20.00% 66.67% 护理记录错别字 10 2.50 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 1.75 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 1.25 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 0.75 4.00% 100.00% 合计 75 18.75 项目 平均每周错误例数 累计百分比 体温单漏项 8.75 46.67% 医嘱单执行不及时 3.75 66.67% 护理记录不规范 2.50 80.00% 病情变化无记录 1.75 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 1.25 96.00% 交班报告填写不完善 0.75 100.00%4月 平均每周错误例数累计百分比平均每周错误例数2016年4月护理病历不合格率5月 2016年5月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 改善前 改善后 体温单漏项 8 5.13% 42.11% 42.11% 体温单漏项 20.83% 5.13% 医嘱单执行不及时 5 3.21% 26.32% 68.42% 护理记录错别字 3 1.92% 15.79% 84.21% 病情变化无记录 2 1.28% 10.53% 94.74% 跌倒/压疮评分不准确 1 0.64% 5.26% 100.00% 交班报告填写不完善 0 0.00% 0.00% 100.00% 合计 19 12.18% 改善前 改善后 医嘱单执行不及时 8.93% 3.21% 改善前 改善后 护理记录不规范 5.95% 1.92% 4月 44.64% 5月 12.18% 改善前 44.64% 目标值 15.00%5月 体温单漏项看看 医嘱单执行不及时 护理记录不规范 改善前后不合格率对比 0 0 制定目标护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%原因分析改善前柏拉图确定改善重点Chart2 8.75 0.4667 3.75 0.6667 2.5 0.8 1.75 0.8933 1.25 0.96 0.75 1平均每周错误例数累计百分比平均每周错误例数2016年4月护理病历不合格率4月 2016年4月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 35 20.83% 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 8.93% 20.00% 66.67% 护理记录错别字 10 5.95% 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 4.17% 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 2.98% 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 1.79% 4.00% 100.00% 合计 75 44.64% 项目 四周总例数 平均每周错误例数 百分比 累计百分比 体温单漏项 35 8.75 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 3.75 20.00% 66.67% 护理记录错别字 10 2.50 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 1.75 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 1.25 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 0.75 4.00% 100.00% 合计 75 18.75 项目 平均每周错误例数 累计百分比 体温单漏项 8.75 46.67% 医嘱单执行不及时 3.75 66.67% 护理记录不规范 2.50 80.00% 病情变化无记录 1.75 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 1.25 96.00% 交班报告填写不完善 0.75 100.00%4月 平均每周错误例数累计百分比平均每周错误例数2016年4月护理病历不合格率5月 2016年5月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 改善前 改善后 体温单漏项 8 5.13% 42.11% 42.11% 体温单漏项 20.83% 5.13% 医嘱单执行不及时 5 3.21% 26.32% 68.42% 护理记录错别字 3 1.92% 15.79% 84.21% 病情变化无记录 2 1.28% 10.53% 94.74% 跌倒/压疮评分不准确 1 0.64% 5.26% 100.00% 交班报告填写不完善 0 0.00% 0.00% 100.00% 合计 19 12.18% 改善前 改善后 医嘱单执行不及时 8.93% 3.21% 改善前 改善后 护理记录不规范 5.95% 1.92% 4月 44.64% 5月 12.18% 改善前 44.64% 目标值 15.00%5月 体温单漏项看看 医嘱单执行不及时 护理记录不规范 改善前后不合格率对比 0 0 原因分析为何护理文件合格率低护士环境年轻护士对书写规范不掌握责任心差，法律意识淡漠工作量大，急于完成工作查对 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 落实不到位病房噪音大干扰多工作时间安排不合理制度科室督查力度不够仪器设备工作电脑紧张，无法及时记录病人多注意力不集中奖惩措施未落实科室带教 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 力度不够方法护理记录无 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 模板**可编辑对策拟定 对策一 问题 体温单漏项 主要原因 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策内容：1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到体温单的重要性2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训3.强调录入体温单后预览是否正确4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑5.成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷及问题，及时反馈整改6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩 对策实施：负责人：孙俭云实施时间：2016.05实施地点：泌尿二区 对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：体温单漏项不合格率由改善前的20.83％下降至5.13％。对策拟定 对策二 问题 医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确） 主要原因 护士对医嘱执行安全意识缺乏 对策内容：1.科室组织学习医嘱执行流程标准2.强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时执行（5-10分钟之内）2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无未执行3.若发现她人错误，应及时告知并更正4.提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性5.护士长、责任组长、质控员加强检查6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩 对策实施：负责人：吕翠礼实施时间：2016.05实施地点：泌尿二区 对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：医嘱单执行不及时由改善前的8.93％下降至3.21％。对策拟定 对策三 问题 护理记录单不规范 主要原因 护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够 对策内容：1.科室组织学习护理病例书写规范2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误3.制定护理记录模板，并不断修订4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到护理记录的重要性5.护士长、责任组长、质控员加强检查6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩 对策实施：负责人：刘楠实施时间：2016.05实施地点：泌尿二区 对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：护理记录不规范由改善前的5.95％下降至1.92％。Chart2 0.0595 0.0192护理记录不规范4月 2016年4月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 35 20.83% 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 8.93% 20.00% 66.67% 护理记录错别字 10 5.95% 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 4.17% 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 2.98% 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 1.79% 4.00% 100.00% 合计 75 44.64% 项目 四周总例数 平均每周错误例数 百分比 累计百分比 体温单漏项 35 8.75 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 3.75 20.00% 66.67% 护理记录错别字 10 2.50 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 1.75 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 1.25 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 0.75 4.00% 100.00% 合计 75 18.75 项目 平均每周错误例数 累计百分比 体温单漏项 8.75 46.67% 医嘱单执行不及时 3.75 66.67% 护理记录错别字 2.50 80.00% 病情变化无记录 1.75 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 1.25 96.00% 交班报告填写不完善 0.75 100.00%4月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0平均每周错误例数累计百分比平均每周错误例数2016年4月护理病历不合格率5月 2016年5月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 改善前 改善后 体温单漏项 8 5.13% 42.11% 42.11% 体温单漏项 20.83% 5.13% 医嘱单执行不及时 5 3.21% 26.32% 68.42% 护理记录错别字 3 1.92% 15.79% 84.21% 病情变化无记录 2 1.28% 10.53% 94.74% 跌倒/压疮评分不准确 1 0.64% 5.26% 100.00% 交班报告填写不完善 0 0.00% 0.00% 100.00% 合计 19 12.18% 改善前 改善后 医嘱单执行不及时 8.93% 3.21% 改善前 改善后 护理记录不规范 5.95% 1.92% 4月 44.64% 5月 12.18% 改善前 44.64% 目标值 15.00%5月 体温单漏项看看 医嘱单执行不及时 护理记录不规范 改善前后不合格率对比 效果 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 2016年5月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 8 5.13% 42.11% 42.11% 医嘱单执行不及时 5 3.21% 26.32% 68.42% 护理记录错别字 3 1.92% 15.79% 84.21% 病情变化无记录 2 1.28% 10.53% 94.74% 跌倒/压疮评分不准确 1 0.64% 5.26% 100.00% 交班报告填写不完善 0 0.00% 0.00% 100.00% 合计 19 12.18%上述措施有效。 提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。进入下一PDCA循环。**可编辑