胃十二指肠溃疡ppt课件

胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗 2019 - * - - - - - 3. 手术局限性： ⑴ 不是理想的病因疗法 ⑵ 手术本身有一定的危险性 ⑶ 必须掌握好手术指征 第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 内科治疗可使多数病人治愈，需手术 病人降低62％ 2.外科治疗：急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效以及恶性变。 2019 - * - - - - - 一、 十二指肠溃疡手术适应证 1. 出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 2. 内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗， 效果不显著或短期复发，影响工作与生活者； 3. 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡； 4. 有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。 特殊类型 2019 - * - - - - - 二、 胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽） 1. 正规内科治疗4～6周未愈或愈后复发； 2. 有一次大出血及急性穿孔史者； 3. 不能排除或已证实有癌变； 4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡 5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡 特殊类型 2019 - * - - - - - 手术治疗方法 2019 - * - - - - - （一）胃大部切除术( gastrectomy） 1.切除范围 2.球溃与胃溃疡区别 3.四大优点 明确以下三点: 2019 - * - - - - - 胃肠重建方法： Billroth Ⅰ式 Billroth Ⅱ式 优点： 1.操作简单 2.符合生理 3.并发症少 胃溃疡常用 缺点： 1.操作复杂 2.不符合生理 3.并发症多 球溃常用 2019 - * - - - - - Billroth Ⅱ吻合方式与操作要求： 结肠前 结肠后 1. 吻合口大小 2. 与结肠位置关系 3. 输入襻长度 4. 输入襻与胃位置关系 2019 - * - - - - - （二）迷走神经切断术(vagotomy) 1.仅适用于十二指肠溃疡 2.二大优点：降酸80－90％，保留胃容积 3.迷走神经解剖（有变异存在） 前支 后支 腹腔支 胃窦支 胃窦支 肝支 胃前支 胃后支 2019 - * - - - - - 1．迷走神经干切断术 并发症：1. 胆汁分泌及胃肠功能紊乱 2. 幽门痉挛致胃排空障碍 适应症： 胃大部术后吻合口溃疡 大出血危重患者 2019 - * - - - - - 2．选择性迷走神经切断术 并发症：幽门痉挛致胃排空障碍 2019 - * - - - - - 3．高选择性迷走神经切断术 缺点：有较高复发率（10～20％） 原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验 2019 - * - - - - - （三） 胃空肠吻合术 适应证： 1. 静止性溃疡 疤痕性幽门梗阻 胃酸低或年老体弱者 2.迷切辅助手术 3.穿孔修补有梗阻可能时 2019 - * - - - - - 术后并发症的防治 2019 - * - - - - - 1.出血 正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出 100~300ml暗红或咖啡色胃液。 异常情况：出血量大时，可以引起休克 ㈠ 胃大部切除术后并发症 2019 - * 时间 部位 原因 早期：24-48h 胃内 操作不当 后期：4-6天 腹腔内 粘膜坏死脱落 - - - - - 量少时：症状不明显 量多时：呕血、便血 引流管有大量血性物 休克 处理： 症状 量少非手术治疗：血管收缩剂 量多或非手术治疗无效手术 2019 - * - - - - - 2．十二指肠残端或吻合口瘘 leakage of anastomosis （1）症状： 1.右上腹突发剧痛，腹膜炎 2.全身感染症状 3.切口红肿，流出胃肠内容物 （2）十二指肠残端瘘原因 1.溃疡勉强分离 2.残端游离不足 3.缝合不佳 4.输入襻梗阻 →预防：避免成角、翻入过多 2019 - * - - - - - (3)十二指肠残端破裂处理要点： 手术：1－2天内破裂者，修补+引流 其他：仅用双套管引流 少量：引流＋禁食（有引流管时采用） 2019 - * - - - - - 术后处理： ① 胃肠减压 ② 维持水、电解质、酸硷、营养平衡 ③ 瘘口的局部处理：氧化锌油膏 ④ 抗生素控制感染 2019 - * - - - - - 3. 梗阻 2019 - * 部位 原因 症状 吻合口 翻入过多、水肿、 胃排空不良 吐无胆 汁食物 输入袢 过长扭曲、内疝、锐角 食后30分钟 吐大量胆汁 输出袢 大网膜压迫粘连成锐角 食物＋胆液 - - - - - 处理： （1）吻合口梗阻 A.机械性：必要时手术。 B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、 吻合口水肿、变态反应。多发于术后7~10d， 流质改半流时；切忌再手术。 （可以胃镜检查） （2）输入段梗阻 A.急性完全性：手术治疗。 B.慢性不全性：可暂不手术。 （3）输出段梗阻：手术治疗。 2019 - * - - - - - 进食流质后10~30分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。 4. 早期倾倒综合征（dumping syndrome） 原因：吻合口过大 A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜， 刺激腹腔神经丛。 B、肠管释放5-羟色胺，肠蠕动加速。 C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外 液吸入肠腔，血容量减少。 2019 - * - - - - - 处理： A、平卧，减少活动。 B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。 C、少食多餐，食后平卧30分钟。 D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。 E、上述方法无效，可手术。 空肠间置术 2019 - * - - - - - 晚期倾倒综合征（低血糖综合征） 表现： 进食后2~4h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、 手颤及嗜睡。 原因： 食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时 性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰 岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。 处理： 发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。 2019 - * - - - - - 多发于术后6月~2年内。 表现:典型三联征： A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。 B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。 C、贫血或体重日减。 处理： A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。 B、药物疗效不佳，重者应行手术。 5. 碱性返流性胃炎 2019 - * - - - - - (1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多 见，多发生于吻合空肠后壁。 原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻 过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物 (2)表现： A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常 发生在饭后、夜间尤重； B、药物、食物不能缓解； C、易出血，可突发呕血； D、并发穿孔率高，易形成内瘘。 (3)药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。 6. 吻合口溃疡 2019 - * - - - - - （1）营养障碍 （2）贫血 A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。 B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺 乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶 酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。 （3）骨病 5－10后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生 素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D 7. 消化吸收功能和营养障碍 2019 - * - - - - - Acute perforation of Peptic Ulcer 第二节 溃疡病急性穿孔 2019 - * - - - - - 病因 诱因： 过劳、精神创伤、饮食不节、 洗胃、钡餐检查等 部位： 十二指肠球部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧 2019 - * - - - - - 病理 化学性 腹膜炎 细菌性 腹膜炎 胃肠 内容物 流入 腹腔 8～12h 2019 - * - - - - - 非手术治疗适应症及其方法: 1.禁食、胃肠减压、制酸 2.抗感染 3.水电、营养支持 治 疗 2019 - * - - - - - 手术适应证： ⑷ 非手术治疗无效 ⑴ 伴大出血、梗阻、恶变 ⑵ 腹膜炎重 ⑶ 全身中毒情况重 2019 - * - - - - - 手术方法： ⑴ 单纯穿孔修补术（最常采用） ⑵ 胃大部切除术 ⑶ 修补加迷走神经切断术（球溃） 2019 - * - - - - - Profuse Bleeding of Peptic Ulcer 第三节 胃十二指肠溃疡大出血 2019 - * - - - - - 表示侵犯血管，多为胃小弯侧 或十二指肠后壁 病因与病理 2019 - * - - - - - ㈠ 非手术治疗 1．一般处理 2．应用镇静、制酸、解痉剂 3．止血药 4．补充血容量 绝对卧床 加强观察 可适当进食(流质为主) 治 疗 2019 - * - - - - - 手术适应证 ⑴ 出血量较多，短期内休克 ⑵ 6～8h内输血600～800ml未好转 ⑶ 近期内有出血，停止后又止血者 ⑷ 胃小弯或球部后壁溃疡 ⑸ 年龄60岁以上伴动脉硬化症； ⑹ 原来已有溃疡手术指征或患有 其他严重疾病，难于耐受出血者 量大 难止 耐受差 2019 - * - - - - - 手术方法 胃大部切除术 2019 - * - - - - - 第四节 幽门梗阻 Pyloric Obstruction 2019 - * - - - - - 三者常同时并存并相互加重 原因 1．幽门痉挛：暂时性 2．炎性水肿：暂时性 3．疤痕、粘连：持久性 2019 - * - - - - - 病理生理 不完全 梗阻 完全 梗阻 幽门痉挛 水 肿 胃扩张 胃内容物潴留 胃蠕动加强 肌层增厚 呕吐、内 环境紊乱 2019 - * - - - - - 2．体征 上腹膨隆 胃型、胃蠕动波 蠕动音、振水音 2019 - * - - - - - 治疗 疤痕性幽门梗阻－手术 （胃大部或胃空肠吻合） 术前必须纠正全身不良情况： 贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡等 2019 - * - - - - - 第五节 胃癌的外科治疗 Surgical Treatment for Gastric Cancer 2019 - * - - - - - 1. 我国胃肠道肿瘤的第一位 2. 发病年龄以40~60岁多见，40岁以下约占5~20%； 近年30岁以下增多 3. 男多于女，约为2:1 4. 我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海 一、发病情况 2019 - * - - - - - 1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎、胃切除后术后残胃。 2、胃粘膜上皮异型性增生。 3、胃幽门螺旋杆菌（HP） 4、环境、饮食因素 5、A型血发病高于其它血型 6、遗传和基因 二、病因 2019 - * - - - - - 1、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶 大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌： 癌灶直径0.6~1.0 cm 微小胃癌：癌灶直径≤0.5 cm 形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。 三、病理 2019 - * - - - - - 2、进展期胃癌（中晚期胃癌） 病变超过粘膜下层。 Borrmann分型： ① Borrmann Ⅰ型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿 块，边界清楚。 ② Borrmann Ⅱ型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆 起的溃疡。 ③ Borrmann Ⅲ型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围浸润。 ④ BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。 2019 - * - - - - - 早期诊断应重视： （1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。 （2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。 （3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。 （4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。 （5）综合应用多种检查。 2019 - * - - - - - 3．胃脱落细胞检查 4．其他 胃液分析，粪便隐血试验 辅助检查 1．X线钡剂检查（GI） 2．胃内窥镜检查 钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98% 2019 - * - - - - - 胃癌 胃溃疡 病史 短、进行性 长、反复性 疼痛无规律 治疗无效 典型发作，治疗有效 体征 消瘦、恶液质 包块 转移表现 全身改变不大 2019 - * - - - - - 化验 检查 胃酸低或无 胃酸低 有癌细胞 大便阴血试验（＋） 出血时(＋) 治疗后消失 胃癌 胃溃疡 X线 胃壁僵硬、蠕 动波不能通过 溃疡>2.5cm 胃壁不僵硬 蠕动波能通过 溃疡<2.5cm 2019 - * - - - - - 胃镜 溃疡不规则 底部不平整 组织易出血 皱襞中断 溃疡规则 底部平坦 出血来自底部 皱襞集中 胃癌 胃溃疡 2019 - * - - - - - 七、手术适应证 只要全身情况许可，均应手术治疗 八、胃癌的分期 国内尚无统一分期方法， 以PTMN分期为主 2019 - * - - - - - TNM分期 T0 无原发肿瘤证据 T1 局限于粘膜及粘膜下层 T2 肌层与浆膜层之间 T3 穿透浆膜层 T4 侵及邻近脏器 包括食管、十二指肠 T－癌穿透肿瘤的深度 2019 - * - - - - - M0 无远处转移 M1 有远处转移 N－区域淋巴结 N0 无淋巴结转移 N1 3cm以内的淋巴结受累 N2 3cm以外的淋巴结受累 M－远处转移 2019 - * - - - - - 国际抗癌联盟TMN分期法（1988年） 补充： 1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期 2．资料不足时可用TXNX及MX表示 2019 - * - - - - - 1. Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期术 后化疗 2. Ⅲ期胃癌：争取根治，或姑息切除， 术后辅以综合治疗 3. Ⅳ期胃癌：全身情况许可、无远处 转移，姑息切除或短路手术，术后 综合治疗 九、治疗原则 2019 - * - - - - - 彻底切除原发灶 转移淋巴结 受浸润的胃组织 （包括离肿瘤边缘6～8cm的胃壁） 十、根治的概念 (Radical gastrectomy) 姑息性手术 (Palliative gastrectomy)：原发灶无法切除，减轻梗阻、出血、穿孔等并发症。 按淋巴结清除范围，分四种根治术。 D0（R0）未完全清扫第1站淋巴结。 D1（R1）清除了全部第1站淋巴结（N1全部清除） D2（R2）清扫到部第2站淋巴结（N2部清除） D3（R3）清扫全部第3站淋巴结。 我国，目前对早期胃癌行D1式，进展期胃癌行D2式 2019 - * - - - - - 全身辅助化疗 区域性辅助化疗 2.中医中药治疗 十一、术后辅助治疗 联合 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ELP (CF 5-FU VP-16) MFC（MMC、5-FU、AraC） FAM（5-FU、ADM 、MMC） 常用药物 5-FU（氟尿嘧啶）、MMC（丝裂霉素）、 FT-207（喃氟啶）、 UFT（优福定）、ADM、VCR、 Aran（阿糖胞苷）。 1.化疗 2019 - * - - - - - 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 - - - - - - - - 再 见 2019 - * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -