广饶县中医院
临床合理输血反馈记录
输血前合理评估
输血过程记录
输血后的评价
临床输血前合理性评估:
临床医生是否依据《临床输血技术规
范》中规定的输血适应症提输血申
请 : 是□ 否□
患者输血前病例记录:
申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □
签署《输血治疗同意书》□
填写《输血申请单》□
输血史:有□ 无□
妊娠史:有□ 无□
过敏史:有□ 无□
初检ABO/Rh(D)血型
输血前检测:
血液学:有□ 无□
免疫学:有□ 无□
输血前评估:
患者状况:
输血适应症明确 是 □ 否 □
经治医生
输血记录
年 月 日
输入血液成分:
红细胞悬液 U
血 浆 ml
血 小 板 U
冷 沉 淀 U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□ 一般□ 差□
输血反应
无 □
有 □
发热反应 □
过敏反应 □
细菌感染 □
血红蛋白尿 □
其它 □
有输血反应的血液条码号:
有输血反应的填写输血反应反馈单:
是□ 否□
血袋按要求保存、处理:
是□ 否□
操作者
输注无效描述 :
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、
改善□ 未改善□
有效输血:
是 □
否 □
经治医生
科别 姓名 性别:男□女□ 病例号 ABO血型 Rh(D)
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