成人股骨头缺血性坏死ppt课件

成人股骨头缺血性坏死 为临床最常见的骨缺血性坏死，目前已成为骨伤科的常见病，对于本病治疗不易获得良好的疗效，特别是股骨头塌陷变形后，常引起髋关节严重致残，因此目前越来越受到骨伤科界的重视。 一、病因病机 （一） 病 因： 1、分类： ①创伤性：以股骨颈骨折最常见。 ②非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多见。 2、发病原理： ①创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为例。 股骨颈骨折后，极易造成股骨头缺血性坏死，发生率各种文献报道不尽相同，教材中为23%－86%，跨度较大，中医骨伤科学中为20-40%，实用骨科学中为23%。 A、正常股骨头血液供应：a.外骺动脉；b.下干骺动脉；c.内骺动脉，以外骺动脉为主，供应股骨头的外上部分。 B、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死因素： a、年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折移位和血管损伤严重。儿童还有解剖特殊性(已前述)。 b、骨折线的高度：骨折线越高，坏死率越高。此原因与外骺动脉进入头部的走向有关。 股骨头血供及缺血示意图 c、骨折原始移位程度：移位越严重，坏死率越高。因为其损伤血管的机会增加。有人统计GardenⅠ型坏死率16%，Ⅲ、Ⅳ型27.6%，又有文献报道，轻度移位15.7%，中度35.7%，重度51%。 d、骨折后的复位与内固定：复位与内固定延迟，坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能会得到修复。复位和内固定的质量与股骨头发生坏死有密切关系，复位中影响最大者为股骨头旋转，其次是复位和手术中过度牵引或骨折分离。至于内固定方法尚有争论，目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定。 ②激素性股骨头缺血性坏死：发病原理尚未完全清楚。 A：有以下三种学说： a、脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂肪在肝脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞，导致脂肪球粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管壁上，造成血管栓塞，形成头坏死。另一种观点认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增多，体积增大，使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，导致死亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细胞坏死。 b、凝血机制改变：长期使用肾上腺皮质激素，使血小板生成增多，血液凝固性增高及发生末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞，同时髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内血管灌注减少，加重循环障碍，最终骨细胞缺血坏死。 c、骨质疏松：长期使用激素造成股骨头软骨下骨骨质疏松，因轻微压力而发生骨小梁骨折，因成骨细胞活力减少，骨折不能愈合，细微损伤积累对抗力下降，出现塌陷，骨细胞和毛细血被压缩，最终导致骨坏死。这种观点是早年观点，目前逐渐被推翻，目前以a、b两种观点为主。 B、激素引起股骨头缺血性坏死的有关因素： a、与原发疾病的关系。 b、与激素的给药途径，服用时间，剂量的关系。 c、与骨缺血性坏死部位的关系。 ③酒精中毒性股骨头缺血性坏死：发病机理尚不清楚，有人认为酒精中毒常合并脂肪肝、肝硬化、高脂血症、胰腺炎等疾病，可引起脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞，造成头坏死，亦有人认为酗酒使血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，易发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。 （二）病理变化过程 包括早期的缺血性坏死和后期的修复，当坏死发生至一定阶段，修复即自行开始，两者交织进行。 1、早期：缺血性坏死。主要表现为骨组织和骨髓内细胞坏死，随后细胞、毛细血管、骨髓基质溶解。关节软骨不受影响，继续成活，保持其厚度和弹性。 2、 修 复 期 ①松质骨：邻近死骨的活骨髓内的未分化间质细胞和毛细血管内皮细胞增生，向坏死骨小梁间隙浸润→取代坏死骨髓→间质细胞在坏死骨小梁表面分化为成骨细胞→形成新生网状原始骨→形成板层骨→坏死骨小梁包裹→单位体积内骨质增多，X片示局部骨密度增高→新生活骨（板层骨）取代包裹的坏死骨。上述过程由坏死的边缘与活骨交界处逐渐向关节面方向发展，坏死骨的不同部位修复过程各不相同。 ②软骨下骨板：修复组织达到软骨下骨板时，先骨吸收破坏，以后才出现缓慢的“爬行替代”过程。因此，软骨下板的坚固性开始减弱。股骨头遭受机械性应力→负重区外缘的软骨下骨板先出现骨折裂隙→骨折裂隙向深层发展→负重区下方未修复的坏死松质骨被压缩、塌陷→软骨下出现空隙，X线示半月形透亮区（新月征）→进一步塌陷髋臼下形成台阶状。 肉眼可见软骨下出现空隙 X线片上可见半月形透亮区（新月征） 组织学：可见明显的软骨下骨折 ③软骨：修复期还可出现滑膜细胞增生→形成血管翳样结构→活的关节软骨表面吸收→负重区塌陷后→表面软骨坏死、纤维变性、碎裂，塌陷区边缘的软骨断裂→形成软骨瓣→步行 使a、关节液向裂隙灌注、传递压力→肉芽组织老化。b、溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物回流入关节腔→关节腔炎症进一步发展。 修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗力的新骨，变形的软骨及软骨下板与其下方的组织重新连接，表层碎裂关节软骨亦可恢复其连续性。但已形成的不平整股骨头可导致髋关节不同程度的退行性变，又可在已修复和尚未修复的坏死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细胞、血管组织停止生长。 肉 眼 观 可见坏死区呈现白色，与正常组织 间被红色的 血管再生区隔开。 （箭头所指） 组织学：可见坏死区被纤维血管区隔开。 发生坏死的原因、部位、范围大小不同，反应性改变的速度和程度可有很大差异。如激素性坏死，骨小梁表面只有少量新骨形成，创伤性坏死，修复较为完整。典型股骨头后期的典型五层改变。 二、 诊 断 （一） 病 史 有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。 （二） 症状和体征 1、疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。疼痛性质、程度、疼痛出现的时间、部位有很大差异。疼痛的出现提示股骨头坏死已有一段时间。总的来说，疼痛以隐痛及刺痛为主，部位可在髋部、特别是内收肌起点处，部分患者可有膝内侧疼痛，部分患者有臀区或下腰痛。 ①股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死：初起疼痛不严重，仅为酸痛，活动后加重，休息后减轻，伤后1-3年疼痛出现较多，若突然加重，提示发生塌陷。 ②激素性坏死：疼痛多较严重，甚至出现静息痛，需止痛药才能缓解，行动十分困难，疼痛的出现多在服用激素后半年至1年之间。 ③酒精中毒性坏死：疼痛程度介于创伤性与激素性之间，疼痛出现时间难以确定，大多有10年以上饮酒史。 2、跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。 3、功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限，后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。 4、体征：双下肢不等长，肌肉萎缩，托马氏征（＋），屈德伦堡征（＋）。 （三） X 线 检 查 是本病诊断、分期的主要手段与依据，拍双髋正位和蛙式位、侧位片。介绍两种常用方法： 1、麦考分期――较适用于创伤性股骨头缺血性坏死， Ⅰ期：无症状。X线片示股骨头前上部散在性低密度斑片阴影。 此期X线表现不明显，通过MRI可作早期诊断。 Ⅱ期：仍无明显症状，股骨头外形正常。坏死区X线改变明显，坏死区周围有一密度增高的框边。 Ⅲ期：出现轻度症状。正位片示软骨下板稍扁平，但仍完全，蛙位片有“新月征”出现。关节软骨正常，但位于坏死区边缘的软骨有皱折，髋臼仍属正常。 新月征 Ⅳ期：症状加重。X线片示股骨头呈扁平状，头内有明显坏死灶，髋臼缘的股骨头明显台阶状改变。 Ⅴ期：有骨性关节炎症状。X线片示股骨头密度增高，扁平状畸形，关节间隙变窄，骨赘增生，死骨中心周围透亮带形成，髋臼软骨亦明显退化变性。 Ⅵ期：呈严重骨性关节炎的临床症状和X线表现，X线片见原有坏死病灶模糊不清，布满硬化骨、囊性变和骨赘形成，关节间隙明显狭窄，甚至消失。 2、菲卡（Ficat）分期：――较适用于激素性等非创伤性股骨头坏死。 菲卡分期表： Ⅱ期：骨质疏松 混有硬化 Ⅲ期：头扁、软骨下梗塞、塌陷， 死骨形成，关节间隙正常 Ⅳ期：关节间隙狭窄， 与骨关节炎不易区别 四）核素三相骨扫描检查（略） （五）骨髓功能检查 1、骨髓内压测定：正常静息压2.67KPa，一般不超过4 KPa（30mmHg），加压试验压力为5.3 Kpa，压力超过正常上限，提示早期股骨头缺血性坏死。 2、骨内静脉造影： 以上两点并不是股骨头缺血性坏死所特异的现象，骨内瘀血综合征及骨性关节炎也可见到异常。 （六）髓芯活检：空心环锯，钻取髓芯病检。 （七）核磁共振：早期诊断最先进的方法，已较普遍采用 （八）数字图象分析： 较X片可提早9-18个月诊断。用普通X片线置于多光谱彩色数据系统上，进行校正处理，坏死区在彩色图象上呈蓝色。 三、鉴别诊断 1、髋关节结核； 2、强直性脊柱炎； 3、髋关节骨性关节炎。 四、治 疗 治疗原则（治疗从以下三方面着手）：①解决血液循环障碍，促进骨坏死修复——治疗本病的基本方法。②防止塌陷——保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的关键。③纠正塌陷和增生变形——针对晚期患者的治疗方法。 （一）非手术治疗： 1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。 内治法：中药治疗适用于Ⅰ、Ⅱ期的治疗，特别是一些不愿意手术的患者，Ⅲ、Ⅳ期的配合治疗。 （二）手术治疗 1、髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。 2、股骨转子间区截骨术：适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。 经转子间前旋转截骨术 3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等（较少用）。 吻合血管的腓骨游离移植术 4、多条血管束植入：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。作用：提供充分血运，改善静脉回流，降低骨内高压。血管束来源主要是旋股外侧动脉的升支，横降支。做此手术时，要做髓芯减压术。 5、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适应症：年龄大于60岁的晚期患者。目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。 6、胎儿软骨移植术(补充)：用于55岁以下成人，股骨头、颈完整，仅有囊性变或股骨头增大半脱位的本病患者。作用：修补关节软骨缺损。方法：将股骨头已剥脱的软骨切除，将股骨头磨圆，选择大于囊腔直径的胎儿软骨嵌塞在缺损处，如嵌塞牢稳，就不用尼龙线固定。 7、胎儿骨移植术(补充)：适用于Ⅱ、Ⅲ期。作用是提供活骨，股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。