2018年二甲评审条款及支撑材料解析

第一章　医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主控：人力资源部 【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 C1院办C23456人力资源部 C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件C2工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件C3护理人员花名册C4重症监护室在岗护士花名单与床位之比C5、C6各专业科室医师职称分布表 【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 B123人力资源部B45信息科B6院办 B1医院岗位设置与人员花名单B2临床科主任职称证书及任职文件B3护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表B4、B5信息统计出平均住院日、床位使用率统计表B6每年增加床位的申请及批文 【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 A12人力资源部 资料准备A1同B2，A2同B3 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）主控：医务科 【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 C1病案室、人力资源部C23院办C4重症医学科C5医学影像科 C1资料查阅：医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表C2、3现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置C4现场查看：医院重症医学床位C5现场查看：医学影像（含CT、超声）+访谈 【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 B12重症医学科B3医学影像科 B1同C4B2资料查阅：重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表B3同C5 【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 A12重症医学科 A现场查看+资料查阅（同B1、2） 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。主控：院办（详见附件1） 【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 C1院办C2人力资源部信息科 C1、C2查阅《医疗机构执业许可证》正、副本；业务科室分布组织架构图 【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 B医务科 B1卫生行政部门关于临床重点专科的批文 【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 A医务科 A同B1 1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。主控：医务科（详见附件2） 【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 C2人力资源部、总务科 C医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单 【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 B1人力资源部B2 B1医技科室主任花名册、职称证书等证件B2现场查看 【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 A1院办A2医务科 A1县市级质控中心或重点专科证书或批文A2医技科室主任花名册、职称证书等证件二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。主控：院办 【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。 C1院办C2医务科C3财务科 Cl医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划C2医院规章制度、各科诊疗规范和操作常规C3近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料 【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 B12院办 Bl整理提供三年内优化质量服务、降低成本、控制费用的下发相关文件及资料B2整理提供三年内开展公益活动受到嘉奖文件、奖牌类资料及统计表 【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。 A1信息科A2院办 A1公立医院改革取得成效相关统计报表或资料A2社会满意度调查资料及统计表 1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。主控：医务科 【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 C12医务科 Cl住院医师接受规范化培训的制度C2执行情况及定期评估总结记录 【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 B医务科 B座谈会记录及收集的意见和建议、总结 【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 A医务科 A整改计划、落实工作情况记录、分析 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。主控：医务科 【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 C123医务科 Cl医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件C2医务处制定单病种质量指标及实施方案、文件C3各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案 【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 B医务科、护理部 B医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表 【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 A1医务科A2A3信息科 A1临床路径病种入组率、完成率月统计、分析A2单病种管理资料（含月上报的资料）A3查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理系统） 1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。主控：质控办 【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 C1质控办、护理部、门诊部C2医务科C3信息科 C1有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实C2专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料C3每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录 【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 B123门诊部B4医务科 Bl患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表B2现场检查，无排长队现象B3查看报告单 【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 A信息科 A1近三年平均住院日的统计对比表 1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。主控：药剂科 【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 C12药剂科 C1落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录、处方集。C2优先合理使用谨本药物情况的定期检查表及分析、反馈记录 【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 B12药剂科 Bl基本药品目录列入医院用药目录表（医院药品供应目录），采购、库存统计表B2主管职能部门对优先合理使用基本药物情况的定期检查表及总结、分析、反馈记录 【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 A药剂科 A门诊、住院患者使用基本药物比例统计表 1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。主控：医务科 【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 C1门诊C2医务科、门诊部、护理部 Cl医院关于限制特需门诊、特需病房制定的相关文件、措施C2特需服务项目统计表+现场查看 【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 B1门诊部B2医务科 B现场查看 【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 A门诊部医务科 A现场查看三、承担政府指令性任务 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。主控：人力资源部 【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 C1院办 C1法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计划、方案C2医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求的文件、年度下派单位、人员名单C3医院对口支援情况总结C4医院有对口支援人员晋升考评资料 【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 B12医务科 Bl医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录 【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 A医务科 A对口支援建设成效（二甲医院水平或取得重点专科） 1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。主控：院感办 【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 C1234678院感办C5 C1传染病相关法律法规、 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、岗位职责C2主管部门工作分工；传染病上报平台C3相关传染病管理措施和预案C4临床医技科室学习并落实医院各类环境消毒隔离制度、医疗废物分类处理制度（见制度汇编），科室医疗废物分类管理规范、病区医疗废物交接登记本、废物分类处理标示C5相关传染病预检、分诊制度、流程，门诊分诊、就诊登记记录本C6特定传染病患者医疗救助制度、相关落实情况记录C7艾滋病、结核病救助及就诊登记C8新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作制度，现场查看接种情况登记，疫苗储存、出入库登记。 【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 B1门诊、院感办、总务科B2 Bl现场查看传染病登记记录，查看医疗废物分类是否规范，门诊分诊、就诊登记记录本，医疗废物交接登记本B2主管部门督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 A院感办 A同B2，传染病管理月总结分析记录、传染病上报月考核记录 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。主控：院办 【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 C123院办 C1健康教育管理制度、各类公益活动记录资料C2医务处、护理部、合管办组织的相应公益活动记录资料、政府指令性活动完成情况资料、上述活动效果评价C3医院禁烟管理规定、督查记录、设置禁烟宣教资料、区域禁烟标示 【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 B院办 B同C2 【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。 A工会 A现场查看（地面与垃圾桶无烟头） 1.3.4.1根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。主控：医务科院感办 【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 C12院感办、信息科 C1信息报送制度、审核报送流程、按照要求传报数据（基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息）C2数据上报审核制度、上报前审核表、近三年度相关报表 【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 B信息科 B医院信息报告问责制度、上报前审核表 【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 A信息科 A上报前审核表、近三年度相关报表四、应急管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。主控：应急办 【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。 C125院办、院感办C34医务科 C1抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编）C2医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工C3、4列举承担突发公共事件的医疗救援、承担突发公共卫生事件防控工作的资料C5医院应急响应办法 【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 B1院办B2医务科、院感办 B1明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科等部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作中的任务分工（有规定）、访谈上述相关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情况B2同C3、4 【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 A医务科 A每次参与医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施 1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。主控：应急办 【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 C应急办7院办、医务科、护理部、保卫科、总务科 C1、2医院应急工作领导小组及应急文件、明确院长是应急管理第一责任人C3明确应急管理的职能部门C4各部门在应急管理工作中的职责、任务C5医院总值班应急管理工作中的职责及流程C6医院各应急队伍名单、职责、分工C7访谈相关人员在预案中的职责 【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 应急办 Bl院内、外各部门、科室间的协调部门、协调人、协调机制B2《医院信息报告和信息发布制度》B3应急流程图、应急物资、设备清单 【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 A院办、医务科、护理部、保卫科、总务科、院感办 A1应急演练记录，对应急演练进行总结评价、分析，有改进措施A2新闻发言人制度 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。主控：应急办 【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 C应急办 C风险识别与风险评估表、分类排序、标明风险等级及重点 【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 B应急办 B相关灾害脆弱性分析报告及相应管理措施，紧急意外事件处理预案 【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 A应急办 A定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，有相应预案修订版本，各种预案再培训记录 1.4.3.2编制各类应急预案。（★）主控：应急办 【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 C总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、门诊部 C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程C2应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）C3节假日及夜间相关应急工作预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话） 【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 B应急办 B编制医院应急预案手册，本部门各级各类人员知晓本部门、本岗位应急职责、任务、应急流程 【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 A应急办 A分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。主控：应急办 【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 C总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、门诊部、应急办 C1各责任科室每年有安全知识及应急技能培训及考核计划、定期开展培训的记录C2各责任科室每年至少组织一次系统的（分医疗、护理、后勤、院感、信息、安保等系统）防灾训练的演练C3总体预案演练记录（应急办）各部门专项预案演练记录（含演练总结、分析、评价、提出的改进措施） 【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 B院办、总务科、院感办、医务科、保卫科、护理部、应急办 B1责任科室对本部门应急预案的培训资料B2现场抽查科内人员、考核应急技能和防灾技能B3应对重大突发事件的院内、外联合应急演练B4大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练方案、演练记录（含总结、分析、评价、及提出的改进措施） 【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。 A全院各科室 A现场访谈人员对医院应急预案与流程的知晓率 1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。主控：应急办 【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 C125总务科C23各科室 C1停电、照明系统失效应急处理预案，主要部门：手术中停电应急预案（手术室）、重症监护室停电应急预案（ICU）、急诊病人抢救停电应急预案（急诊科）C2确保手术室、ICU等主要场所应急供电措施C3现场查看各病区应急照明设施完好率C4员工知晓停电的对策、处理程序C5水电班值班表、值班记录本 【B】符合“C”，并1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 B总务科 B1定期进行检查、维护保养记录B2停电、照明系统失效应急处理预案、B3重要部门的设备接地常规检查、维护记录本 【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 A总务科 Al水电班停电应急处理记录A2总务科督查记录、整改建议、整改措施及班组反馈 1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。主控：总务科 【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 C医务科、总务科、药剂科、院感办 C1医务处制定应急物资和设备储备计划和管理规定C2总务科制定应急物资和设备的管理制度、审批程序C3总务科、药学部应制定必备物资储备目录，建立有应急物资和设备的使用登记，应急物资应专区存放 【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。 B医务科、总务科、药剂科、院感办 Bl相关责任科室的应急物资和设备有定期维护记录，确保效期，白查有记录B2库存的储备物资账物相符，现场查看要求的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备B3医务处定期督查监管记录 【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 A医务科、总务科、药剂科、院感办 A应急物资和设备紧急供应协议书五、临床医学教育及科研 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。主控：人力资源部 【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。 C人力资源部 C教学职称人员名单及证书、教学设备台账、教学机构设置文件 【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。 B人力资源部 B编撰教材的目录及教材原件、省级临床专科技术培训中心或基地的文件 【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。 A人力资源部 A现场查看 1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。主控：医务科 【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 C医务科 C1访谈C2相关培训记录C3继续教育学分统计表 【B】符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 B医务科 B全科医师培养相关记录 【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。 A医务科 A相关培训记录和带教记录 1.5.3.1开展继续医学教育工作。主控：科教科 【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。 C科教科 C1继续医学教育管理委员会成立及调整文件，继续医学教育项目管理办法文件，继续医学教育规划及实施方案，资金支持账目C2科教处存档的继续医学教育项目举办资料C3继续医学教育项目获批文件（网上文件） 【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。 B科教科 B1继续医学教育学分管理档案B2年度继续医学教育学分审核记录B3各临床医技科室学分档案、统计表B4继续医学教育项目获批文件（网上文件） 【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。 A科教科 A继续医学教育项目获批文件(网上文件) 1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。主控：科教科、医务科 【C】1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。 C科教科、财务科 C1查看制度C2、3、4访谈及查看相关资料（课题、经费、设施） 【B】符合“C”，并1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 B院办、科教科 B1职能部门监管记录和改进措施B2成果转化实践及激励文件 【A】符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。 A科教科 A调查研究成果资料六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 1.6.1.1承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。主控：急诊科 【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。 C院办、医务科 Cl查看医改目标任务及实施方案C2社会公益活动记录C3现场查看、承担病种统计表 【B】符合“C”，并参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。 B医务科、护理部、急诊科 B现场查看 【A】符合“B”，并1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。 A12急诊科 A1现场查看二级诊疗科目A2现场查看 1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。主控：医务科 【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 C院办 Cl三级医疗卫生服务网络清单、组织图示C2相关工作制度及协议 【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。 B医务科 B1分级诊疗、双向转诊工作制度与程序B2双向转诊工作记录、年度统计表 【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。 A医务科 A分级诊疗、双向转诊的PDCA案例 1.6.3学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 1.6.3.1学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。主控：院办 【C】1.一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立中医理疗科、临床诊室。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医理疗科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 C123院办C4相关重点科室 C123查看医疗机构执业许可证及现场核对相关科室C4抽查住院病历核实急会诊情况 【B】符合“C”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊。 B院办 B1卫生行政部门批准的临床重点专科文件B2同C4 【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 A院办 A1卫生行政部门批准的临床重点专科文件A2同B2 1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）主控：院办 【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 C1院办C2人力资源部C3相关职能部门 Cl资料查阅：医院院长目标责任状、医院年度工作计划及受援实施方案，其中包括“达标工作"的安排C2、C3现场查看+访谈受援办专职负责人 【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 B医务科 B资料查阅：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）现场查看：急诊服务能力（辐射范围、医护人员资质、排班情况） 【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 A医务科、急诊科、护理部 A1资料查阅：受援工作总结及实现预定目标的相关案例A2资料查阅：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标第二章　医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。主控：门诊部 【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。 C门诊部、微机中心 Cl、2、3现场查看 【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 B门诊部 B开展预约诊疗服务登记资料 【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 A门诊部 A现场查看 2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。主控：门诊部 【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 C门诊部、5临床各科室 C1现场查看C2门诊病人预约诊疗工作制度、流程C3电子显示屏（现场查看）、专家一览表、就诊服务指南、电子触摸屏、医院预约网络C4专家门诊管理制度、变动出诊情况下应急措施C5访谈 【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 B门诊部 B现场查看 【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 A门诊部 A1门诊预约登记及统计表A2每季度预约诊疗工作分析评价资料A3现场查看检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查分时间段预约情况，查看工作制度并实施考核。 2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。主控：门诊部 【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 C1门诊部C2财务部 C1现场查看改善门诊服务、方便患者就诊的具体措施C2门诊服务质量考评办法、门诊管理相关规定 【B】符合“C”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。 B1门诊部2院办 Bl门诊满意度调查制度、定期开展满意度调查、分析B2查看资料和现场查看 【A】符合“B”，并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 A门诊部 A1职能部门对晚问门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。A2患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意调查。 2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。主控：医务科 【C】1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 C医务科、门诊部 Cl、C2病人转诊、转科制度及工作流程；履行病人转诊、转科知情同意；查看病人转科交接登记本 【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 B医务科、门诊部 B1有提高转诊质量的相关培训和指导。B2预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。B3预约转诊服务已经实施一年。B4职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。 A1信息科2医务科 A1现场查看信息系统支持A2职能部门对预约转诊服务督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈二、门诊流程管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。 2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。主控：门诊部 【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 C门诊部 Cl门诊就诊流程图、门诊楼层分布图，楼层索引C2门诊管理制度C3公布的便民措施C4《缩短门诊患者等候时间的措施》C5《绿色通道管理规定》《预检分诊制度》 【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 C1门诊部C2微机中心 Bl《门急诊高峰时期分流患者应急预案》B2银医通资料、现场查看分层挂号、缴费、诊室排队叫号系统B3《预检分诊制度》，现场查看落实情况 【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 A门诊部 A门诊管理质控资料含分析评价、改进措施与改进清单。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。主控：门诊部 【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 C门诊部 Cl电子显示屏（现场查看）、专家一览表、就诊服务指南、电子触摸屏、医院网首页C2医师出诊临时替代制度（向患者公告）C3查看现场导医台、分诊台、健康咨询门诊 【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。 B1临床各科室B2门诊部B3院办 B1现场查看坐诊医师、门诊导医、检查科室等相关窗口人员能主动指导患者继续就诊B2专家出诊考勤记录、奖惩办法B3查看考评方案和相关资料，考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。 【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 A门诊部 Al门诊满意度调查制度、定期开展满意度调查、分析A2日常出诊考勤记录、含分析评价、处罚及改进意见 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。主控：门诊部 【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 C门诊部医技各科室 Cl、C2门诊医疗资源调配方案、人员紧急替代制度（含门诊流量实时监控方法）C3门诊与辅助科室联系会议记录本 【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 B1门诊部B2医技各科室 Bl现场查看无退号现象B2能提供7×24小时服务（排班表）、限时服务承诺 【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 A门诊部 A门诊就诊情况每月统计、分析、评价及改进意见 2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。主控：门诊部 【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 C1门诊部、信息科、总务科C临床各科室 C1《门诊突发事件预警机制及处理预案》、操作流程（含组织、、分工、设备配置、日常培训、联系电话、后勤支持）C2门诊各类预案、操作流程、应急响应机制 【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 B1门诊部B2临床各科室 B1预警流程图、预警信息识别方法B2突发事件应急处理培训、考核记录及演练照片 【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 门诊部、急诊科 A1门诊启动应急预案相关部门积极响应案例A2突发事件处理、总结、分析、改进措施及记录 2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。主控：门诊部 【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 急诊科1医务科2、3 C门诊服务质量考评办法、门诊管理相关规定 【B】符合“C”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。2.有措施使门诊资源利用率最大化。 B医务科 B1门诊节假日正常开诊制度B2门诊医疗资源调配方案 【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 A急诊科 A查看医院绩效考评和分配方案三、急诊绿色通道管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.3.1合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。主控：门诊部 【C】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 C总务科、门诊部、急诊科1 Cl急诊科建设布局图、定编床位文件、设备设施清单C2同Cl、急诊绿色通道管理办法进入急诊绿色通道管理的患者台账C3现场查看急诊科、检验、影像、药学部均能实行7×24小时服务 【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。 B总务科、门诊科 B现场查看、急诊科布局、设施，相邻有医技科室与药房且符合要求 【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。 A急诊科 A查看现场和访谈 2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。主控：门诊部 【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 C急诊科护理部医务科人力资源部3 C1、C3急诊科医护人员花名册C2、C4查看资料C5、C6现场查看，查看排班表C7现场访谈 【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 B人力资源部1、2急诊科3 Bl、B2急诊科医护人员花名册和资料B3现场查看和现场访谈 【A】符合“B”，并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 A人力资源部1、2 A1、A2急诊科医护人员花名册和资料 2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。主控：急诊科 【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。 急诊科 C1急诊医护人员培训记录及考核记录C2急诊监护室医、护人员ICU培训记录及技能考核记录C3急诊科医护人员培训计划、培训记录、考核记录、分析评价 【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 医务科、护理部 B1访谈和查阅资料B2查看执业资质资料 【A】符合“B”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 急诊科 A1急诊科上岗医护人员“急诊医师、护士技术和技能”培训记录A2急诊科医护人员的技能评价与再培训记录 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。主控：医务科 【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 C1、2医务科C3急诊科C4内外科、药剂科、放射科、检验科 Cl院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入工CU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准C2现场查看和访谈C3查看相关资料C4现场查看内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不问断的急诊服务和药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务 【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 B急诊科1、3、4医学影像科2总务科2 B1妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。B2医学影像（CT、超声等）、输血音部门“24小时×7天”连贯不间断急诊服务记录。B3保障部门“24小时×7天”心肺复苏等抢救设备支持记录。B4职能部门对急诊抢救工作监督评价，整改通知。 【A】符合“B”，并1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 A检验科1临床医技各科室2 A1、A2现场查看 2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。主控：医务科 【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 C医务科门诊部护理部 C1首诊负责制度、现场考核C2急诊患者、留观患者、抢救患者病历书写制度及规范C3急诊病历质量评价记录、纳入医护个人技能评价的记录C4急诊转诊机制及流程、登记C5急危重症患者转诊流程（包含完善的病情与资料交接） 【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。 B急诊科 B急诊抢救、转诊病人登记本（内容完善）及质量评价记录 【A】符合“B”，并1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 A医务科急诊科、微机中心1 A1建设急诊网络信息支持平台与数据库A2院前与院内通过120系统反馈，系统内有信息储存、转诊病人电话联系登记本 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。主控：医务科 【C】1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 C医务科 C1重大突发事件处置流程、记录C2职能部门协调记录C3各种紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程，记录C4各部门岗位职责，现场访谈 【B】符合“C”，并1.有重大突发事件医疗抢救记录。2.有重大突发事件医疗抢救演练。 B医务科 Bl重大突发事件医疗抢救登记本、重大突发事件医疗抢救制度B2有应急演练记录 【A】符合“B”，并职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 A医务科 A各职能部门督查表、医务科整改通知，科室整改措施及改进反馈 2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。主控：门诊部 【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 C门诊部急诊科 C12急诊预检分诊工作制度、急诊分诊登记本C3检诊、分诊人员培训考核记录 【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 B门诊部、急诊科 B1查看急诊患者分区救治现场B2非急危重症患者处置登记记录 【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 A急诊科 A检诊、分诊工作监管评价记录，科室整改措施及改进反馈 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。主控：门诊部 【C】1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 C门诊部、急诊科 Cl、2急诊留观工作制度与流程（包含留观原则上不超过72小时要求的内容）、留观记录 【B】符合“C”，并1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 B门诊部急诊科 B急诊留查记录本 【A】符合“B”，并职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。 A门诊部 A急诊科留观患者登记本、门诊部日常督查记录，现场查看 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。主控：门诊部 【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。 门诊部急诊科 C1急诊服务流程与规范、急救绿色通道管理办法C2急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合流程（制度、流程、岗位说明书汇编）C3急诊科分区图；预检分诊制度；创伤严重程度评分标准；急诊分诊标准 【B】符合“C”，并1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区，即4级病人诊疗区。2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。3.并在评审申请前一年已执行。 B门诊部临床各科室 B门诊部督查记录表、医务科整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 A门诊部、急诊科 A急救绿色通道管理审批单、管理台账 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）主控：急诊科 【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 C急诊科1医务科2、3 C1急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定C2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）岗位说明书C3访谈相关人员与管理人员 【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 B医务科 B1详见第七章质量指标与服务时限B2关键质量指标与服务时限培训与教育B3门诊部督查记录，持续改进措施与记录 【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 A急诊科 A急诊科工作日志、交接班登记本、现场查看 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。主控：医务科 【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 C急诊科1医务科2、3 C1急诊抢救工作制度C2会诊制度C3现场询问 【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 B医务科 B医务科监管、反馈、整改记录 【A】符合“B”，并1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 A医务科 Al急诊科建立急诊会诊登记本A2在急诊病历上记录会诊时间、会诊意见A3会诊医师由主治医师以上人员担任，病历中体现 2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。主控：医务科 【C】1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 C医务科 C1急诊科仪器设备及药品配置清单及标准C2急诊仪器设备及药品保障制度 【B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 B医务科 Bl急救设备维护保养登记本B2抢救药品登记本B3职能部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈 【A】符合“B”，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 A医务科 A急诊仪器设备及药品应急调配制度、现场查看设备完好情况 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。主控：急诊科 【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 C急诊科 Cl各种抢救设备操作常规及现场查看C2抢救设备培训、使用记录，现场抽考C3医护人员高级心肺复苏理论、技能考核记录，现场考核C4急诊医师技能考核记录，现场抽考C5现场抽考 【B】符合“C”，并1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 B急诊科 Bl急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训制度，考核记录B2抢救操作记录B3督查记录，持续改进措施与记录 【A】符合“B”，并急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 A急诊科 A急诊医护人员技能培训、再培训与考核记录，现场抽考 2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。主控：急诊科 【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 C急诊科 C1急诊科医疗质量管理小组成员名单，医疗质量和安全管理登记本C2医疗质量管理各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程C3现场访谈 【B】符合“C”，并1.有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。 B急诊科 B1急诊科月度抢救统计数据B2科室定期质量评价记录B3急诊科规章制度、诊疗规范等管理文件定期修订，培训、试用、再完善的程序与记录。 【A】符合“B”，并1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。 A急诊科 Al医疗质量与安全评价与分析、持续改进措施及记录A2急诊创伤“严重程度评估”记录、分析A3检查资料四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。主控：医务科 【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。 C质控办1、2医务科3、4护理部5 C1留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程C2部门问工作协调会记录C3医保农合政策咨询办理窗口、便民措施、医保、农合患者转科审批规定C4医疗设施有限（无床）时的处理制度与流程、处理预案 【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 B质控办、医务科、护理部、门诊部、财务科 B1服务流程培训的制度、科室针对C1、C4开展业务学习记录B2质控办、医务处、护理部、门诊部、财务科督查表、质量改进清单、整改通知、整改情况反馈表 【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。 质控办、医务科、护理部、门诊部、财务科 A改进服务流程PDCA案例 2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。主控：医务科 【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。 医务科、财务科门诊部 C1急诊病人优先诊疗制度C2绿色通道管理办法和流程C3现场访谈 【B】符合“C”，并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 医务科 B督查表、医务科整改通知，科室整改措施及改进反馈 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科、门诊部、急诊科、财务科 A改进急诊入院服务流程PDCA案例 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。主控：门诊部 【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。 财务科、门诊部 C现场查看办理入院、出院、转院手续窗口 【B】符合“C”，并有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 财务部、门诊部 B门诊管理规定、门诊便民服务措施 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 门诊部 A职能部门督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈 2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。主控：医务科 【C】1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。 医务科 C1查看双向转诊制度与流程C2现场访谈 【B】符合“C”，并实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。 医务科 B职能部门督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈 【A】符合“B”，并1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前茅。 医务科 A查看资料、统计表 2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。主控：护理部 【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 临床各科室1、2、3医务科4 C1病人转诊、转科制度及工作流程C2履行病人转诊、转科知情同意C3病人转科交接登记本C4现场抽考，医务人员熟悉转诊、转科制度及工作流程 【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科、护理部临床各科室 B职能部门督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈 【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。 护理部临床各科室 A改进转诊转科服务流程PDCA案例 2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。主控：门诊部 【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。 护理部1门诊部、临床各科室2 Cl出院患者健康教育制度，记录本C2出院患者随访、预约管理相关制度、记录本，健康教育处方 【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科、护理部、临床各科室1临床各科室、院办2门诊部、护理部3 B1履行出院告知与沟通B2每月出院病人回访意见汇总资料、病区出院回访记录B3职能部门督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈（改进清单） 【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 护理部、临床各科室、门诊部 A科室回访满意率的定期对比分析表五、基本医疗保障服务管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。 2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。主控：合管办 【C】1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 合管办 C1职能部门工作人员分工及花名册C2各项基本医疗管理制度（见制度汇编）C3见医保、农合及住院登记窗口C4抽查相关人员制度知晓率 【B】符合“C”，并1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 合管办 B合管办督查表，定期分析、评价、总结；质量改进清单、整改通知 【A】符合“B”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。 合管办 A改进基本医疗保障管理PDCA案例 2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 2.5.2.1公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。主控：合管办 【C】1.公示基本医疗保障服务收费标准。2.公开医疗保险支付项目和标准。 合管办 Cl各病区医疗保险项目收费公示栏、触摸屏查询C2公示栏：基本医疗保障服务收费标准、医疗保险支付项目和标准 【B】符合“C”，并1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 合管办临床各科室2 B1相关制度：基本医疗保障制度、基本医疗保障支付项目目录，医保患者自付比率；合管办咨询窗口及大厅，设置基本医疗保险政策宣传栏、免费政策宣传资料，各护理站设置“基本医疗保险政策咨询处”B2基本医疗保险服务项目知情同意书、一日清单、三特审批表、部分付费审批表B3合管办督查表，定期分析、评价、总结；质量改进清单、整改通知 【A】符合“B”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。 合管办 A合管办督查表，分析评价总结表，信息反馈及改进措施 2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。主控：合管办 【C】1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。 合管办1临床各科室 Cl基本医疗保险政策咨询处、基本医疗保险政策宣传栏C2基本医疗保险服务项目知情同意书、一日清单、三特审批表、部分付费审批表 【B】符合“C”，并1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 合管办 B合管办督查表，定期分析、评价、总结；质量改进清单、整改通知 【A】符合“B”，并持续改进保障人员权益服务有成效。 合管办 A同B，且自付比率降低对比表六、保障患者合法权益 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）主控：医务科 【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 医务科1护理部门诊部临床各科室 Cl保障患者合法权益的相关制度C2查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等C3访谈医务人员对Cl的知晓率 【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 临床各科室 Bl现场查看知情风险告知执行情况（病历中体现告知内容）B2医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改通知、质量反馈单 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 医务科 A季度改进率（PDCA） 2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。主控：医务科 【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 医务科护理部门诊部临床各科室 C1患者知情同意告知制度、相关知情同意书、委托授权书（在病历中体现）C2医务人员熟悉并执行C1 【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科门诊部 B医务科、门诊部督查表，定期分析、评价、总结；改进反馈 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 医务科门诊部 A同B2，且有知情同意率数据对比表 2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。主控：医务科 【C】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 医务科门诊部临床各科室 C1、2开展实验性临床医疗管理相关制度或文件规定、审核程序、流程C3、4抽查个案，开展实验性临床医疗患者均签署知情同意书 【B】符合“C”，并1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 临床各科室医务科 B1患者知情同意书、委托授权书B2对开展实验性临床医疗的全程监督记录 【A】符合“B”，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。 医务科 A实验性临床医疗项目档案资料、含监督记录、分析、评价、整改措施、改进前后效果对比 2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。主控：医务科 【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 医务科1、2护理部门诊部院办临床各科室3、4 C1、2《维护与尊重患者权益制度》C3、4访谈医务人员针对C1的知晓及执行情况 【B】符合“C”，并1.能尽量满足患者特殊合理的需求。2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。3.有主管职能部门监督检查。 医务科临床各科室 B1制定不同少数民族、宗教、不同国籍患者便民措施（含订餐表）B2投诉管理办法及部门协调会议记录B3医务处督查表，定期分析、评价、总结 【A】符合“B”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 医务科 A改进效果的PDCA案例 2.6.5医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。主控：医务科 【C】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 医务科1临床各科室2临床各科室3 Cl维护患者合法权益、知情同意以及告知培训学习记录（科室学习记录、全院性培训，含签到表、课件、培训效果评价）C2现场查看医务人员与患者沟通C3查看病历：各利，告知同意书（手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等是否取得患者书面同意） 【B】符合“C”，并相关医务人员能够知晓并遵循。 临床各科室 B现场访谈 【A】符合“B”，并有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 医务科 A医务科督查表，定期分析、评价、总结、质量改进反馈七、投诉管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）主控：医务科 【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 医务科院办 C1、C2现场查看：投诉办及投诉登记，门诊等公共区域公布的投诉受理电话、意见箱C3资料查阅：医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录C4、C5资料查阅：医院投诉管理办法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查与处理资料 【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 Bl访谈：医院投诉受理部门的职责、有无投诉的协调处置机制B2现场查看：投诉接待室录音录像设施B3资料查阅：投诉办定期对投诉案件的分类及统计分析和总结，制定的的改进措施和相关部门的改进清单 【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 医务科 Al、2资料查阅：每季召开投诉事件的讨论会的记录、投诉案件数量同比下降的PDCA案例 2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。主控：医务科 【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 医务科 Cl医疗安全管理规定、处理办法与操作流程、医疗纠纷处理人员的岗位说明书C2医院聘用法律顾问签署的合同C3访谈相关人员对C1知晓和执行情况 【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 Bl医疗安全知识、医疗纠纷案例教育培训（含通知、签到、课件、效果评价）B2医务处督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、改进清单 【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。 医务科 A1发言人制度A2同B2，且纠纷案件数量同比下降PDCA案例（统计对比） 2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。主控：医务科 【C】1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。 医务科院办 Cl现场查看两种公示形式：公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话C2投诉处理接待登记本、明确处理时限、相关处理材料C3《医院投诉管理办法》、投诉处理流程 【B】符合“C”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 医务科、院办 B投诉档案（书面、音像材料） 【A】符合“B”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。 医务科、院办 A职能部门定期统计分析、总结，针对投诉制定的改进建议或防范措施提供给相关管理部门，并对存在问题的科室下达的整改通知、限期整改反馈 2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。主控：医务科 【C】1.建立患者及员工投诉渠道。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 医务科院办 Cl《医院投诉管理办法》C2投诉处理接待登记本、明确处理时限、相关处理材料C3职能部门针对含案投诉制定的改进建议或防范措施提供给相关管理部门，并对存在问题的科室下达的整改通知、限期整改反馈 【B】符合“C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 医务科院办 B绩效考核部门收到的质控通报及兑现记录、医师定期考核中的不良记录，医德医风考核中的不良记录，护理部有关护理人员不良记录等资料 【A】符合“B”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 医务科 A满意度调查定期对比分析表（包括患方、员工） 2.7.4对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。主控：医务科 【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 医务科院办 C纠纷防范及处理、典型l案例教育的培训记录（含通知、签到、课件、效果评价） 【B】符合“C”，并开展典型案例教育。 医务科院办 B典型案例教育 【A】符合“B”，并有培训效果评价。 医务科院办 A培训效果评价八、就诊环境管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。主控：门诊部 【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有说明患者权利的图文介绍资料。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 门诊部院办2 Cl门诊管理规定、工作制度、服务流程、导医工作职责、现场查看导医台C2医院就诊服务指南、建筑平面图；现场查看医院标识C3说明患者权利的图文资料、健康教育资料C4现场查看残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目；现场查看优质服务形式C5现场查看停车场、救护车专用通道C6电梯服务管理人员名单及职责C7预防意外事件的措施，预防意外事件的警示标识图片（防滑、放跌、防烫伤等提示标识）；现场查看工作人员胸牌佩戴 【B】符合“C”，并1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。2.实行“首问负责制”。3.有预防意外事件的措施与警示标识。 总务科 B1现场查看卫生问及残疾人使用的卫生设施B2首问负责制度B3预防意外事件的措施，预防意外事件的警示标识图片（防滑、放跌、防烫伤等提示标识） 【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.持续改进有成效，病人满意度提高。 门诊部 Al门诊部督查表，定期分析、评价、总结；下发的质量改进清单、整改通知与反馈A2有改进措施和改进的PDCA案例 2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。主控：总务科 【C】1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。 总务科 Cl院区标识准确规范，与急诊急救有关的科室标识醒目清晰、准确C2标识标牌色调、规格、材质统一规范C3院办负责全院标识标牌监管，并形成相关制度定期巡查 【B】符合“C”，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 总务科 B现场查看对新增病区、服务功能改变区域的标识标牌及时更换 【A】符合“B”，并标识与服务区域功能或路径完全相符。 总务科 A标识标牌与服务区域功能完全相符 2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。主控：总务科 【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。 总务科 C1现场查看人流导向入出合理（安全、院感要求）C2查看门诊服务区域、设施及候诊椅C3现场查看（妇科、产科、口腔科、超声诊断科、放射科等诊室有排队叫号系统）C4病房建筑面积统计表C5、6现场查看卫生洗浴设施，应急呼叫设施及防滑扶手、病房床单元设施、可移动病床C7安全管理措施、保洁管理措施 【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 总务科 B病区安全巡查制度、保沽管理制度、设施维护保养制度并由主管部门日常检查执行 【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。 总务科 A医疗用房建筑面积统计表、竣工验收备案证、医院建筑工程消防验收合格意见书 2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。主控：医务科 【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 医务科门诊部 C患者隐私权制度、现场查看；随机查看门诊、病区保护患者隐私权的设施 【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 门诊部医务科3 B1现场查看病区各病床之间间隔设施B2现场查看病区医患沟通及知情告知专门场所B3职能部门督查表，定期分析、评价、总结；下发的质量改进清单、整改通知、整改反馈 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 医务科 A整改效果评价记录，PDCA案例 2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。主控：院办 【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 院办临床医技各科室 C1制定无烟医院创建计划、方案，有实施具体措施C2制定有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施（有培训、课件、考核、签到）C3重点区域张贴有禁止吸烟的醒目标识C4各科室对心脑血管疾病、呼吸系统疾病等开展有戒烟健康教育，做到戒烟有戒烟处方发放，有出院戒烟指导记录，现场抽查患者问询开展情况 【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。 临床医技各科室 B开展戒烟日咨询活动、戒烟门诊宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区内禁止销售烟 【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。 院办临床医技各科室 A现场查看达到无烟医院标准 2.8.6落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。主控：保卫科 【C】1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。 保卫科 C1创建“平安医院”的机制方案C2“平安医院”培训资料 【B】符合“C”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 保卫科 B访谈全院相关负责人对平安医院的内容知晓率（9条措施） 【A】符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。 保卫科 A获得省级创建“平安医院”先进单位、综合治理先进单位的批文第三章　患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。主控：合管办 【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 门诊部护理部 C患者身份识别制度、现场查看 【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 医务科合管办 B现场查看住院病历的标识管理 【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 临床各科室 A现场查看 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）主控：护理部 【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 临床各科室 Cl资料查阅：患者身份确认制度、查对制度，查对程序C2现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况C3访谈：医护人员对上述制度和流程的知晓情况 【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 医务科护理部 Bl现场查看：同C2 【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 资料查阅：A1科室内部质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施A2职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进清单 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。主控：医务科 【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 临床各科室 Cl、2、3转科转院制度和流程、转科交接登记制度、患者身份识别制度：l、患者身份识别制度、流程；2、急诊与病房、手术室、ICU之间的交接制度、流程；3、手术室与病房患者交接制度、流程；4、手术室与ICU患者交接制度、流程；5、病房与手术室患者交接制度、流程；6、产房与病房产妇、新生儿交接制度、流程；7、产房与新生儿监护室患儿交接制度、流程；8、病房产妇与产房交接流程C4现场查看患者身份识别制度执行情况、交接流程 【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。 医务科、护理部1临床各科室2 B1履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”的规章制度或程序规范B2现场查看 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科护理部 A护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知与整改反馈科 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿病房（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿病房（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。主控：护理部 【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿病房（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 临床各科室1、2 C1住院患者“腕带”身份识别制度及流程C2现场查看中心ICU、PICU、RICU、EICU等、产科、儿科2病区、手术室“腕带”识别制度执行情况 【B】符合“C”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 临床各科室1、2 B1现场查看诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍“腕带”识别制度执行情况B2护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿病房（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 临床各科室1、2 Al同B2，且有效果评价记录A2现场查看条形码管理二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。主控：医务科 【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 医务科1护理部2 Cl医嘱制度、流程C2疑问医嘱澄清流程 【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科护理部 B职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。 临床各科室 A医嘱、处方定期抽查合格率统计表对口头临时医嘱完整重述 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。主控：医务科 【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。 医务科1临床各科室2、3 C1、2口头医嘱的相关制度与流程C3现场查看执行记录 【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 医务科1临床各科室2 B护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 医务科1临床各科室2 A1同B，且有效果评价记录，PDCA案例 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。主控：医务科 【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 医务科1临床各科室2 C1危急值报告制度、流程C2有危急值接获处置流程C3危急值接获登记本、体现在病历中的处置记录C4抽查医护人员对C1的知晓率和执行情况 【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 医务科1临床各科室2 B1医务处督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈B2现场查看危急值网络传送提示系统 【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 医务科临床各科室 A同Bl，且有效果评价记录，PDCA案例三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。主控：医务科 【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 医务科 C1围手术期管理制度C2查看手术患者术前准备情况（术前检查、病情和风险评估、知情同意书完成情况） 【B】符合“C”，并1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。 临床各科室 B1对本科室制度的监管评价记录B2术前准备制度落实，执行率≥95％ 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 A医务处督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。主控：医务科 【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 医务科1临床各科室 C1手术部位识别标示制度、流程C2、3现场查看手术标记的规范情况 【B】符合“C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 医务科 B手术标记执行率≥95％ 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 A医务处督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）主控：医务科 【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。 医务科1临床各科室2、3、4 Cl资料查阅：手术安全核查制度、手术风险评估制度、流程C2、C3、C4现场查看：临床科室对C1的执行情况及相关记录 【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 医务科1临床各科室2 B现场查看 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 A资料查阅：职能部门对手术安全核查与手术风险评估的督查记录，总结、反馈、改进措施，相关部门的改进清单四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。主控：院感办 【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 院感办1总务科、护理部、临床各科室2 C1制定手部卫生管理相关制度和实施规范C2现场查看临床手卫生设备和设施：普通病房走廊有扶手的，应在两病室之间走廊扶手挂1瓶手消；治疗车应挂1瓶手消；ICU及透析室应尽可能按规范设洗手池，装备非手触式或感应式开关龙头，并常规配备洗手液、手消及干手纸巾。重点科室或部位洗手设施配备符合规范要求。现场查看手卫生依从性≥60％ 【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。 院感办1、2 Bl职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函、每月对各科手消消耗量监测记录、抽查手卫生依从性统计表B2现场查看手卫生依从性≥70％ 【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。 临床各科室 A现场查看手卫生依从性≥95％ 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）主控：院感办 【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 院感办手术室3 C1手卫生培训计划、培训资料、考核资料、评价资料C2洗手、卫生手消毒、外科手消毒操作规程、各科室在洗手区域张贴有手卫生的宣教、图示C3现场抽考手术室室等重点科室医务人员外科洗手正确率考核资料 【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。 院感办1临床各科室2 B1、2职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函、抽查手卫生依从性监测，洗手正确率≥90％ 【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 临床各科室 A同B，且医务人员洗手正确率≥95％五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.5.1高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。主控：药剂科 【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 临床各科室医务科2 Cl麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、易制毒化学品使用管理制度C2麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定C3抽查相关人员的知晓及执行情况 【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 B督查表定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 【A】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。 临床各科室 A现场查看存放区域、标识和贮存方法符合率≥95％ 3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。主控：药剂科 【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 药剂科1、2临床各科室3 Cl高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定C2现场查看“警示标识”符合率≥90％C3开展培训的资料、抽查员工知晓率及执行情况 【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 护理部 B职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。 临床各科室 A现场查看，且全院统一“警示标识”，符合率≥95％。 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。主控：护理部 【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。 护理部1药剂科、护理部2临床各科室3、5医务科4 Cl医嘱查对制度、转抄和执行核对流程：医嘱执行制度、流程C2处方评价管理办法、抗菌药物分级管理制度、处方权限审核制度等：口头医嘱执行制度C3临床药物配伍禁忌及使用规范：医嘱查对制度、流程C4静脉用药调配与使用操作规范、及输液反应应急程序：安全用药管理制度，药物说明书医嘱查对登记本C5现场查看流程执行情况 【B】符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 药剂科 B1药品安全性监测制度、药品不良反应报告制度、药品不良反应登记记录B2临床药师制度、《药讯》、药物咨询服务窗口B3职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 【A】符合“B”，并正确执行核对程序≥95%。 临床各科室 A同B3，且有效果评价记录，正确执行核对程序≥95％六、临床“危急值”报告制度 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。主控：医务科 【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 医务科1医技科室2临床各科室3 C1危急值报告制度、危急值报告流程C2医技部门危急值项目表（检验、病理、放射、心电图、脑电图、内窥镜室、药学部）C3抽查医、护、技人员对Cl、2的知晓和执行情况（含科室人员培训记录、危急值登记本） 【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 医务科 B新旧危急值管理制度、工作流程及医技科室危急值项目表（更新、完善记录） 【A】符合“B”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 医务科 A医务处对危急值报告制度、危急值项目表的有效性每年进行审核评估，并不断修订完善 3.6.2建立“危急值”评价制度。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）主控：医务科 【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 临床各科室 C1访谈：医技部门相关人员对“危急值”报告制度、“危急值”报告流程、“危急值"项目表的知晓和执行情况C2访谈：医护人员接获“危急值”后的识别、处置流程C3资料查阅：“危急值”接获登记本、体现在病历中的处置记录 【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 微机中心 B现场查看：信息系统能否自动识别、提示“危急值” 【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 微机中心 A现场查看：“危急值”报告、处置是否实现网络监控，确保及时性七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。主控：护理部 【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 护理部1临床各科室2临床各科室3总务科4 C1预防病人跌倒、坠床管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、病人坠床与跌倒伤情认定制度（体现多部门协作）C2患者走失、跌倒、坠床风险评估表C3现场查看患者标准护理计划执行表记录C4现场查看病区防跌滑设施（入院宣教告知书、走廊、卫生间、地面防滑标识）C5现场查看C6抽查护士对C1的知晓情况（含科室培训记录） 【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 护理部1临床各科室2 Bl护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价）B2临床各科室（对坠床、跌倒）风险评估完成率统计表（有分析、总结、评价） 【A】符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 临床各科室 A同B2且患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95％ 3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。主控：护理部 【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 护理部 C预防病人走失、跌倒／坠床的管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、伤情认定制度、病人坠床／跌倒时的应急预案、工作流程，护理安全（不良）事件记录表 【B】符合“C”，并1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。 护理部 Bl抽查护士对C的知晓和执行情况（含培训记录），护士培训考核记录B2护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价），且制定出台防范措施，减少事件发生；对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80％。 【A】符合“B”，并1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。 护理部临床各科室 A1持续性减少患者跌倒所导致伤害风险的制度或规定A2对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%八、防范与减少患者压疮发生 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。主控：护理部 【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 护理部1、2临床各科室3 Cl压疮风险评估与报告制度、工作流程C2压疮诊疗标准及针对性护理规范C3高危患者压疮风险评估记录、高危患者入院时压疮的风险评估率统计表 【B】符合“C”，并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 护理部 B1护理部督查表，对压疮风险评估与报告的季质量监控统计表、并定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈B2各级护理质控检查督导记录压疮上报表 【A】符合“B”，并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 临床各科室 A1同B1，且有效果评价记录、季质量监控统计表中压疮数据呈下降趋势，PDCA案例A2临床各科室压疮风险评估完成率月质量监控统计表 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。 3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。主控：护理部 【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。 护理部1临床各科室2 C1预防压疮的护理规范及措施：压疮诊疗与护理规范；压疮危险评估表C2．抽查护理人员对C1掌握情况（含培训记录） 【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 护理部 B护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 【A】符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。 临床各科室 A同B，且无非预期压疮事件发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）主控：医务科 【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。 医务科临床各科室3 资料查阅：C1不良事件报告制度与报告流程C2教育和培训记录（含通知、签到、课件）C3不良事件上报登记记录 【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 医务科1临床各科室2、3、4 B1、2、3资料查阅：明确医疗安全（不良）事件上报的归口部门，有收集、核查、登记、分析、上报资料，并制定整改和防范措施B4访谈：抽查医护人员不良事件报告制度的知晓情况并评估 【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 微机中心1医务科2 Al、2现场查看：院内医疗安全（不良）事件直报系统及数据库A3资料查阅：有效降低不良事件漏报率的PDCA案例 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）主控：医务科 【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 医务科 C1资料查阅：医疗安全（不良）事件的报告激励制度C2访谈：不良事件报告在医院的归口管理及上报情况 【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 医务科 B现场查看：非惩罚制度的落实情况及院内网络直报系统 【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 微机中心 A现场查看：与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”网络对接情况 3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。主控：医务科 【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 医务科门诊部药剂科微机中心院感办 Cl对影响医疗安全的质量指标定期分析、评价、总结；制定改进防范措施、下达整改通知、整改反馈函C2对重大不安全事件进行根本原因分析 【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。 医务科 Bl同C1B2改进措施落实情况、评估记录 【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 医务科 A体现成效的年度统计对比表十、患者参与医疗安全 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。主控：医务科 【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 C1医务科C2、3临床医技各科室 Cl《鼓励患者参与医疗安全活动的规定》、病情告知制度、患者知情同意书制度C2、3临床科室能向患者提供健康教育处方、提供可供选择的诊疗方案、执行病情告知制度、患者知情同意书制度 【B】符合“C”，并患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 B临床医技各科室 B查阅病历，查看C2、3的落实执行情况，诊疗选择同意书 【A】符合“B”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 A医务科 A医务处督查表，定期分析、评价、总结整改反馈函 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。主控：医务科 【C】1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 C1临床医技各科室 C1《鼓励患者参与医疗安全活动的规定》、病情告知制度、患者知情同意书制度、术前讨论制度、病情评估制度、手术风险核查制度、相关工作流程C2门诊设立药事咨询窗口 【B】符合“C”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 B医务科 B医务处督查表，定期分析、评价、总结整改反馈 【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 A医务科 A同B且有效果评价记录　医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。主控：质控办 【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 质控办医务科护理部门诊部院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科 Cl医院质量与安全管理委员会文件、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗、院感、病案、输血、护理质量管理委员会成立文件；医院各职能管理部门列表及人员名单，各科室质量与安全管理小组名单C2医院质量与安全管理组织架构图，体现院长是第一责任人C3各质量管理组织的职责C4院领导与部门负责人签订的目标任务及考核记录、院长查房记录、院办公会记录C5现场访谈 【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 质控办医务科护理部门诊部院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科 B各质量与安全管理组织研究工作的会议记录；院领导、各部门负责人签订的目标管理责任制、体现持续改进过程中院领导及各部门负责人的领导作用 【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 质控办医务科护理部门诊部院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科 Al医院各职能管理部门列表及人员名单A2同C2 4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。主控：质控办 【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 各临床、医技科室 Cl有科室质量与安全管理小组、人员组成及职责C2科室质量与安全管理工作计划及实施方案C3科室质量与安全管理工作制度C4科室质量与安全管理的各项工作记录 【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 各临床、医技科室 Bl质量与安全小组定期检查记录、资料分析、定期召开会议B2科室质量与安全质量记录 【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 各临床、医技科室 A1运用质量与安全管理：如PDCA案例，体现质量持续改进A2档案完整，资料或数据显示科室质量与安全持续性改进 4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。主控：质控办 【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 质控办医务科院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科门诊部护理部 C1医院质量写要至管理组织架构图，体现院长是第一责任人C2医院质量与安全管理委员会文件、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗、院感、病案、输血、护理质量管理委员会成立文件；医院各职能管理部门列表及人员名单，各科室质量与安全管理小组名单C3各质量管理组织的职责 【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。 质控办医务科院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科门诊部护理部 B各委员会人员组成及工作职责，定期开展工作记录 【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。 质控办医务科院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科门诊部护理部 A各相关质量委员会定期向医院质量安全管理委员会汇报工作记录；医院质量安全管理委员会指导、协调各相关质量委员会开展工作的记录 4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。主控：质控办 【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。 质控办医务科院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科门诊部护理部 C1各委员会定期会议工作记录，每年>1次C2各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会提交的月质量监测、分析、评价总结（含改进措施），定期向医院领导汇报工作并有记录 【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。 质控办医务科院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科门诊部护理部 B各委员会平时工作记录：发现工作问题、提出改进方案、体现质量与安全管理工作持续改进 【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 质控办医务科院办药剂科院感科信息科+微机中心输血科门诊部护理部 Al各委员会定期会议工作记录，每年>2次A2各委员会共同参与的有关医院质量与安全管理工作的会议记录；改进措施及效果评价 4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。主控：质控办 【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 医务科护理部院感科门诊部药剂科 Cl医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案（含工作计划与考核方案、质量指标）C2履行指导、检查、考核的工作记录表或单C3对重点部门（重症医学科、急诊科、血液透析室、介入中心、儿科2病区、手术室、内外妇儿）、关键环节和薄弱环节进行定期检查记录表、分析报告、整改与反馈情况表C4各质量管理组织月质量评价总结 【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 医务科护理部院感科门诊部药剂科 Bl、B2、B3专门的质量管理部门对各质量管理组织定期检查、督导、评价记录本；各质量管理组织月质量与安全指标监测表及月质量分析、评价总结（含改进措施）、体现各质量管理部门问仂、调机制B4监管记录要体现数据指标利用，并有相应措施 【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 质控办 A各质量管理组织月质量与安全指标监测对比表，前后对比分析记录，体现持续改进二、医疗质量管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。主控：医务科 【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 医务科质控办门诊部 Cl医疗质量管理的制度汇编，医疗质量管理考核标准、考核办法、质量指标C2医疗质量管理考核体系和管理流程 【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 医务科 B1科室质量与安全管理工作记录本B2医院质量与安全检查情况反馈表有分析、总结、反馈及改进 【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。 医务科 A医疗质量持续提高 4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主控：医务科 【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。 质控办医务科门诊部护理部药剂科输血科各临床医技科室 C1急危重患者优先处置制度、急危重症病人抢救工作流程、围手术期管理制度、临床输血管理规定、合理用药管理制度、有创操作的资格许可授权制度、介入诊疗医师资格授权管理制度C2重点部门管理标准与措施C3质量与安全管理检查、督导记录 【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 急诊科1手术室1血透室1内镜室1重症病房1质控办2医务处2门诊部2护理部2药学部2 Bl抽查相关人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓情况、科室质量与安全管理工作记录本B2职能科室督查表、分析、医务科整改通知、科室整改措施及改进反馈单 【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。 医务科门诊部护理部药剂科 A对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析报告、改进措施及改进成效（PDCA案例） 4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。主控：医务科 【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 质控办医务科护理部门诊部院感科 Cl医院规章制度汇编C2同C1，医疗核心制度 【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 质控办院办 B医院各规章制度制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程 【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。 质控办院办 A医院制度汇编，体现对制度定期修订和及时更新 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。主控：医务科 【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。 医务科2、3临床各科室1 C1科室质量与安全管理工作记录本C2科室学习与培训记录本C3主管部门对医疗质量检查情况汇总（督导记录） 【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 医务科临床各科室 Bl科室质量与安全管理工作记录本体现院科两级对制度的执行情况督导检查与整改 【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。 医务科 A检查情况汇总、分析评价、改进措施及成效 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。主控：医务科 【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 医务科临床各科室 Cl各专业临床技术操作规范、各专业临床诊疗指南C2临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训记录（业务学习与培训记录本记录内容）、根据规范和指南开展临床医疗工作 【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 医务科护理部门诊部院感科 B相关部门对规范、指南的执行情况进行督导检查与整改措施 【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 医务科临床各科室 A根据医院及本科室情况对规范和指南及时进行补充完善 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。主控：医务科 【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。 医务科财务科3 C1关于印发执行《医院医师“三基三严”培训考核制度》的通知，内容含：医师培训考核组织、管理部门、培训保障设施、培训考核制度、设备及经费保障措施C2每年度医师“三基三严”培训计划、培训内容、考核结果C3培训设施、设嵛及经费C4见C1 【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 医务科 Bl“三基”培训及考核的通知，年终考核理论成绩汇总、年终技能考核成绩汇总、缺考人员名单再补考成绩B2三基培训计划及督导表 【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 医务科 A现场查看 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 4.2.4.1有医疗风险管理方案。主控：医务科 【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 医务科护理部门诊部药剂科院感科 C1、2、3医疗技术风险管理制度、医疗技术损害处置预案、医疗技术风险预替机制与预案医疗安全（不良）事件报告制度、手术风险评估制度、住院患者病情评估制度医疗安全（不良）事件管理C4医疗风险事件的预警通告 【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 护理部门诊部药剂科院感科 Bl科室质量与安全管理记录本B2医院质量与安全管理检查记录本及反馈记录 【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 质控办医务科微机中心2 Al多部门协调资料A2现场查看A3将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序 4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）主控：质控办 【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 医务科护理部门诊部保卫科院感科总务科临床各科室 Cl、2关于实施“患者安全目标"的管理规定C3医院、科室组织“患者安全目标"的培训与考核记录C3员工对患者安全目标的知晓率调查 【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 医务科门诊部护理部院感科 B医院主管部门检查、分析评价及改进措施 【A】符合“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 医务科门诊部护理部院感科临床各科室 A同类医疗质量不良事件发生率下降 4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。主控：医务科 【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 医务科护理部门诊部 Cl防范医疗风险培训计划及课件（院方和科室），其中包括患者安全典型案例的分析。C2C3科室业务学习和培训记录本 【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 医务科护理部门诊部 B对重点科室、重点岗位、重点人群的培训记录 【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 医务科护理部门诊部 A培训效果评价，PDCA案例 4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。主控：质控办 【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 院办质控办 C1医院领导及相关管理人员开展全面质量管理培训记录C2现场查看 【B】符合“C”，并职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。 质控办医务科护理部门诊部院感科药剂科 B医院领导与职能部门管理人员掌握的技术工具解决日常工作案例、会议签到，质控办、医务处、门诊部、护理部、感控处运用质量管理工具案例说明 【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。 院办质控办 A相关科室留存追踪与评价资料，持续改进措施 4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。主控：质控办 【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 质控办临床各科室 C科室质量管理人员接受质量管理培训记录 【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。 临床各科室 B科室（40％>）管理人员掌握的技术工具解决日常工作案例 【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。 临床各科室 A科室（临床医技科室60%>）质量管理工作持续改进PDCA案例 4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。主控：质控办 【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 质控办医务科护理部门诊部 C1科室质量与安全管理工作小组工作计划及工作记录C2科室全员质量与安全教育小组和培训计划，医院医疗质量与安全培训材料（全院医师培训、新人院职工培训） 【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 医务科护理部门诊部 B医院医疗质量与安全培训材料（全院医师培训、新人院职工培训） 【A】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。 医务科护理部门诊部 A质量与安全管理检查、督导、阶段性总结（月、季），PDCA案例，体现持续改进 4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。主控：微机中心 【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 微机中心 C1医疗质量与安全有关信息上报资料、信息统计C2有专门科室收集信息，并归口统一管理，查询数据方便 【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 微机中心1医务科2护理部2院感科2信息科+微机中心2药剂科2输血科2质控办2 B1合理运用抗生素、合理用药数据库系统、输血管理系统；病历质量控制、手术分级管理见电子病历系统；麻醉操作、院感系统数据库见程序；急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷数据库B2职能科室根据数据库资料开展质量管理与控制的相关资料 【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。 微机中心 A数据库能满足相关指标要求生成质量统计三、医疗技术管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。主控：医务科 【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 医务科护理部院办 Cl执业诊疗许可证（诊疗科目）Cl医院医疗技术目录C2医务科工作职责C2新技术准人及临床应用审批管理制度 【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。 医务科临床各科室 B1拟开展新技术申报审批表B2医务科二类医疗技术监管资料 【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。 医务科 A医疗技术监管资料 4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）主控：医务科 【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 医务科院办医学伦理委员会 C1医学伦理委员会工作职责、医疗新技术申报审批流程C2医学伦理审核的回避程序C3伦理委员会讨论情况记入病历 【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 医务科院办 新技术新项目管理记录本拟开展新技术中报审批表医务科对医疗技术开展督导记录伦理委员会医疗技术监管记录 【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 医务科院办 A伦理委员会医疗技术会议记录 4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 制度，临床应用新技术应按规定报批。 4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。主控：医务科 【C】1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。 医务科 C1、2《医疗技术准入及临床应用管理制度》C3医疗新技术申报审批流程C3技术审核批准资料C4开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件，三类医疗技术和高风险技术临床应用情况报告C5每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告C6近三年已经废止和淘汰技术的清单明示 【B】符合“C”，并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。 医务科 Bl一类医疗技术目录、二类医疗技术目录、三类医疗技术目录、高风险诊疗技术目录B2高风险技术操作授权审批表B3二、三类技术与新技术管理档案资料 【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 医务科院办 A医务部门监管、评价记录、伦理委员会监管记录 4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。主控：医务科 【C】1.有医疗技术风险处臵与损害处置预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 医务科 Cl医疗技术风险与损害处置预案C2医疗技术风险与损害管理制度 【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2.职能部门履行监管职责。 医务科临床各科室 Bl业务学习与培训记录本中体现医疗技术风险与损害处置预案与流程、医疗技术风险与损害处置预案与流程培训资料B2检查反馈、分析评价记录表 【A】符合“B”，并有医疗技术风险预警机制。 医务科 A医疗技术风险预警机制、预案 4.3.3.2有新技术准入与风险管理。主控：医务科 【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 医务科 C1《新技术准入及临床应用管理制度》、科室新技术新项目论证表、拟开展新技术申报审批表、新技术中报审批流程C2诊疗新技术的安全措施和风险处置预案 【B】符合“C”，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 医务科 B1医疗新技术临床应用追踪管理、评价记录B2医疗技术管理档案、新技术管理审批监管等资料 【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 医务科院办 A医务科医疗技术临床应用追踪管理、评价记录、伦理委员会监管记录，新技术中止或转入常规技术管理记录 4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。主控：科教科 【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。 科教科医务科2、4医学伦理委员会院办3 Cl临床科研项目中使用医疗技术的管理办法；临床科研项目中使用医疗技术的审批程序C2临床科研项目中使用医疗技术的风险处置预案；临床科研项目中使用医疗技术的可行性与安全性报告；临床科研项目中使用医疗技术的患者安全保障措施C3临床科研项目中使用医疗技术的医学伦理审批流程；科研项目使用医疗技术的医学伦理审批表C4临床科研项目中使用医疗技术的患者知情同意书；临床科研项目中使用医疗技术登记本 【B】符合“C”，并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。 医务科科教科院办临床医技各科室2 Bl对临床科研项目中使用医疗技术管理、评价记录；伦理委员会对临床科研项目中使用医疗技术管理、评价、监管记录B2相关人员知晓本部门、本岗位科研项目管理制度、审批程序、管理要求 【A】符合“B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。 科教科院办 A临床科研项目中使用医疗技术管理档案，包括：日常管理追踪、阶段总结和结题的效果评价 4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）主控：医务科 【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 医务科人力资源部 C1高风险诊疗操作的资格许可授权制度、审批程序。C2需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录、文件 【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 医务科微机中心手术、麻醉、介入、腔镜等科室 Bl高风险技术操作的监管情况、定期更新授权项目（查看网络管控系统）B2培训记录本（现场询问） 【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 医务科微机中心人力资源部 A医疗技术人员职责授权名单、定期更新人员名单，授权依据 4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。质控：医务科 【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 医务科人力资源部 C1诊疗技术资格许可授权考评组织。C2资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。C3申请资格许可授权考评资料，职能部门审核批准文件。C4复评和取消、降低操作权利的相关规定及实施记录。 【B】符合“C”，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。 医务科 B1授权申请审批表B2授权动态管理资料B3定期考核、评价表 【A】符合“B”，并有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。 医务科 A现场查看四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。 4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。主控：医务科 【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。 医务科微机中心信息科+微机中心 C1医院临床路径管理相关文件（管理委员会及临床路径指导评价小组）、科室有临床路径管理办法、人员组成、工作制度、工作职责C2医院临床路径实施方案及细则、临床路径工作制度及实施的相关通知C3医院单病种质量管理办法、临床路径每月登记表、临床路径变异登记表C4职能部门临床路径与单病种质量管理督查记录、汇总表 【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。 医务科护理部药剂科财务科临床医技科室 B相关职能部门对临床路径与单病种质量管理分析、总结、讨论会议记录本 【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。 医务科临床各科室 A现场访谈、查看 4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。主控：医务科 【C】1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 医务科1、2临床开展临床路径的相关科室3、4 Cl医院临床路径实施细则、单病种管理实施科室和实施病种目录C2临床路径入径患者知情同意书C3医院有临床路径、单病种质控培训的通知、课件、签到、记录C4科室人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 【B】符合“C”，并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。 医务科临床开展临床路径的相关科室 B掌握临床路径开展病种的原则确定开展临床路径的科室，选择开展病种。科室具备开展临床路径的条件。依据临床路径表单，结合我院实际，对临床路径实施过程中，与我院情况不符，或者无法实施项目，以及出现变异、退出路径原因，均做好记录及时调整病种。定期对临床路径表单进行修订、优化路径 【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。 医务科临床开展临床路径的相关科室 A单病种管理符合规范 4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。主控：医务科 【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。 医务科微机中心 C建立有临床路径单病种管理信息平台 【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 医务科药剂科护理部临床各医技科室临床开展临床路径的相关科室 B各部门（临床、医技、药学、医务、护理等）及时收集、记录实施中存在的问题、改进措施 【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。 微机中心1医务科1护理部1院办2 A利用信息平台实时监测临床路径与单病种质量管理临床路径和单病种管理分析、评价、总结表，提出改进措施 4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。 4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。主控：医务科 【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 医务科 C1临床路径与单病种质量管理的监测指标C2对临床路径病种，每年对相关监测指标进行监测、分析 【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 信息科+微机中心医务科 B提供临床路径监测指标，并根据资料进行分析 【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 医务科临床开展临床路径相关科室 A1临床路径病种入组率及入组完成率应达到标准A2定期对临床路径进行分析总结，体现持续改进 4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。主控：医务科 【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 信息科+微机中心质控办医务科 C1对临床路径医务人员满意度调查，对临床路径患者满意度调查C2实施临床路径与单病种管理的病种卫生经济学分析评估C3临床路径与单病种质量管理病种的依从性调查、分析、统计 【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 信息科+微机中心医务科临床路径相关科室 B每季度对临床路径与单病种质量管理的信息汇总与分析，提出改进措施，体现持续改进 【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 医务科临床开展临床路径相关科室 A有PDCA案例 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）主控：医务科 【C】有单病种质量指标信息台账。 临床科室医务科 C医院和科室建立单病种质量指标信息台账 【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 临床科室医务科 B信息准确、可追溯 【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。 微机中心 A现场查看医院信息系统 4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）主控：医务科 【C】专人负责上报单病种质量信息。 医务科临床各科室 C医院有《单病种质量控制工作实施方案》，临床科室单病种质量控制管理实施小组名单职责分工明确 【B】符合“C”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 医务科1临床各科室2 Bl医院有《单病种质量管理制度》B2科室单病种质量管理组织切实负责，严格把关 【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。 临床各科室医务科 A抽查评审前一年内的住院病历，确保上报信息正确、及时五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。主控：医务科 【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 医务科人力资源部临床各科室 C1、2住院患者病情评估管理办法（管理制度、操作规范与程序）C3业务学习与培训记录本、课件资料 【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。 医务科临床各科室 B1病程记录中体现B2专项监管记录汇总、督导记录 【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 医务科临床各科室 A监管记录中体现持续改进 4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。主控：医务科 【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。 医务科门诊部临床、医技科室 Cl、2临床诊疗指南C1、2临床诊疗操作规范C1抗菌药物临床应用管理规范C1药物临床应用指南C3科室学习培训记录本记录培训内容 【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 信息科+微机中心微机中心医务科 B重点疾病监管与评价 【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 信息科+微机中心微机中心 A1重点疾病质量控制情况反馈A2重点疾病诊疗规范，医疗质量持续改进 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。主控：医务科 【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 临床医技科室 Cl临床特殊检查适应症及禁忌症C2特殊检查知情同意书C3临床特殊检查结果在病历中分析，体现对诊疗计划的变更与调整 【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 医务科医学影像科 B病程记录中分析及评价检查的阳性结果 【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 医学影像科 A临床检查阳性率的统计、分析、评价，体现持续改进 4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。主控：医务科 【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 药剂科1、4临床各科室2医务科1、3检验科院感科 C1抗菌药物临床应用管理规范、细菌耐药预警机制、抗菌药物临床应用质控管理办法C2抗菌药物临床应用监督管理预警、公示诫勉谈话制度。现场查看使用情况。C3抗菌药物分级管理办法、抗菌药物处方权管理规定、授权文件。C4抗菌药物临、床应用定期监测与评估制度、围手术期预防应用抗菌药物管理规定、微生物送检及细菌耐药管理制度。 【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 医务科药剂科 B处方点评制度、抗菌药物处方点评分析 【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 医务科药剂科微机中心 Al临床各科室抗菌药物使用率和使用强度汇总统计、分析表A2查看合理用药及抗菌药物管理信息系统 4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）主控：医务科 【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。 护理部药剂科相关临床科室 Cl医院肠外营养疗法的规范或指南C2现场查看肠外营养配制室，并访谈配制人员C3参与配制人员资质和培训、考核记录 【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 药剂科医务科 B医务部门对肠外营养疗法的检查督导、反馈记录 【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 药剂科医务科临床科室 A1提供数据显示，肠外营养疗法持续改进有效A2肠外营养疗法实施分级管理的制度 4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。主控：医务科 【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 药剂科医务科输血科临床各科室 C1激素类药物与血液制剂的使用指南或规范C2抽查使用激素类药物与血液制剂的病历，有无用药情况评价记录C3现场查看或访谈医生了解使用激素类药物及血液制剂的所需的程序或规范。 【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 医务科药剂科输血科 B主管部门对激素类药物与血液制剂使用进行检查、评价、分析、反馈资料 【A】符合“B”，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 药剂科医务科输血科临床各科室 Al定期对激素类药物及血液制品的使用进行检查、分析评价及持续改进成效A2激素类药物及血液制品分级管理制度。现场查看是否按照相关分级管理制度使用激素类药物和血液制剂。 4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。主控：医务科 【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 临床各科室 C1三级医师查房制度C2、3、4科室诊疗小组及组内各级医师职责、分组依据、技能要求 【B】符合“C”，并1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 临床各科室医务科 B1调整科室诊疗小组记录B2医院科室两级对医疗质量与安全管理检查反馈表 【A】符合“B”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 临床各科室医务科 A科室质量与安全管理工作记录本，体现持续改进 4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。主控：医务科 【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 临床各科室 Cl入院患者病情评估表、首次病程记录中体现病情评估、三级医师查房制度C2患者知情同意告知书C2、3检查病历中体现调整诊疗方案、用药的原因C4出院小结中出院指导书写正确、完整、充分 【B】符合“C”，并1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 临床各科室医务科 B1治疗方案知情选择同意书B2医院病历质量检查结果反馈、科室病历质量与安全管理工作记录本B3院科两级督导检查、反馈、改进 【A】符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。 医务科临床各科室 A病历检查结果分析、评价及改进措施。PDCA案例 4.5.4规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）主控：医务科 【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 医务科临床医技科室 C1医院会诊制度医师外出会诊管理制度与流程医师外出会诊管理档案C2疑难、危重病例讨论制度，记录 【B】符合“C”，并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2.有医师外出会诊管理的制度与流程。 医务科临床各科室 Bl会诊制度落实情况的追踪和评价B2检查情况分析评价、改进措施B医师外出会诊监管记录 【A】符合“B”，并1.主管职能部门履行监管职责。2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 医务科临床各科室 A医院会诊制度持续改进A医师外出会诊反馈表 4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见 4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主控：医务科 【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 医务科1、3护理部质控办临床各科室2、4 Cl出院患者随谚及复诊预约制度C2出院制度、出院流程C3C4出院记录、随访与指导记录 【B】符合“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 临床各科室1护理部质控办医务科2 B1出院病人随访及复诊预约记录本B2对出院指导及随访工作落实情况检查（总结及评价，有改进措施） 【A】符合“B”，并1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。 医务科护理部质控办临床各科室 Al随访率资料A2出院病人随访及复诊预约记录本 4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主控：医务科 【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。 临床各科室 C病历书写基本规范 【B】符合“C”，并1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 临床各科室医务科 B1出院记录告知病人或家属后签名B2病历质量检查结果 【A】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。 临床各科室医务科 A病历质量检查结果、分析评价，改进成效 4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。主控：质控办 【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。 临床各科室 C1科室质量与安全管理小组职责及工作计划C2科室质量与安全管理管理工作记录本C3科室诊疗规范、科室操作常规C4培训记录 【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 临床各科室1医务科2护理部2 Bl科室质量与安全管理管理工作记录B2医疗质量与安全检查结果分析、反馈记录 【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 质控办临床各科室 A科室质量与安全管理工作记录 4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。主控：医务科 【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 医务科质控办信息统计表院感科临床各科室 Cl医院对科室关于质量与安全指标C2临床科室质量与安全指标统计、分析，科室与医院对指标的变化进行定期分析（每季度、半年）（图表）、科室质量与安全管理工作记录本 【B】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 临床各科室 B医院与科室定期分析指标变化，提出有针对性的改进措施 【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 临床各科室 A各项质量与安全指标定期分析结果呈正向变化趋势 4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。主控：医务科 【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 医务科临床各科室 Cl病历书写基本规范C2医院病历书写新职工培训记录（含培训通知、签到、课件）C3医师“三基"培训记录C4科室病历质量质控小组及活动记录C5科室每月病历自查记录，医院每月有环节、终末病历质量督查记录 【B】符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 信息科+微机中心医务科 Bl病历质量监控与评价的信息化系统B2质量与安全管理检查反馈及持续改进记录 【A】符合“B”，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 信息科+微机中心临床各科室 A病历抽查质量分汇总结果 4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。主控：医务科 【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 质控办医务科临床各科室微机中心2（2） Cl医院对各临床科室出院患者平均住院日管理规定C2有缩短患者平均住院日的分析、评价及改进具体措施、医院重点病重平均住院日情况分析C3“临床路径”管理情况，平均住院日评价 【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 质控办临床各科室 B医院相关人员对缩短平均住院日的认识并落实各项措施 【A】符合“B”，并平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 信息科+微机中心质控办临床各科室 A平均住院日统计表 4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。主控：医务科 【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。 医务科1、3临床各科室2 C1住院时问超过30天的患者管理与评价制度、评价表C2病历中病程记录体现院内会诊大查房C3住院时间超过30天患者管理登记本 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 医务科 B医院超过30天病人情况汇总分析、改进措施 【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 医务科1、3临床各科室2 A住院时间超过30天患者管理登记本 4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 4.5.7.1新生儿病室符合规范。主控：医务科 【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 总务科院感科1、2新生儿病房 C1新生儿室建筑布局平面图及现场查看、区域分开C2现场查看新生儿病室床位数、床位编制文件C3现场查看 【B】符合“C”，并新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。 新生儿病房 B新生儿病室设备保养、维护记录 【A】符合“B”，并新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。 医务科新生儿病房 A新生儿窒建设与管理记录 4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。主控：人力资源部 【C】1.医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上。2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上。4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 新生儿病房人力资源部 C1新生儿室医师花名册人员、医院床位编制文件、配编比例统计表C2主任档案（毕业证，学位证，职称证，执业证及工作经历）C3护士花名册人员、医院床位编制文件、配编比例统计表C4护士长档案（包含毕业证，学位证，职称证，执业证及工作经历）C5新生儿护理管理制度 【B】符合“C”，并人员梯队结构合理。 新生儿病房人力资源部 B科室人员花名册及职称比例统计表 【A】符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 新生儿病房人力资源部 A人员应急调配制度 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。主控：院感科 【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 新生儿病房3、4、5院感科1、2 C1医院感染预防与控制规章制度和工作规范C2医院感染预防与控制工作流程C3新生儿窒院感相关制度、规范、流程培训记录C4现场查看手卫生规范和无菌操作技术执行情况C5现场查看洗手设施、干手设施或干手物品 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 院感科 B感职能部门新生儿室对进行监管督导，有分析反馈意见，科室有整改记录 【A】符合“B”，并持续改进有效果。 院感科新生儿病房 A科室资料完善，问题整改到位，体现持续改进 4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。主控：医务科 【C】1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 医务科1外一科2微机中心2药剂科2、3、4 C1肿瘤化学治疗等特殊药物的使用管理办法、使用指南或规范C2肿瘤化学治疗不良反应有处置预案；现场访视医院信息系统或药剂科为肿瘤化学治疗提供必要的信息支持。C3肿瘤化学治疗病例讨论C4药讯（新制剂、新采购药品提供详细的使用说明－新药教育） 【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 药剂科医务科 B主管部门对肿瘤化学治疗等特殊药物使用进行检查、评价、分析、反馈资料 【A】符合“B”，并1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。 医务科 Al肿瘤化学治疗等特殊药物使用分级管理制度，培训资料，授权文件A2现场访谈 4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款） 4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。主控：医务科 【C】1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。 医务科各临床科室2 C提供《住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则》手册 【B】符合“C”，并1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 医务科各临床科室2 B抽查追踪10份需要膳食治疗的运行病历，查看执行情况 【A】符合“B”，并1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。 总务科1医务科4 A1提供数据，说明各类膳食应用效果的分析评价，以及改进情况A2提供病历资料，显示有独特的膳食种类、食谱的制备技术及其操作流程A3住院患者治疗膳食的就餐率统计及支撑资料A4召开各种形式座谈会记录六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。主控：医务科 【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 医务科临床手术科室 C1手术分级管理制度C2手术分级目录 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 医务科 B临床科室手术医师资格动态管理记录 【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 医务科临床手术科室 A督导检查季度、半年分析报告 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。主控：医务科 【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。 医务科 C1手术分级管理制度、手术医师能力评价、考核登记表、手术医师再授权制度与流程C2培训记录本 【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 医务科 B手术医师业务能力评价考核再授权登记表及授权文件 【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。 微机中心医务科 A现场查看手术分级管理系统 4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。主控：医务科 【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。 医务科临床手术科室 C1住院患者病情评估制度C2术前讨论制度、手术风险评估制度C3病程记录体现术前讨论情况C4培训记录本 【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 医务科 B术前病情评估与与术前讨沦制度检查、督导记录 【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 医务科临床手术科室 A病程记录中体现术前讨论情况 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）主控：医务科 【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 临床手术科室 Cl、2、3现场查看+访谈：抽查手术患者病历，查阅手术治疗计划，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策、术前讨论、术前准备等记录是否规范，是否符合围手术期医疗管理规定 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科 B资料查阅+访谈：职能部门对围手术期病例质量监管记录，分析、反馈及整改措施，相关部门的改进清单 【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 医务科临床手术科室 A资料查阅：提高患者病情评估与术前讨论执行率的PDCA案例 4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。主控：医务科 【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 医务科临床手术科室 Cl患者知情同意告知制度、围手术期管理制度、治疗方案选择同意书、手术风险评估制度C2手术知情同意书C2输血知情同意书C4业务学习与培训记录本（相关内容） 【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科2科室1临床手术 B1手术知情同意告知书B2检查、汇总及分析、整改措施 【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 临床手术科室 A1患者及近亲属、授权委托人签属的记录A2病历质量检查合格率知情同意书 4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.6.4.1有重大手术报告审批制度。主控：医务科 【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。 医务科1、2、3临床手术科室4 C1重大手术报告审批管理制度与流程C2重大手术目录C3培训记录本体现制度及流程学习C4现场访谈 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 医务科 B重大手术报告审批单汇总、分析制度执行情况 【A】符合“B”，并审批资料完整，无违规案例。 医务科临床手术科室 A医务科及科室审批材料 4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。主控：医务科 【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。 医务科1、2临床手术科室3 C1急诊手术管理制度C2制度及流程学习（培训记录本体现）C3现场调查 【B】符合“C”，并1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科急诊科临床手术科室 Bl急诊绿色通道管理制度B2急诊手术检查情况汇总，有分析、评价及改进措施 【A】符合“B”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 医务科急诊科临床手术科室 A急诊手术体现多部门的协调机制 4.6.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。主控：医务科 【C】1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 医务科1、2药剂科临床手术科室3 C1感控处对手术室院感监测记录：消毒包、空气、手卫生等C2医院出台围手术期预防应用抗生素相关制度、规范C3医务处和药学部根据规定进行培训，有培训计划、培训记录C4现场抽考 【B】符合“C”，并1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 临床手术科室1医务科2 BlＩ类切口（手术，预防性抗菌药物使用率统计表B2主管部门定期督导，整改反馈清单 【A】符合“B”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。 医务科临床手术科室 A医务处特殊管理抗生素管理规范，有评价及持续改进；针对Ｉ类切口感染的相关抗菌药物使用情况医务处进行干预 4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。主控：医务科 【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。 临床手术科室 Cl病历书写基本规范，查看手术记录C2术后首次病程记录、手术记录书写规定C3现场检查知晓情况 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科 B病例检查情况通报、分析、改进措施 【A】符合“B”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 医务科临床手术科室 A定期病例检查表 4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。主控：医务科 【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。 医务科1手术室2临床手术科室3病理科 C1手术后标本病理检查规定及流程、术中快速病理检查流程、术中快速病理诊断合理使用指征C2手术室关于术后标本的病理学检查规定与程序C3病理医师与临床医师沟通制度、现场调查知晓情况。 【B】符合“C”，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。 医务科1、2病理科临床手术科室1、3 Bl病理科病例讨论记录本、病理报告管理规定与程序B2病理科定期检查、分析、评价和改进措施B3肿瘤手术切除组织送检率汇总登记表 【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。 临床手术科室 A手术离体组织送检率登记表 4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。主控：医务科 【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。 医务科1手术室手术室临床手术科室 C1围手术期管理制度、麻醉术后访视制度、医嘱制度、病历书写管理制度C2科室培训记录本及现场询问、现场访谈 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科 B围手术期患者检查、分析、评价及改进措施 【A】符合“B”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 医务科护理部临床手术科室 A术后患者管理情况检查 4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。主控：医务科 【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 临床手术科室 C1手术风险评估制度C2术后病程记录体现对术后并发症的预防措施C3术后预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 医务科 B术后并发症预防的检查、督导、总结与改进措施 【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 医务科临床手术科室 A重大手术并发症病历讨论实例，科室及医院术后并发症统计、分析表，体现持续改进有成效 4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。主控：医务科 【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。 医务科临床手术科室 C1手术科室质量与安全管理小组及小组职责C2医疗工作制度汇编、临床各专业诊疗指南、临床诊疗操作规范C3科室质量与安全小组工作计划C3、C4科室质量与安全管理工作记录本C5、术后并发症预防措施与控制评价本C6质量与安全管理培训记录 【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 临床手术科室1医务科2 Bl科室质量与安全管理工作记录本B2医院质量与安全管理检查反馈记录表 【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 临床手术科室医务科 A医疗质量与安全管理资料体现持续改进 4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。主控：医务科 【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 医务科信息科+微机中心手术室院感科临床手术科室C1(1) C1手术科室的质量与安全指标、手术质量管理的数据库、非计划再次手术上报及监管制度及流程、非计划再次手术的登记记录（1）一（5）手术科室质量与安全月监测表，统计指标包含：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数，手术后并发症例数、手术后感染例数、围术期预防性抗菌药比率、单病种质量管理的病种汇总表C2对上述数据定期分析、评价、总结有记录 【B】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 医务科院感科临床手术科室 B根据数据分析结果，提出改进措施 【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 医务科院感科临床手术科室 A改进措施措施有成效，呈正向变化，体现持续改进 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）主控：医务科 【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。 医务科临床手术科室1、2 Cl非计划再次手术管理制度、流程C2非计划的上报流程、监测指标C3手术分级管理制度中体现“非计划再次手术”C4培训记录 【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 信息科+微机中心医务科 B非计划再次手术监测记录、分析、整改通知、临床科室整改措施及整改情况反馈 【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 信息科+微机中心医务科 A非计划再次手术监测指标呈下降趋势且持续改进有成效，有PDCA案例七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。主控：医务科 【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。 医务科1、2手术室3、4 Cl麻醉医师资格分级授权管理制度、工作流程C2麻醉医师分级授权的档案C3抽查麻醉记录单和麻醉医师资质证件C4调查麻醉医师知晓率 【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 医务科 B麻醉医师业务能力评价考核、再授权登记表、医务科定期督查表、整改通知、处理意见记录、手术室整改措施及整改情况反馈 【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 医务科手术室 A同B且无超权限操作情况，查看监管记录，现场查看 4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。主控：医务科 【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。 医务科1手术室2 Cl麻醉医师能力评价与再授权制度C2抽查麻醉医师知晓率 【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 医务科 B麻醉医师业务能力评价考核、再授权登记表 【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 医务科人力资源部 A每年麻醉医师权限及再授权的公示 4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。主控：医务科 【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 手术室 C1麻醉医师专业理论和技能培训计划C2考核实施情况、心肺复苏培训及更新的培训 【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 手术室医务科 B麻醉师进修学习外出培训材料，继续教育学分审核登记表 【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率≥95%。 手术室 A学分达标证明材料 4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。主控：人力资源部 【C】1.人员配臵合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 人力资源部1医科科2 Cl科室人员花名册C2手术室岗位职，抽查岗位职责知晓率 【B】符合“C”，并1.手术室主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 手术室人力资源部 B1主任、专业技术职称证书B2护士长专业技术职称证书 【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 手术室人力资源部 A1、2手术室与手术室护士人员花名册A3麻醉医师上台排班表、手术台数分月统计 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。主控：医务科 【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 手术室 C1麻醉前病情评估、麻醉术前访视制度C2术前讨论制度 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 医务科 B医务科督查表、质量改进清单、整改通知、整改改进清单 【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。 手术室 A手术病历中麻醉评估与讨论记录 4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。主控：医务科 【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。 手术室 Cl麻醉术前访视制度C2麻醉知情同意书C3手术病历中麻醉计划记录C4麻醉变更记录单、知情同意 【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 手术室1医务科2 B1变更麻醉计划回顾分析、总结B2医务科督查表、整改通知、质量改进反馈单 【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 手术室医务科 A麻醉质量分析、总结、改进有成效 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 4.7.3.1履行麻醉知情同意。主控：医务科 【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 医务科1手术室2、3 C1患者知情同意制度C2麻醉术前告知制度C2、3麻醉方案选择同意书、麻醉知情同意书 【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 手术室 B检查麻醉知情同意书 【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。 手术室 Al检查麻醉知!障同意书A2患者对知情同意理解度调查 4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。主控：医务科 【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 手术室 Cl手术安全核查制度、手术安全核查表C2麻醉记录单书写规范C3检查麻醉记录单 【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 手术室1医务科2 Bl手术室室质量与安全管理小组记录本B2医务科检查、记录、分析、改进措施 【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 手术室 Al手术安全核查表A2麻醉记录质量检查结果 4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。主控：医务科 【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 医科科1手术室 C1麻醉意外与并发症处理流程、术后访视制度C2培训记录和考核，医疗不良事件报告制度，麻醉意外与并发症预防到位C3现场访谈、查看 【B】符合“C”，并职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 手术室医务科 B麻醉意外和并发症督导、检查、分析及改进措施麻醉意外和并发症讨论记录 【A】符合“B”，并有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。 医务科手术室 A麻醉意外和并发症持续改进有成效 4.7.4.3有麻醉效果评定。主控：医务科 【C】有麻醉效果评定的规范与流程。 医务科手术室 Cl麻醉效果评定规范C2麻醉效果评定流程 【B】符合“C”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 手术室 B手术室定期对麻醉效果进行分析、评价、总结及改进措施记录 【A】符合“B”，并麻醉效果优良率高。 手术室 A麻醉效果持续改进有成效 4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。主控：医务科 【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 手术室总务科 Cl麻醉后复苏室设置：床位、人员C2麻醉后复苏室人员配置情况表C3麻醉后复苏室设备配置表 【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。 手术室1总务科2 B1培训资料、考核结果B2设备维护记录 【A】符合“B”，并配臵符合规定要求，管理措施到位。 手术室 A复苏室现场资料 4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。主控：医务科 【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。 手术室 C1麻醉复苏室患者转入、转出标准；麻醉复苏室患者转入、转出时交接流程与内容规定，记录；查看病历中病人复苏室内监护结果与处理C2全身麻醉患者Steward评分标准；麻醉复苏室患者转入、转出时交接流程与内容规定；麻醉复苏室病人登记本 【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。 手术室1医务科2 B1科室麻醉自查、分析、改进记录B2督导反馈、改进措施 【A】符合“B”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。 手术室 A病人监护和处理记录质量检查结果（查看病历） 4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。 4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。主控：医务科 【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4.相关器材与药品使用合理。 手术室手术室药剂科 Cl镇痛治疗规范C2培训记录本C3镇痛操作规范与流程、镇痛治疗效果评价记录C4相关器材及药品使用定期统计分析 【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。 手术室1医务科2 Bl科室麻醉白查、分析、改进记录B2督导反馈、改进措施 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 手术室 A镇痛效果．分析总结报告、持续改进有成效 4.7.7建立手术室与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。 4.7.7.1建立手术室与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。主控：医务科 【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有手术室与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。 输血科手术室2、3、4、5临床各手术科室1、2医务科3 C1手术中用血制度与流程、围术期输血指征C2手术室和输血科沟通C3自体输血的规定及流程、白体输血台账C4术中用血疗效评估单C5科室输血培训记录 【B】符合“C”，并1.手术室与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。 手术室1、2输血科1临床各手术科室1、2医务科3 B1手术室和输血科沟通流程B2科室定期对术中用血进行总结、分析、整改B3医务科开展对输血专项检查，含督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈 【A】符合“B”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。 输血科临床手术科室 A手术室输血科关于输血的统计分析报表 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。 4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。 【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 手术室手术室 C1科室质量与安全管理小组及职责C2科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规C3科室质量与安全小组设置及划分、工作计划和质量与安全控制记录本 【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 手术室1手术室1医务科2 B1定期对制度执行情况进行自查、评估、分析，及制订整改措施，有记录（1）麻醉术后随访制度（2）麻醉不良事件无责上报制度（3）手术安全核查与手术风险评估制度（4）麻醉药品管理制度B2医务科开展对麻醉专项检查，含督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈清单 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 医务科手术室手术室 A环节质量检查记录，总结及分析持续改进有成效 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。 4.7.8.2开展质量与安全管理培训。主控：手术室 【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 手术室手术室 C1手术室质量与安全管理工作培训计划，实施的文字记录C2培训记录本 【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 手术室手术室 B1科室质量与安全管理工作记录本，检查记录B2培训考核记录及资料 【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果明显。 手术室手术室 A业务学习与培训记录本 4.7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价。主控：手术室 【C】1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 手术室1、2、3、4医务科4 Cl开展麻醉质量评价C2适宜的、评价方式与工具C3手术室质量与安全控制指标、月监测统计表C4手术安全核查与手术风险评估制度分析及评价 【B】符合“C”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 手术室 B麻醉质量分析、评价、总结记录，存在问题的改进措施及落实情况记录 【A】符合“B”，并持续改进有成效，质量有提高。 手术室 A每月麻醉质量报告和分析总结。体现持续改进 4.7.8.4建立麻醉与镇痛质量管理数据库。主控：手术室 【C】1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA） 手术室微机中心 C1麻醉质量与安全数据库C2麻醉质量与安全月统计表 【B】符合“C”，并1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。 手术室 Bl季度麻醉质量要分析及整改措施、年度麻醉质量安全报告B2根据指标数据分析对存在问题制订整改措施、有落实情况记录 【A】符合“B”，并通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。 手术室 A有PDCA案例八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。主控：医务科 【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。 重症医学科1微机中心2 C1《重症医学科建设与管理指南（试行）》所要求的基本设备清单、重症医学科平面图C2建设工CU信息系统、查看检验、影像信息传输系统 【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 总务科1、2微机中心3 B1现场查看使用面积、床间距B2重症医学科设备保养、维护记录本B3建设工CU医疗质量管理和医院感染监控网上管理信息系统 【A】符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 重症医学科 A重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室规划图 4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配臵符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。主控：医务科 【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%。2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 人力资源部重症医学科 Cl医院床位编制文件、重症医学科占医院总床位一比例统计表C2重症医学科医生花名册、护士花名册、医院床位编制文件、配编比例统计表C3重症医学科床位使用率统计表C4医护人员专业培训证书、重症医学科护理人员准入制度、培训制度、护士培训方案（重症医学科）、心肺复苏操作技能培训考核、定期评价记录 【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 重症医学科人力资源部 B1同ClB2科主任职称证书复印件B3护士长职称证书复印件 【A】符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。2.科主任具有主任医师资格。 重症医学科人力资源部 A1同ClA2同B2科主任主任医师资格证 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）主控：医务科 【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 医务科重症医学科总务科 C1医疗工作制度汇编、技术规范、操作规程汇编、岗位职责汇编C2重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程C3患者危重程度评分制度、实行疾病严重程度评估、患者转入、转出制度及流程，知情同意书制度C4储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程C5业务培训记录本C6现场访谈 【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。 重症医学科1医务科2 B1医疗质量控制记录本B2医务科督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单B3科室定期质量评价，质量指标变化曲线 【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。 重症医学科医务科 A1转入转出患者与标准的符合率月统计表（含分析、评价、改进措施）A2科室医疗质量与安全月统计表A3疾病严重程度评估统计表 4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。 4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。主控：医务科 【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 护理部1、2医务科1、2重症医学科2、3 C1医务科、护理部关于人员准入的制度与程序、人员授权的相关文件C2医护人员培训及考核资料C3护理员、保沽员培训及考核资料 【B】符合“C”，并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 医务科 B对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权的相关规定与资料 【A】符合“B”，并有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 医务科 A定期考核与再培训再授权的资料 4.8.3.2.实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。主控：医务科 【C】1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 重症医学科 Cl有落实核心制度的相关规定与措施C2患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责 【B】符合“C”，并1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。 重症医学科1医务科2 B1有ICU与相关学科的危重病、疑难病例讨论，联合查房，并有记录B2医务科督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单 【A】符合“B”，并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 重症医学科 A有ICU患者转出标准及流程、医务科督查记录表 4.8.3.3.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能。主控：医务科 【C】1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 总务科1药剂科1重症医学科 C现场查看 【B】符合“C”，并熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 重症医学科 B现场查看 【A】符合“B”，并定期评价对紧急事件处理的反应性。 重症医学科 A演练记录，定期评价记录 4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）主控：院感科 【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 重症医学科1、4、5院感科2、3、4 C1有手卫生设施、七步洗手图、遵循WS／T31标准C2遵循危重病房消毒剂管理的相关规定及院感检测记录本C3医疗废物管理的相关规定、废物交接登记本C4有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施C5医院抗菌药物临床应用管理办法及科室医疗质量与安全月监测表 【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 重症医学科1院感科2 B对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录 【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 重症医学科 Al相关职能科室督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单A2ICU有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施及记录 4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。 4.8.5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。主控：重症医学科 【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 重症医学科 C1ICU质量与安全管理小组人员名单C2质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录C3ICU规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范 【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 重症医学科1医务科2 B1科室质量与安全管理记录本B2医务科督查表、质量改进清单、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。 重症医学科 A有完整的质量管理资料，体现持续改进成效 4.8.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。主控：重症医学科 【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 重症医学科医务科院感科3护理部3 Cl重症医学科防范意外伤害事件的措施（新）C1重症医学科处置突发事件应急预案（新）C2医疗安全（不良）事件报告的制度C3科室医疗质量与安全月监测统计表、含分析评价、改进措施，月对比分析 【B】符合“C”，并1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 重症医学科1医务科护理部2院感科2 Bl同C3，及科室月统计分工、质控标准B2医务科督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单 【A】符合“B”，并以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。 重症医学科 A有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理九、感染性疾病管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。主控：公共卫生科 【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。 公共卫生科院感办感染性疾病科 Cl医院感染管理部门有健全的传染病防治管理组织架构且职责明确，院感管理部门健全医院感染管理组织架构且职责明确，确保四有C2下载相关法律法规，并有相关贯彻落实措施，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范C3组织培训，做到有计划、有资料、有考核，有签到，有评价 【B】符合“C”，并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 公共卫生科院感办 B现场考核：人人熟悉岗位职责及相关制度 【A】符合“B”，并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 公共卫生科院感办 A定期召开联系会议，并做到有记录 4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。主控：院感科 【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 院感科1（1）（2）、2感染科1（3）（4）、（5）、2 C1感染性疾病科病房及门诊设置平面图（1）感染性疾病科人员、设备一览表（2）感染性疾病患者就诊流程（3）感染性疾病科各项规章制度与流程（4）感染性疾病科岗位职责（5）感染性疾病科人员资质C2由科室抓好落实及培训，做到有计划、有资料、有考核，有签到，有评价 【B】符合“C”，并感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。 感染性疾病科 B感染性疾病科门诊与病房布局方案要确保功能分区合理，设施设备到位 【A】符合“B”，并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。 感染性疾病科 A科室人员一览表，科主、护士长任职材料 4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。主控：院感科 【C】1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 院感科感染性疾病科 C1感染性疾病科工作人员岗前培训计划、感染性疾病科工作人员岗前：培训资料：课件、签到、记录本C2培训、有考核、有签到、有评价，坚持合格上岗 【B】符合“C”，并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 感染性疾病科 B现场考核：做到按规范接诊、按流程接诊，搞好消毒隔离 【A】符合“B”，并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 院感科感染性疾病科 A院感办及时更新规范或规章，科室及时组织学习，做到有培训、有考核、有签到、有评价 4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。主控：公共卫生科 【C】1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 门诊部1急诊科1感染性疾病科2、3公共卫生科3医务科3 C1门诊部制定并落实门急诊预检分诊制度；预检培训考核管理资料；有相关预检分诊标示C2抓好首诊负责制的落实，临床医技科室按规定和流程及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病。做到有考核、有记录、有持续改进C3重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组 【B】符合“C”，并1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。 公共卫生科 B1院感办参与市疾控中心传染病、性病、慢病、流感等疫情调查和采样相关资料B2关于控制传染病传播措施规定B3月监管、考核资料 【A】符合“B”，并1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。 感染性疾病科公共卫生科 A1传染病报告登记本、看现场登记上报资料A2参加市公卫突发事件救援资料 4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。主控：院感科 【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 感染性疾病科 C1分级防护管理制度C2医务人员使用的消毒与防护用品清单及储备由物资供应处、药学部、设备处提供的消毒防护用品符合规定要求C3关于医务人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品管理规范 【B】符合“C”，并1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 院感科 Bl职业暴露应急预案和处置流程、科室培训和演练记录B2职业暴露的完整登记、处置、随访登记本、职业暴露定期进行分析，改进措施B3院感办有监管记录 【A】符合“B”，并1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 感染性疾病科1院感科2 A1科室要组织培训，确保人人知晓，现场访谈职业防护和职业暴露处置知晓率≥95％A2院感控处进行职业暴露追踪和随访，定期进行分析，并持续改进 4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。主控：总务科 【C】1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 院感科1、3护理部3总务科2、3 Cl国家有关医疗废物处理、污水处理的相关法律法规及各项管理规定（门急诊、临床医技各科室也需准备）C2医院医疗废弃物管理规定、污水处理工作制度／规范、岗位职责；医疗废物暂存问设备设施、标识等规范设置；污水处理站设备设施、标识等规范设置、污水处理系统工程竣工报告、卫生部门颁发的排污许可证；临床各科室医疗废物分类包装及标识规范C3医疗废物、污水处理相关培训记录（全院）。 【B】符合“C”，并职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。 院感科 B医疗废物、污水处理督导检查考核评价记录、环保部门检测资料、评估报告 【A】符合“B”，并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 总务科院感科 A环保部门监测报告，医疗废弃物现场查看 4.9.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。主控：公共卫生科 【C】1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。 公共卫生科医务科门诊部 C1突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程C2、3传染病上报制度C2传染病上报登记本C4培训记录C6主管部门对传染病管理、总结及改进措施 【B】符合“C”，并1.落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。 公共卫生科 B1传染病报告奖惩制度B2制定有传染病网络信息管理相关规定B3主管部门监管、考核资料、发现问题、改进措施 【A】符合“B”，并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。 公共卫生科 A现场考核：科室（感染性疾病科）或主管部门，通过检查科室就诊登记，首次诊断及检验结果，查科室上报是否规范及时 4.9.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。主控：公共卫生科 【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。 公共卫生科 Cl传染病全员培训计划C2定期培训：培训内容、资料收集、考核情况 【B】符合“C”，并根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。 公共卫生科 Bl有传染病应急演练资料、记录 【A】符合“B”，并1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。2.传染病处置流程知晓率≥95%。 公共卫生科 A1定期组织考核，有试题、成绩、有评价A2现场在临床科室抽查医务人员传染病防控知识 4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询。主控：公共卫生科 【C】1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。 公共卫生科 C1常见传染病预防知识的教育咨询（临床处方）C2重大传染病开展预防教育咨询，开展世界传染病日义诊宣传活动资料 【B】符合“C”，并1.有完整的教育、咨询资料。2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 公共卫生科 Bl资料准备完整B2有培训、咨询、效果评价、检查资料 【A】符合“B”，并有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。 公共卫生科 A健康教育能持续改进十、中医管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.10.1中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。 4.10.1.1中医理疗科设臵符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。主控：医务科 【C】1.中医理疗科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。 中医理疗科 Cl、2医院设置文件C3科室和人事资源处均有医师资格证及任职资格证C4中医理疗科护士培训资料（各种外出培训及科内业务学习登记本） 【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。 中医理疗科人力资源部护理部 B1中医理疗科门诊设置B2科主任任职资格复印件B3中医理疗科护士长岗位说明书、护士长任职资格复印件 【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2.中医理疗科设臵床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。 中医理疗科 Al科主任任职资格复印件A2中医床位设置文件 4.10.2按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 4.10.2.1有中医理疗科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。主控：医务科 【C】1.有中医理疗科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 中医理疗科 Cl中医理疗科的工作制度、中医理疗科医务人员岗位职责、中医理疗科诊疗规范C2培训记录本C3调查知晓率 【B】符合“C”，并1.科室内定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 中医理疗科1医务科2 B1科室质量与安全管理工作记录本B2医务处督查表、整改通知、科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。 中医理疗科 A同B2，及中医理疗科各种疾病的中医诊疗常规 4.10.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。主控：医务科 【C】1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2.有体现中医特色的分级查房制度。 中医理疗科 Cl中医与西医临床科室的会诊制度、中医与西医临床科室的转诊制度C2中医特色的三级查房制度 【B】符合“C”，并1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。 中医理疗科医务科 C1疑难危急重症的病情评估及讨论制度及记录本C2临床科室请中医理疗科会诊单 【A】符合“B”，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。 中医理疗科门诊部 A多学科综合门诊会诊记录本 4.10.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。主控：护理部 【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。 中医理疗科 C1中医护理常规、中医操作规程相关文件C2业务学习记录本，相关人员知晓相关岗位的职责 【B】符合“C”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 中医理疗科 B中医特色疾病的健康教育资料 【A】符合“B”，并开展具有中医特色的优质护理服务。 中医理疗科护理部 A护理下发的优质护理服务文件及资料 4.10.3医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。 4.10.3.1根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。主控：药剂科 【C】1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 药剂科中医理疗科 Cl药学部机构设置图C2中药质量管理的相关制度C3药物不良反应监测报告制度C4中药房、中药煎药室、中药库药师岗位职责，如外包，提供合同C5抽查相关人员对岗位职责的知晓情况 【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。 药剂科 B1药剂科对中药房、中药煎药室、中药库等监督检查、评价、分析、反馈表B2药剂科对外包服务监管记录 【A】符合“B”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。 药剂科 A数据或实例显示，临床、患者对中药供应或煎药满意度高。 4.10.4科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医理疗科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 4.10.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。主控：医务科 【C】1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 中医理疗科医务科 Cl科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理小组工作职责C2科室质量与安全管理小组工作计划、科室质量与安全管理管理工作记录C3培训记录本 【B】符合“C”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 中医理疗科 B业务学习进行医疗质量讨论，详细记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》 【A】符合“B”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。 中医理疗科信息科+微机中心 A中医临床科室病床使用率、病房中医治疗率、甲级病案率统计结果十一、康复治疗管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.11.1中医理疗科的设置应当符合《综合医院中医理疗科建设和管理指南》和《综合医院中医理疗科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 4.11.1.1按照《综合医院中医理疗科建设和管理指南》和《综合医院中医理疗科基本标准》要求设臵中医理疗科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。主控：医务科 【C】1.按照卫生部《综合医院中医理疗科建设和管理指南》和《综合医院中医理疗科基本标准》要求设置中医理疗科。2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 中医理疗科 Cl中医理疗科设置文件C2康复医学指南与规范C3康复会诊登记本C45病历康复治疗计划书及治疗登记本 【B】符合“C”，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 中医理疗科1医务科2 Bl科室自查记录、评价表B2医务科检查表、下发的整改通知或质量改进清单，整改反馈书 【A】符合“B”，并满足临床患者康复的需要。 中医理疗科 A患者康复率较高 4.11.1.2住院患者康复治疗。主控：医务科 【C】1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 中医理疗科 C1住院患者康复治疗的相关规定（见文件）C2康复科住院病历康复治疗计划书C3康复医师会诊记录单 【B】符合“C”，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 中医理疗科1医务科2 Bl康复会诊登记本、排班表B2职能部门检查、反馈 【A】符合“B”，并1.满足住院患者的康复需要。2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 中医理疗科 A康复治疗率较高 4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 4.11.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。主控：医务科 【C】1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由中医理疗科归口统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 中医理疗科人力资源部2 Cl中医理疗科医疗设备统一管理登记本C2治疗师、护士执业证花名册及资质证书 【B】符合“C”，并1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 中医理疗科1、2医务科3 B1出院小结、详细康复训练指导B2科室质量与安全月检测表，科室对落实情况的自查、评价、分析、反馈、整改B3医务科对康复科检查、反馈、改进措施 【A】符合“B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。 中医理疗科 A康复技师资格证书，科室业务学习登记本、复治疗管理与持续改进的定期自评及反馈整改记录 4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。主控：医务科 【C】1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 中医理疗科 C1中医理疗科病历书写，规范及质量考核标准C2康复意外紧急处理预案及流程C3紧急意外预案培训与考核并熟知 【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 中医理疗科1医务科2 Bl科室质量与安全月检测表B2医务科对康复科检查、改进措施 【A】符合“B”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。 中医理疗科 A康复相关的医疗文书书写合格率、康复质量甲级率 4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。主控：医务科 【C】1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 中医理疗科1医务科2 C1康复医学指南C2C3综合应用作业疗法、物理治疗、语言疗法规定，并准确记录在病历中C4中医理疗科患者满意度调查表C5现场抽查考核 【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 中医理疗科 Bl康复治疗定期自评及反馈整改，科室质量与安全月检测表B2医务科对康复科检查、改进措施 【A】符合“B”，并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2.康复治疗训练质量持续改进有成效。 中医理疗科 A1康复病历书写符合规范要求A2康复治疗质量逐步提高 4.11.3鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。 4.11.3.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。主控：医务科 【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 中医理疗科 C1病历康复治疗计划知情同意书（含项预期目标的内容）C2C3医患沟通制度等C4住院病人康复流程C5现场调查知晓率 【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 中医理疗科1医务科2 Bl科室自查记录、评价表B2主管部门检查、反馈记录 【A】符合“B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 中医理疗科 A科室质量与安全月检测表 4.11.4定期对康复训练效果进行评估。 4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。主控：医务科 【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 中医理疗科 C1康复医学指南、康复诊疗范围与流程、无效终止康复训练的程序并落实、记录康复效果评价C2培训记录 【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 中医理疗科1医务科2 B1科室质量与安全月检测表B2医务科对康复科检查、改进措施 【A】符合“B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。 中医理疗科 A康复治疗与训练效果评价有效落实 4.11.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。主控：医务 【C】1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3.有中医理疗科诊疗活动评价指标。4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 中医理疗科 Cl患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见的评价C2病历入院须知及医疗安全管理规定C3康复治疗活动评价指标C4康复治疗中预防并发症、二次残疾的措施 【B】符合“C”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。 中医理疗科 B科室对质量与安全指标分析、评价、改进措施 【A】符合“B”，并康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率＞98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。 中医理疗科信息科+微机中心 A月度康复治疗有效率、年技术差错率、病历和诊疗记录书写合格率、住院患者康复功能评定率、设备完好率、平均住院统计报表十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.12.1开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 4.12.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。主控：医务科 【C】1.有卫生行政部门核准的手术室诊疗科目登记。2.有手术室工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款4.3.5.1、4.3.5.2） 医务科1、4手术室2、3 C1卫生行政部门核准的手术室治疗科目登记复印件C2手术室工作制度、岗位职责、诊疗范围、诊疗规范C3手术室医师执业证书及职称证书C4有创操作资格制授权 【B】符合“C”，并1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。 手术室1、2医务科3门诊部3 Bl科主任任职资料B2开展诊疗技术有循证依据，新技术审批资料B3见主管部门检查、指导、考核记录 【A】符合“B”，并相关学科有协调协作机制。 医务科门诊部 A手术室与相关学科协调协作机制 4.12.2依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。 4.12.2.1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。主控：医务科 【C】1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3.有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。 手术室 C1疼痛疗效评估记录表C3疼痛疗效评估的规范与程序C3治疗结果追踪随访记录 【B】符合“C”，并1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。 手术室医务科1 Bl疼痛治疗规范的培训、记录B2有白查、分析记录 【A】符合“B”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。 手术室门诊部 A疼痛病人登记、疼痛治疗病历档案、疗效随访及定期总结评价本 4.12.2.2癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。主控：医务科 【C】1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。 手术室外一科 C1查看病历中首次全面评估时间C2查看病历癌症疼痛量化评估时间 【B】符合“C”，并癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或主诉疼痛程度分级法（VRS）。 手术室外一科 查看癌痛量化评估表是否符合要求 【A】符合“B”，并1.在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。 手术室外一科 Al查看再次全面评估表A2查看癌痛全面评估表A3查看个体化疼痛质量方案 4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。 4.12.3.1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。主控：医务科 【C】1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。 手术室 Cl制定健康教育制度，并借助文字、图片、宣传板报等资料向患者进行疼痛知识的宣教C2疼痛患者知情同意告知制度与程序C2有创镇痛诊疗操作知情同意书 【B】符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。 手术室 B门诊病历资料、疼痛治疗知情同意书 【A】符合“B”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。 手术室 A同C2 4.12.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。 4.12.4.1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。主控：医务科 【C】1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。 手术室门诊部医务科 C1医疗风险差错事故防范应急预案C2科内培训记录 【B】符合“C”，并1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。 手术室 Bl现场抽查考核 【A】符合“B”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。 手术室 A治疗结果追踪随访记录 4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 4.12.5.1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。主控：医务科 【C】1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。 手术室质控办 C1手术室质量与安全管理小组及工作机制C2质量与安全管理制度与质量控制指标 【B】符合“C”，并1.开展全程疼痛诊疗质量监控。2.定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。 手术室 B1治疗前询问、治疗中关注、治疗后随访，对疼痛诊疗全程监控B2定期评估患者疼痛诊疗效果，调整治疗方案 【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。 手术室 A相关质控资料、体现持续改进成效十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.13.1实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。 4.13.1.1精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。主控：医务科 【C】1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。3.服务项目收费经过物价部门批准。 医务科1、2人力资源部2财务科3 Cl医院执业许可证C2医生执业资格证涵盖精神卫生C3财务收费审批文件 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责。 医务科 医务科定期对精神疾病科从业人员执业范围进行监管 【A】符合“B”，并无超范围执业，无违规情况。 医务科 精神疾病科从业人员无超范围执业，无违规情况 4.13.2依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用诊疗规范指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。 4.13.2.1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动。主控：医务科 【C】1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。 精神科总务科2 C1查看科室制度C2现场查看急救设备C3访谈员工相关制度 【B】符合“C”，并1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。2.向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。 精神科 B1查看病历记录B2查看情同意书 【A】符合“B”，并有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。 精神科 A查看诊疗技术规范 4.13.3依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。 4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。主控：医务科 【C】1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2.有住院患者使用物理约束的制度与流程。3.有住院患者使用隔离的制度与流程。4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。5.执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。6.向患者监护人提供相关教育。7.有精神科急救医疗的流程和设施。 精神科总务科7 C1C2C3C4有相关制度与流程C5查看病历记录C6相关教育资料C7查看精神科急救医疗的流程和急救设施 【B】符合“C”，并1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。3.有职能部门履行监管职责。 精神科1、2医务科3 B1有预防医疗保护措施可能导致并发症的措施并执行B2科室有定期白查改进清单B3医务科督导记录单 【A】符合“B”，并记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。 精神科 A有针对患者保护工作中问题持续改进的PDCA案例 4.13.4为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。 4.13.4.1为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。主控：医务科 【C】1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 精神科1、3医务科2 C1有多科联合诊疗服务的管理制度和流程C2多学科会诊治疗记录C3现场访谈部门、岗位职责 【B】符合“C”，并1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 精神科医务科2 B1多学科会诊治疗记录B2医务科督导记录 【A】符合“B”，并有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。 精神科 A有多科联合诊疗持续改进工作案例 4.13.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。主控：医务科 【C】1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。2.对精神科医护人员进行相关培训教育。3.各项防范措施落实到位。 精神科 C1常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程C2培训记录C3现场查看防范措施或现场访谈防范措施如何落实 【B】符合“C”，并有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 医务科 B医务科督导改进清单 【A】符合“B”，并制度得到严格执行，风险得到有效防范。 精神科 A风险得到有效防范的案例 4.13.4.3预防和处理其他科精神问题的能力与质量。主控：医务科 【C】1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。2.精神科医师知晓与遵循履职要求。 精神科 C1为其他科会诊的制度和会诊记录C2现场访谈 【B】符合“C”，并1.科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 精神科医务科2 B1负责会诊人员名单B2医务科督导改进清单 【A】符合“B”，并用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业绩。 精神科 A体现精神科工作和与各科临床合作情况的案例 4.13.4.4为非精神科的躯体疾病患者提供精神科联络会诊服务。主控：医务科 【C】1.医院有制度与流程，明文规定由“精神科”主治及以上职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务。2.“精神科”主治及以上职称医师及相关临床科负责人应知晓。 医务科1、2 C1精神科会诊制度C2现场访谈 【B】符合“C”，并1.抽查会诊记录填写符合规范要求。2.抽查病历，会诊意见得到执行。 精神科 B抽查病历 【A】符合“B”，并职能部门及“精神科”主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。 医务科 A医务处有诊质量有评价持续改进的措施及记录 4.13.5为精神疾病患者提供出院康复指导与随访。 4.13.5.1为精神病患者提供出院康复指导与随访。主控：医务科 【C】1.有为精神病患者提供出院康复指导的制度。2.在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属、授权委托人掌握出院后康复治疗与护理事项。3.有精神病患者出院后随访制度并落实。 精神科 Cl精神病患者出院康复指导的制度C2现场查看出院小结是否涵盖康复治疗与护理事项C3查看随访登记本 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 医务科 B医务科督导改进清单 【A】符合“B”，并1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量。 精神科 A1现场访谈患者家属是否知晓A2服务质量持续提高的PDCA案例 4.13.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 4.13.6.1有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。主控：医务科 【C】1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。3.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。 精神科 C1质量与安全管理小组名单及分工C2医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范C3现场访谈 【B】符合“C”，并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。 精神科 B培训记录 【A】符合“B”，并科室质量与安全管理资料完整，并可追踪溯源。 精神科 A科室质量与安全管理记录 4.13.6.2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。主控：医务科 【C】1.制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实施：（1）住院患者使用物理约束的的例数。（2）患者使用隔离的的例数。（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。（4）住院患者发生压疮的例数。（5）坠床等意外伤害的例数。（6）自杀、冲动行为、私自离院等情况发生的例数。2.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。 精神科 C1查看科室质量与安全管理小组工作计划，医疗质量与安全监控指标涵盖相关要求，并查看医疗质量与安全监控指标如何进行管理的措施和记录C2现场访谈相关制度和岗位职责 【B】符合“C”，并定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。 精神科 B定期评价院内精神科会诊及处理服务品质的记录 【A】符合“B”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。 精神科 A质量与安全持续改进案例十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.14.1医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。 4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。主控：药剂科 【C】1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 药剂科医务科3 C1成立药事管理与药物治疗管理组织文件，管理组织章程，制度、职责C2药事管理组织机构图，药剂科工作制度、职责C3体现医务部门参与药物治疗相关管理的组织、制度：抗菌药物临床应用管理工作组、药品不良反应监测小组、合理用药管理小组、“特殊管理药品”管理小组 【B】符合“C”，并1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。 药剂科医务科2 B1药事与药物治疗管理组织4次会议记录及相关资料B2完善制度，明确职责，建立协调机制 【A】符合“B”，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 药剂科 A1药事管理工作计划和年度工作总结A2提供体现药事与药物治疗管理的持续改进效果案例 4.14.1.2医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。主控：药剂科 【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 药剂科总务科2 C1药剂科机构设置资料C2提供药品调剂室、药品库布局及面积资料；现场查看药剂科办公室、药学信息室、临床药师办公室、药品质量控制办公室等 【B】符合“C”，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。 药剂科 B现场查看麻醉、一类精神药品储存（药库、药房、临床科室）条件及安全防护设施 【A】符合“B”，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。 药剂科 A《医疗机构制剂许可证》、自制制剂批准文号批件，现场查看制剂室的厂房、设施、设备。 4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。主控：药剂科 【C】1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。 药剂科人力资源部 C12药剂科药学技术人员资格证、毕业证、花名册、统计表 【B】符合“C”，并1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。 药剂科 Bl药剂科药师花名册、统计分析B2药剂科人才培养计划、考核办法，药师继续教育计划、记录、考试、考核、分析B3药剂科负责人资料 【A】符合“B”，并医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 药剂科 A临床药师花名册、培训证 4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。 4.14.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。主控：药剂科 【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。 药剂科 C1药品遴选相关管理制度，药品处方集及基本用药目录C2抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理制度C3药品采购供应相关管理制度、流程，供应商帐户管理制度，资质证明材料；现场查看各临床科室有无私自采购药品情况C4《基本用药供应目录统计分析》，近年品种调整率。C5如开展制剂生产提供药品制剂批文、《制剂生产许可证》，无未经批准生产情况C6抗菌药物采购品种备案资料，品种目录。 【B】符合“C”，并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。3.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。 药剂科 Bl药品采购供应制度、药品采购供应制度；药剂科对制度执行情况检查记录、总结分析（每年两次）B2药品储备制度：包括每半年检查一次，统计周转率，有分析报告、改进措施B3同C6 【A】符合“B”，并1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。2.采购抗菌药物品种≤35种。 药剂科 A1药品半年、全年库存盘存表；医院监督审计部门检查执行情况及总结（每年两次）A2同C6 4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。主控：药剂科 【C】1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 药剂科 C1药剂科质量管理组织图、职责C2药品质量管理制度、药品质量问题报告流程C3药品验收相关制度与程序（药库，药房、病区） 【B】符合“C”，并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 药剂科 B1药检室设置及人员资质，制度中应体现在医院对药品质量具有独立裁决权B2药库、调剂室药品质量检查记录、药检室抽检检验报告单，药检所定期抽检报告单B3急救等备用药品管理制度、每月检查记录、基数表B4药品、备用药品检查记录分析，整改措施 【A】符合“B”，并1.医院有药品质量监测网络（平台）。2.库房发出药品质量合格率100%。 药剂科微机中心 Al药品质量监测网络及相关职责、制度（包括监测员职责，监测员应涵盖药库、药房、各病区等）、药剂科指定专人负责药品质量管理（职责）A2库房发出药品验收、验发制度及记录 4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。主控：药剂科 【C】1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。 药剂科护理部总务科 C1药品贮存相关制度、养护记录表、库存质量巡查记录。C2药品库存分区平面图，设备设施清单、设备设施运行记录C3药品效期管理相关制度与处理流程、过期、不适用药品控制措施和记录；现场查看近效期药品标示及存放，过期药品、变质等不适宜药品的管理C4高危药品目录、现场查看统一警示标示C5现场查看药品储存分区管理C6易混淆药品目录，现场查看易混淆药品摆放与统一标示C7现场查看药品管理系统，药库、药房药品管理制度，药品盘存表 【B】符合“C”，并药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。 药剂科 B药库管理人员资质材料，临床医技科室药品管理人员汇总表（应与各病区相符） 【A】符合“B”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。 药剂科 A入库验收记录弋条形码管理等可追溯措施 4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。 4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。主控：药剂科 【C】1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有“特殊管理药品”的应急预案。 药剂科医务科护理部门诊部保卫科 C1“特殊管理药品”管理制度C2“麻、精”药品管理制度中体现三级管理和“五专”管理的制度与程序C3“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序C4“特殊管理药品”的应急预案 【B】符合“C”，并1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 药剂科1手术室2临床各科室2 Bl“特殊管理药品”检查记录每月1次B2各相关科室（护理部、手术室、手术室等需备用或使用）有相应的“特殊管理药品”管理制度，检查记录 【A】符合“B”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 药剂科 A“特殊管理药品”各环节持续改进措施、原始记录 4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。主控：药剂科 【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 药剂科临床科室 Cl急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程C2药剂科与相关科室应留存急救等备用药品基数申请表及基数变更申请表。各病区应指派专人负责管理药品，现场查看使用、补充、检查记录 【B】符合“C”，并药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。 药剂科 B急救等备用药品检查记录，分析总结、整改措施 【A】符合“B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 药剂科临床科室 A各科室备急救药品管理规范 4.14.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。主控：药剂科 【C】1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时×7天的药学调剂服务。 药剂科总务科 Cl按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》制定相应药品调剂制度和操作规程C2与医师沟通函、处方干预记录C3退药管理规定，退药记录C4急诊药房24小日寸值班制、排班表 【B】符合“C”，并1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 药剂科 B1避免药品分装措施，药品拆零操作规程，分装记录B2病房用药调配流程 【A】符合“B”，并职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 药剂科 A药剂科定期检查、评价、反馈、整改记录，持续改进调剂工作 4.14.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）主控：药剂科 【C】1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。 药剂科 C1《医院制剂许可证》、批准文号、制剂质量标准C2医院制剂室设施、设备清单管理制度名称、人员名单C3调剂使用于批文 【B】符合“C”，并药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。 药剂科 B制剂成品质量检验记录、原始记录及复核记录、药检人员资质 【A】符合“B”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。 药剂科 A制剂质量改进措施和制剂召回制度、原始记录 4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。 4.14.2.8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。（可选）主控：药剂科 【C】根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 药剂科护理部 C静脉用药配制与使用管理制度、操作规程，培训制度，培训、考试、考核、检查记录 【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。3.处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%。 药剂科护理部 Bl静脉用药调配中心许可证及指批文B2肠外营养液和脉用危害药物调配工作培训制度和培训计划、内容、考试、考核、资格证；不适宜用药分析、总结，干预措施。B3处方合格率、二级库账物相符率统计表 【A】符合“B”，并1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 药剂科 A输液质量问题和输液严重不良反应报告制度、输液质量问题和输液严重不良反应报告登记表、分析、总结、改进措施 4.14.2.9有药品召回管理制度。主控：药剂科 【C】1.有药品召回管理制度与处置流程。2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3.及时追回调剂错误的药品。4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。 药剂科医务科4 C1药品召回管理制度与处置流程C2假、劣药品召回记录、收集保留所有原始记录C3药品调剂管理制度、调剂差错事故管理办法与处理流程，调剂差错登记、处理的过程及结果记录C4假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程 【B】符合“C”，并1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。 药剂科 Bl假、劣药品记录本B2调剂错误记录、原因分析、改进措施 【A】符合“B”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。 药剂科 A假、劣药品和调剂错误记录本（原因分析、改进措施） 4.14.2.10应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）主控：药剂科 【C】1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 微机中心药剂科 Cl药品管理软件系统截图；现场查看C2联网医生工作站，药品查询系统C3处方点评分析统计系统、联网的药品查询系统、药库信息管理系统 【B】符合“C”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。 药剂科微机中心 B合理用药监控软件系统 【A】符合“B”，并1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 微机中心药剂科 A1计算机用药监控系统A2抗菌药物等合理用药评价（改进措施） 4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。主控：医务科 【C】1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、外一科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 药剂科医务科门诊部2 Cl、2医院处方点评制度、处方点评记录C3特定药物点评记录C4对重点科室及工类切口手术和介入治疗病例处方点评资料 【B】符合“C”，并1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 药剂科院办医务科 Bl不合理处方干预记录B2处方评价指标与评价结果，通报资料、奖惩资料 【A】符合“B”，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 药剂科医务科 A案例或数据显示，根据点评结果，落实整改措施后，提高合理用药。 4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。主控：医务科 【C】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 药剂科医务科 C1临床合理用药管理制度、遵循抗菌药物、激素类、麻醉药品等药物临床应用指导原则制定相关治疗管理规定与程序C2《处方管理办法》实施细则 【B】符合“C”，并1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 药剂科医务科 Bl超说明书用药管理规定与程序，培训、考核记录B2药品用量动态监测与超常预警制度和措施，干预工作记录，处理改进措施 【A】符合“B”，并改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 药剂科医务科 A临床超常用药干预效果评价 4.14.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。主控：门诊科 【C】1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 药剂科1、2、3、4、5门诊部1、2临床各科室2、3、4、5 Cl处方管理办法实施细则C2医师处方签名备案表，现场查看医师处方C3医院基本用药供应目录、医院用药管理制度、基本药物优先合理使用实施办法C4一C5现场抽查 【B】符合“C”，并1.不合理处方≤1%。2.处方药品通用名使用率达≥95%。 药剂科门诊部临床各科室 B1处方合理性检查分析B2处方药品通用名使用率达≥95％ 【A】符合“B”，并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。 药剂科门诊部 A职能部门定期对处方书写、调剂、发药质量检查、结果分析及改进措施及成效评价 4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 4.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。主控：护理部 【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 护理部临床各科室 C1资质证书、培训记录C2抄漏核对记录本C3、4、5现场查看 【B】符合“C”，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 护理部临床各科室 B现场查看 【A】符合“B”，并有给药差错分析、整改和持续改进。 护理部临床各科室 A差错分析记录本及持续改进案例 4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。主控：医务科 【C】1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 临床各科室 Cl患者用药记录C2住院患者给药记录C3用药在病历中体现 【B】符合“C”，并住院患者病程记录中有用药依据及分析。 临床各科室 B临床用药依据分析记录在病历中 【A】符合“B”，并药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 药剂科 A临床药师药历 4.14.3.6药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。主控：药剂科 【C】1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 药剂科门诊部 Cl《处方管理办法实施细则》C2药师与医师沟通记录，处方干预记录C3调剂操作规程，现场查看及抽查处方C4现场查看C5特殊人群服务指南C6用药咨询制度，咨询记录C7住院调剂操作规程C8调剂差错与事故管理制度及处理流程，差错登记C9药剂科人才培养计划，科室学习制度，培训、测试记录 【B】符合“C”，并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2.调剂室年出门差错率≤0.01%。3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 药剂科 Bl差错分析制度，发生差错分析、改进措施、针对差错防范培训资料B2差错统计分析表B3用药咨询记录、合理用药宣传资料B4处方审核制度，流程；现场查看 【A】符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 药剂科医务科门诊部 A临床合理用药检查、分析、总结、改进措施及改进效果 4.14.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。 4.14.4.1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。主控：医务科 【C】1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 药剂科临床各科室1 Cl《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、基本药物优先合理使用制度C2医院药品处方集和“基本用药供应目录” 【B】符合“C”，并有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。 医务科药剂科 B优先使用国家基本药物措施，制定质控指标，定期监督检查、评价 【A】符合“B”，并统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。 药剂科 A医院国家基本药物使用统计分析报表 4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）主控：医务科 【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 医务处药剂科院办各临床科室2 Cl医院抗菌药物临床应用管理办法；抗菌药物临床应用各管理小组：人员组成、职责分工；全院及各科室抗菌药物质控指标C2科室核心管理制度中明确科室负责人为本科抗菌药物临床应用管理第一责任人；科室质量与安全管理指标设定、控制、考核 【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 医务科药剂科 B1抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制B2抗菌药物临床合理应用责任状 【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。 医务处 A1参与抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网报告数据A2同、Al现场核查 4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。主控：医务处 【C】1.配备资质的感染专业医师。2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。 人力资源部1、2检验科2药剂科医务科 C1感染科医师资质及执业证书C2检验科设临床微生物室，配备微生物专业技术任职资格的检验人员。C3感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训计划、培训记录、继续教育学分 【B】符合“C”，并临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。 药剂科 B临床药师对临床医、护人员培训资料；参与查房、会诊、疑难病历讨论等工作记录；会同医务部门开展处方（医嘱）点评、药品用量动态监测及超常预警、质控指标制定及评价等工作 【A】符合“B”，并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 药剂科医务科 A提供数据或案例反映支撑体系的业绩（提供管理结果或满意度表），如：（1）感染专业参与会诊等（2）检验专业微生物送检及细菌耐药信息提供（3）同B 4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度。主控：医务科 【C】1.明确抗菌药物分级管理目录。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 医务科 Cl抗菌药物分级管理制度、目录C2抗菌药物分级授权文件C3特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，审批表。现场查看 【B】符合“C”，并1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2.有措施保证分级管理制度的落实。 医务科 B1同ClC2B2计算机处方权限控制等 【A】符合“B”，并1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 药剂科门诊部 A1现场抽查处方或医嘱A2现场抽查门诊处方 4.14.5.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。主控：医务科 【C】1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。3..抗菌药物品种原则上不超过35种。4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 药剂科 Cl抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用评价制度C2抗菌药物购用和品种遴选制度C3、C4抗菌药物采购供应目录C5抗菌药临时采购的制度与程序 【B】符合“C”，并抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）：（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 药剂科 B抗菌药物采购供应目录。现场核查 【A】符合“B”，并1.抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标5/5项）。2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 药剂科院办 Al现场核查A2临时采购审批单及统计分析、情况说明 4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。主控：医务科 【C】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 医务科药剂科手术科室3院感科3（1） Cl住院患者抗菌药物使用率统计表；门诊患者抗菌药物处方比例统计表；急诊患者抗菌药物处方比例统计表；抗菌药物使用强度统计表。C2围手术期抗菌药物预防性应用管理制度（应明确使用抗菌药物品种选择和使用时间控制）C3I类切口手术预防性抗菌药物使用率统计表。现场核查 【B】符合“C”，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 医务科药剂科 B1同C1B2同C3 【A】符合“B”，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。 医务科药剂科 A1同C1A2随机抽查处方与医嘱，现场核查 4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。主控：医务处 【C】1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。 检验科1院感科1、2药剂科3、4 C1每季度发布细菌耐药信息C2细菌耐药预警机制，并进行预警C3临床接受限制使用级抗菌药物治疗的微生物送检率年度统计分析结果C4临床接受特殊使用级抗菌药物治疗的微生物送检率年度统计分析结果 【B】符合“C”，并1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 药剂科 Bl同C3B2同C4 【A】符合“B”，并随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 医务科 A现场核查 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）主控：医务科 【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 医务科药剂科3 ClC2处方权管理制度，医嘱管理制度，抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理制度C3培训、考核资料；现场访谈 【B】符合“C”，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 医务科药剂科 B1抗菌药物临床应用培训、考核资料B2抗菌药物分线使用与分级管理医师处方权授权文件B3抗菌药物分线使用与分级管理药师处方调配权授权文件 【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 医务科药剂科 A现场核查处方与医嘱 4.14.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4.14.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。主控：药剂科 【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 药剂科1、2、3临床各科室2、3、4 C1药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度、药品不良反应与药害事件监测报告程序C2非预期（新发现）的、严重的药物不良反应登记本、药物不良反应报告表C3严重用药错误记录本C4发生的药品不良反应或药害事件在病历体现 【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 药剂科 B1药品不良反应与药害事件报告的奖惩措施B2药品不良反应与药害事件的分析评价及整改 【A】符合“B”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 药剂科微机中心 A药品不良事件网上报告系统 4.14.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。主控：药剂科 【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 药剂科医务科 C1突发事件药事管理应急预案C2突发事件医疗救治药品目录 【B】符合“C”，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2.应急药品具有可及性和质量保证。 药剂科 B1应急预案、预案流程和岗位职责培训及培训记录、应急预案的演练记录B2应急药品储备（专区、集中），数量和质量完好，有管理记录 【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 药剂科 A大规模调集应急药品的保障方案 4.14.7药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 4.14.7.1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（可选，县医院必选）主控：药剂科 【C】1.有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 药剂科 Cl临床药室工作制度和岗位职责，临床药师培训合格证C2临床药品信息分析，宣教措施 【B】符合“C”，并开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析；并参与临床路径与单病种质控工作。 药剂科医务科 Bl处方点评、药物临床应用评价、临床用药监测结果与用药分析；参与临床路径与单病种质控工作记录 【A】符合“B”，并临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。 药剂科 Al临床药师工作记录 4.14.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 4.14.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。主控：药剂科 【C】1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量和安全管理。2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 药剂科 C1质量与安全管理制度，质量与安全管理组组结构图、职责C2质量与安全管理小组会议资料、督导检查记录 【B】符合“C”，并1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。 药剂科 Bl质量和安全管理的员工管理基本知识和基本技能培训教育B2对每季度检查情况进行分析、总结、提出整改建议，向临床通报。 【A】符合“B”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。 药剂科 A利用管理工具开展药事质量管理改进工作，记录及PDCA案例 4.14.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。主控：药剂科 【C】1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。2.科室开展定期评价活动。3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 药剂科 Cl药剂科质量与安全控制指标C2药剂科各部门每月、药剂科每季度开展评价活动及记录C3抽查相关人员对本科室质量与安全控制指标知晓情况 【B】符合“C”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 药剂科 B质量及安全控制指标进行分析、评价、整改措施 【A】符合“B”，并1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2.临床科室和患者满意度高。 药剂科质控办 A1临床科室、患者对药学评价A2提供数据或案例显示临床科室和患者满意度高，满意调查表十五、临床检验管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.15.1临床检验科门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。 4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。主控：门诊部 【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2.开展检验项目满足临床需要。3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 检验科 Cl全院临床实验室集中设置平面图C2检验项目目录C3检验项目的标准化操作规程C4见检验项目目录C5与其他检验机构签署的协议 【B】符合“C”，并1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 检验科 B1双新项目列表，双新项目管理书B2微生物检验项目列表 【A】符合“B”，并1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 检验科 A1看每季度的临床细菌耐药情况分析A2检验与临床的科问沟通I协调制度及记录表 4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。主控：门诊部 【C】1.能提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 检验科 Cl夜班表，看现场，看夜班检验报告C2急诊项目设置意见表C3检验科管理手册有记载急诊检验报告时间，见门诊标示，查看检验报告单 【B】符合“C”，并1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2.急诊检验项目在规定时间内报告。 检验科 B1检验科开展的检验项目列表B2查看检验报告单 【A】符合“B”，并1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 检验科 A1查看检验项目列表，标准化操作程序A2查看临床各科满意度调查表 4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。主控：门诊部 【C】1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3.检验收费经过物价部门核准。4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。5.相关人员知晓履职要求。 检验科药剂科 C1查看项目所使用的厂家资质C2查看仪器、试剂三证C3检验收费列表、收费室、物价科表明的检验收费明细C4PCR实验室的资质、仪器、人员列表C5询问现场工作人员 【B】符合“C”，并1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 门诊部1检验科2 Bl职能部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单B2方法学验证记录 【A】符合“B”，并1.仪器、试剂三证均在有效期内。2.项目收费规范，无违规收费。 检验科药剂科 A1看仪器、试剂三证A2看收费清单 4.15.1临床检验科门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。 4.15.1.4有新项目审批及实施流程。主控：检验科 【C】1.有新项目审批及实施流程。2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 门诊部检验科药剂科财务科2（6） C1双新项目管理书C2双新项目开展前的准备资料 【B】符合“C”，并1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。2.有职能部门监管记录。 检验科1门诊部2 B1新项目实施后的跟踪记录，临床对新项目设置合理性意见的记录B2双新项目管理书有主管部门即医务科盖章，医务科有记录 【A】符合“B”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 门诊部检验科 A双新项目管理书，双新前后的调查资料 4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。主控：检验科 【C】1.检验科主任为实验室安全责任人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3.保存完整的安全记录。4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 检验科 Cl检验科管理手册明确标示检验科主任为实验室安全责任人C2检验科管理手册C3查看安全记录C4生物安全培训记录、业务学习记录 【B】符合“C”，并1.各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。2.保存完整的各项安全相关活动记录。 检验科 B1看生物安全管理手册，明确规定实验室生物安全员B2查看各项记录 【A】符合“B”，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。 检验科 A查看安全督查记录 4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。主控：门诊部 【C】1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。 检验科院感科 C1查看现场分区、各区的标识C2查看现场分区 【B】符合“C”，并有职能部门监督检查。 检验科门诊部2 B1查看现场门禁B2门诊部督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单 【A】符合“B”，并开展1.无违规情况。2.若设置有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（可选） 检验科 A1违规情况记录表A2查看结核检查实验室设备 4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 4.15.2.3实验室配置充分的安全防护设施。主控：门诊部 【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）5.对相关人员进行培训。 检验科院感科4、5总务科保卫科 C1查看个人防护材料目录、现场C2查看各项设施C3查看标识C4无C5查看生物安全培训记录 【B】符合“C”，并1.根据实验等级设置个人防护，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设备3.各种设施定期维护，保障正常。 检验科1、2总务科3 B1看个人防护材料B2有洗手设备，看现场B3设备维护保养记录 【A】符合“B”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 检验科 A查看工作人员健康档案管理制度、实验室安全防护措施和个人健康档案 4.15.2.4有消防安全保障。主控：保卫科 【C】1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设置专门的储藏室、储藏柜。3.指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定期检查灭火器的有效期。5.保持安全通道畅通。 检验科保卫科 C1检验科管理手册C2见现场储藏室、储藏柜C3检验科管理手册C4灭火器定期检查记录表C5查看现场，安全通道畅通 【B】符合“C”，并1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。 检验科保卫科 Bl消防安全检查表B2消防安全检查表 【A】符合“B”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 检验科保卫科 A消防演练记录表、消防安全与基本技能培训表 4.15.2.5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。主控：门诊部 【C】1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 检验科院感科 Cl传染病职业暴露应急预案C2职业暴露应急措施与处理流程培训 【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 检验科院感科 B职业暴露的培训、演练记录表 【A】符合“B”，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 检验科院感科 A职业暴露登记及随访记录表 4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。主控：院感科 【C】1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.定期监控各种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒处理流程。4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 检验科院感科 C1生物安全手册C2消毒用品有效性监测表C3生物安全手册C4消毒办法与消毒用品的使用方法培训记录 【B】符合“C”，并1.保留各种消毒记录，记录完整。2.定期对消毒用品的有效性进行监测。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 检验科1、2院感科2、3 Bl见各类消毒记录B2消毒用品有效性监测表B3主管部门定期检查、分析、反馈表 【A】符合“B”，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 检验科院感科 A见感控处监测结果分析 4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 4.15.2.7实验室废弃物、废水的处臵符合要求。主控：门诊部 【C】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 检验科院感科 C生物安全手册关于实验室废弃物、废水处理流程 【B】符合“C”，并1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2.职能部门有监管记录，有改进措施。 检验科1院感科2 B1生物安全手册指出明确的责任人B2主管部门监管记录 【A】符合“B”，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 检验科 A废弃物登记资料 4.15.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）主控：门诊部 【C】1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。 检验科院感科 C1检验科管理手册C2检验科管理手册明确规定微生物实验室人员职责 【B】符合“C”，并1.样品收集、取用有相应的过程记录。2.有相应的应急预案。3.职能部门有监管记录，有改进措施。 检验科1、2院感科3 Bl样本采集记录表B2微生物菌种、毒株遗失、溢洒应急预案B3主管部门监管记录 【A】符合“B”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。 检验科 A查看记录 4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。主控：门诊部、保卫科 【C】1.建立化学危险品的管理制度。2.建立化学危险品清单和安全数据表。3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。 检验科院感科保卫科 Cl检验科管理手册C2见化学危险品清单C3看现场、化学危险品领用记录表C4见化学危险品益处与暴露的应急预案C5相关预案、制度的培训记录，现场询问工作人员 【B】符合“C”，并有职能部门监管的记录。 院感科保卫科 B主管部门监管记录 【A】符合“B”，并针对监管情况，持续改进危险品管理工作。 检验科保卫科 A持续改进记录 4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。 4.15.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。主控：门诊部 【C】1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。2.大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。3.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选） 人力资源部检验科门诊部1 C1临床检验工作人员的资质与能力要求文件、规定、专业技术任职资格证书C2大型生化分析仪操作人员考核记录，上岗证C3PCR、HIV初筛实验室培训证书 【B】符合“C”，并1.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥60%员工持证上岗。（可选） 检验科 BlPCR、H工VJ二岗证B2生化分析仪上岗证 【A】符合“B”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。 检验科 A科室负责人职称证书 4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。主控：门诊部 【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。 门诊部1检验科 C1见上岗、轮岗、培训考核记录、授权文件C2见授权书 【B】符合“C”，并1.对授权工作实行动态管理。2.有职能部门监督检查，评价培训效果。 检验科1门诊部2 B1授权变动文件B2职能部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈单 【A】符合“B”，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。 门诊部检验科 A培训考核记录 4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.15.4.1保证每一项检验结果的准确性。主控：门诊部 【C】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 检验科 C室间质评结果回报表 【B】符合“C”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 检验科 B室内质控表、室间质评回执 【A】符合“B”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 检验科 A室问质评成绩单、奖状 4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度。主控：门诊部 【C】1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 检验科 C1双签字见报告单C2报告单审核表 【B】符合“C”，并1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3.制定复检制度并保留相关的复检记录。 检验科 B1不合格样本登记表B2不合格样本登记表B3复检制度、复检记录 【A】符合“B”，并有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 检验科 A整改措施 4.15.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。主控：门诊部 【C】1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。 检验科 C1检验科管理手册明确表明TATC2检验结果的报告时间评估表C3特殊项目清单及出具报告的时间 【B】符合“C”，并1.临检常规项目≤30分钟出报告。2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。3.微生物常规项目≤4个工作日。4.时限符合率≥90%。 检验科 B1检验科管理手册B2检验科管理手册B3检验科管理手册B4检验结果的报告时间评估表 【A】符合“B”，并对存在的问题持续改进有成效。 检验科 A持续改进表 4.15.4.4检验报告格式规范、统一。主控：门诊部 【C】1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5.有双签字。 检验科 C1见检验报告单C2见检验报告单C3见检验报告单C4见检验报告单C5见检验报告单 【B】符合“C”，并1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。 检验科1门诊部2 B1报告单自查反馈表B2职能部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并检验报告合格率≥95%。 检验科 A见检验报告单、报告单自查反馈表 4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式。主控：门诊部 【C】1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。 检验科药剂科 C1检验与临床沟通机制、登记表C2检验资讯 【B】符合“C”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 检验科1、3药剂科2 B咨询和沟通信息总结表、针对性的培训记录表 【A】符合“B”，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 药剂科1检验科 A科问协调会议制度每年1～2次，看记录表 4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 4.15.5.1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。主控：门诊部 【C】1.有试剂与校准品管理的相关制度。2.专人管理，有明确的岗位职责。 检验科 C1试剂与校准品管理制度。（检验科准备）C2试剂与校准品管理岗位职责。（检验科准备） 【B】符合“C”，并1.试剂与校准全部符合法规规定的标准。2.医院统一采购，途径合法。3.有使用登记制度。 检验科 B1试剂与校准品的三证资质B2物资供应科统一招标、采购B3使用登记制度及登记本 【A】符合“B”，并1.试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 检验科 A1试剂全部符合国家标准，有批准文号A2试剂和校准品管理影响检验结果的准确性情况记录本 4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。 4.15.6.1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。主控：门诊部 【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 检验科 Cl质量与安全管理小组、成员、职责C2质量与安全管理工作计划C3见质量体系文件C4质量与安全监控指标C5岗位职责培训记录，现场询问工作人员 【B】符合“C”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 检验科 B见质量体系文件 【A】符合“B”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 检验科 A质量与安全管理资料 4.15.6.2有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。主控：门诊部 【C】1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5.对临床相关人员进行定期培训。 检验科护理部1、3、5院感科1临床各科室1、5 C1标本采集运输指南或标本采集手册C2标本采集运输指南或标本采集手册C3检验新LIS网络可对标本全程跟踪C4废弃标本记录表、冰箱温度记录表C5培训记录 【B】符合“C”，并1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2.根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 检验科护理部院感科 B1见护理部、院感办的监管记录B2落实整改记录表 【A】符合“B”，并1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。 护理部1临床各科室检验科2 A1标本交接记录、不合格标本登记表A2标本签收记录本 4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。 4.15.6.3常规开展室内质控。主控：门诊部 【C】1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 检验科 C1室内质控项目C2室内质控表C3质控作业指导书C4见室内质控报告C5室内质控，按照分组归类、相关记录 【B】符合“C”，并1.定期评估室内质控各项参数及失控率。2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。 检验科 B1室内质控小结B2失控分析表 【A】符合“B”，并1.室内质控文件齐全，记录完整。2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。 检验科 A室内质控文件、资料、失控原因分析、改进措施 4.15.6.4参加室间质评或能力验证活动。主控：门诊部 【C】1.参加本区域室间质量评价或能力验证活动。2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。 检验科 C1室问质评计划和回执C2室问质评项目清单 【B】符合“C”，并1.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。2.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。 检验科 B评价计划项目清单、替代评估方案参加室间质评结果证书 【A】符合“B”，并参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。 检验科 A参加地区或省级室问质量评价计划 4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。 4.15.6.5保证检测系统的完整性和有效性。主控：门诊部 【C】1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 检验科 C1标准操作规程C2仪器、试剂、耗材三证C3校准记录 【B】符合“C”，并1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2.有定期校准、维修维护记录。 检验科 B1质量手册明确规定岗位职责，有专人负责仪器保养、维护管理B2见实验室日志仪器维修维护记录 【A】符合“B”，并仪器设备规范操作合格率≥95%。 检验科 A仪器设备操作记录表 4.15.6.6所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。主控：门诊部 【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。 检验科 C医院室间质评制度及相关管理办法 【B】符合“C”，并1.定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。 检验科 B1、2室间质评记录 【A】符合“B”，并POCT项目比对≥95%。 检验科 A同B 4.15.6.7实验室信息管理完善。主控：门诊部 【C】1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 检验科微机中心 C1、2见LIS系统功能说明文档 【B】符合“C”，并1.提供自助取化验报告单系统。2.标本使用条形码管理。 检验科微机中心 B1、2见LIS系统功能说明文档 【A】符合“B”，并实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。 检验科 A在线查询记录十六、病理管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.16.1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。 4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）主控：门诊部 【C】1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 病理科财务科 C1病理科设置文件，功能图C2服务项目清单C3物价局收费项目清单 【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。 病理科 B外包服务协议 【A】符合“B”，并病理科/室集中设置，统一管理。 病理科 A病理科集中设置平面图 4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。主控：门诊部 【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。 病理科院感科 C1污染区三区划分图，有严格消毒及核查制度C2有独立的淋浴间和淋浴设备C3消毒设备、消毒记录 【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。 病理科 B病理科用房面积证明 【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。 病理科 A环境检测资料 4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。主控：门诊部 【C】病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。 病理科总务科 C设备使用登记本，设备维修保养本、病理科技术室专业技术设备配置一览表 【B】符合“C”，并以上设备缺少1项。 病理科 B病理科设备缺少l项 【A】符合“B”，并全部符合要求。 病理科 A病理科设备达到该项要求 4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。 4.16.2.1病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。主控：门诊部 【C】病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。 人力资源部病理科 C病理科人员一览表，各级人员岗位职责 【B】符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 病理科 B各级人员知晓岗位职责 【A】符合“B”，并病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。 病理科人力资源部 A病理科人员一览表、医院床位编制文件、床位配编统计表 4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。主控：门诊部 【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。 病理科人力资源部 Cl病理诊断医师执业证，资格证，进修证，职称C2快速病理诊断医师执业证、资格证，进修证，职称C3查人员资质科主任任职资格 【B】符合“C”，并有病理科医师人才培养计划，并落实。 病理科1医务科2 B病理科医师人才培养计划及落实材料医师专业水平定期考核制度及考核材料 【A】符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。 病理科 A一医师专业水平定期考核资料 4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。 4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）主控：门诊部 【C】1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。 人力资源部1病理科医务科3、4 C1技术人员毕业证、学位证、进修培训证制片专人制作，有质量要求与时限，制片工作制度C2病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序C4查授权文件 【B】符合“C”，并1.继续教育与技能培训人员≥90%。2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。 病理科科教科 B1继续教育、培训人员学分证书达到要求B2技能培训考核不合格人员，对不合格人员进行培训并整理资料 【A】符合“B”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。 病理科医务科 A再评价再授权 4.16.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。 4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。主控：门诊部 【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。 院感科1、5病理科总务科 Cl有害气体定期检测报告及院外年度检测报告C2废弃物回收制度及程序C3病理取材实验室 设计规范 民用建筑抗震设计规范配电网设计规范10kv变电所设计规范220kv变电站通用竖流式沉淀池设计 ，污染区、非污染区划分明确，洗手池和溅眼喷淋设备完好C4有易燃品化学品登记管理规范C5有定期体检表 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。 病理科1院感科2 B主管部门定期检查、改进措施 【A】符合“B”，并环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。 病理科院感科 A环境保护及人员职业安全防护资料 4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）主控：门诊部 【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。 门诊部1病理科 C1病理诊断规范制度与流程C2、3病理医师阅片审查、核对制度与流程C5上级医师会诊制度及记录C6病理报告迟发制度C6病理报告迟发登记表，原因说明C7疑难病例制度复核及资料C8病理临床联系沟通制度C9科内疑难病例会诊制度，会诊记录C10常规病理报告诊断准确率统计表（质控分析评价） 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 病理科1、2门诊部3 B1每月对肿瘤标本的冰冻和石蜡诊断准确率统计并分析（质控分析评价）B2常规报告诊断准确率统计并分析（质控分析评价）B3主管部门监管资料 【A】符合“B”，并1.常规诊断报告准确率≥99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。 病理科门诊部 Al常规报告诊断准确统计分析（质控分析评价）A2监管结果分析改进资料待完善 4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4.16.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。主控：门诊部 【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。 病理科 C1病理诊断报告书写规范制度C2对病理诊断与临床诊断符合率统计分析（质控分析评价）C3、4病理诊断报告书写规范制度C5见病理诊断书写规范制度及病检单记录C6病理诊断报告5日发出率统计（科内质控分析评价） 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。2.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。 病理科 Bl有完整病理资料证实（查病理报告档案）B2病理诊断报告5日内发出率、病理报告书内容与格式书写合格率统计（科内质控分析评价） 【A】符合“B”，并病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。 病理科 A病理诊断报告5日内发出率、病理报告书内容与格式书写合格率统计（科内质控分析评价） 4.16.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。主控：门诊部 【C】1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。2.不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。 门诊部1病理科 C1病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序、病理资料档案中记录C2现场访谈 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。 病理科门诊部2 Bl病理诊断报告补充、更改或迟发登记本B2补充、更改或迟发的诊断报医师授权制度 【A】符合“B”，并病理报告单签字与授权文件符合率100%。 病理科门诊部 A病理报告啦签字与授权文件符合率统计表（质控分析评价） 4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4.16.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。（可选）主控：门诊部 【C】1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。 病理科门诊部2 C1细胞学采集相关规范，制度与流程、医师授权制度文件C2细胞学筛查和细胞学诊断的规章制度 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。3.抽查达到规定要求≥90%。 病理科门诊部2 Bl有资料证实细胞学报告单B2、3细胞病理学诊断报告准确率（质控分析评价） 【A】符合“B”，并抽查达到规定要求≥95%。 门诊部病理科 A细胞病理学诊断报告准确率（质控分析评价） 4.16.4.5建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）主控：门诊部 【C】参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理切片会诊的书面文件/协议明示，双方权利与责任明确。 门诊部病理科 C参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理切片会诊的书面文件／协议 【B】符合“C”，并有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。 病理科门诊部2、3 院际病理切片会诊制度和流程 【A】符合“B”，并有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。 病理科门诊部 院际或远程病理切片会诊的记录文件 4.16.5临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。 4.16.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。主控：门诊部 【C】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。 病理科 C病理临床联系沟通制度与流程、病理临床联系沟通登记表 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。 病理科 Bl病理临床联系沟通登记表B2临床病理讨论会记录 【A】符合“B”，并临床科医师对病理服务的满意度高。 病理科质控办 A临床科室对病理科满意度调查 4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4.16.6.1病理检查的质量管理措施到位。主控：门诊部 【C】1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。3.有科室医疗质量与安全控制指标。4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。 病理科院感科医务科2、46、7 Cl病理科质控小组C2保障医疗质量与安全的规章制度，职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规C3科室医疗质量与安全控制指标及质量控制记录本C4医疗废弃物危险品管理制度C5科内质量管理与改进的方案流程C6新增病例诊断技术的审批和管理制度、流程，对新增技术应用审批的申请表、考核表、论证表、审批表进行汇总，开展的项目资料进行汇总C7培训教育制度及培训记录C8抽查相关人员对岗位制度与流程知晓情况 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。 病理科 Bl制度执行情况的相关资料B2实验室室内质控规则、判断差别出现原因的程序与应对措施、失控原因，处理方法及评估临床影响 【A】符合“B”，并质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。 病理科门诊部 A完善近三年的质控资料 4.16.6.2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。主控：门诊部 【C】1.有病理申请书书写的相关规定要求。（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。（3）取材部位、标本件数。（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。 病理科 C病理申请单书写与标本交接规章制度及程序 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。2.随机抽查申请单均达到要求。 病理科 Bl病理申请单资料B2现场抽查病理申请单 【A】符合“B”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。 病理科微机中心 A完善病理信息PIS系统 4.16.6.3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。主控：门诊部 【C】1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。2.有不合格标本处理的制度与程序。（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。 病理科 C1病理标本交接规定及程序，规章制度、标本接受签字本C2有不合格标本处理制度程序 【B】符合“C”，并有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。 病理科 B标本接受签字本、定期对不合格标本进行原因分析、总结、反馈到责任科室的质量改进反馈单 【A】符合“B”，并标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。 病理科各临床科室 A抽查知晓情况 4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4.16.6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。主控：门诊部 【C】1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。 病理科院感科 C1有规范化标本检查和取材制度流程C2剩余的病理标本处理规定 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。 病理科 B1病理标本，组织块核对记录本B2科室定期自查总结资料 【A】符合“B”，并持续改进取材工作质量。 病理科 A持续改进取材工作质量，PDCA案例 4.16.6.5常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。主控：门诊部 【C】1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。3.常规切片的优良率应≥90%。 病理科 C1蜡块切片取材核对规定与程序C2内镜小的活检、穿刺标本切片要求C3常规切片的优良率统计表 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。2.常规切片的优良率应≥95%。 病理科 B1蜡块、切片、取材工作记录B2常规切片的优良率统计表 【A】符合“B”，并常规切片的优良率应≥98%。 病理科 A常规切片的优良率统计表 4.16.6.6有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）（开展恶性肿瘤手术的医院为“必选”）主控：门诊部 【C】1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。4.术中快速病理诊断准确率应≥90%。5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。 门诊部病理科手术室手术科室 Cl术中快速病理诊断使用规定与程序C2单件标本的冰冻切片制片的管理规定与程序C3病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序C4术中快速病理诊断准确率统计C5术中快速病理诊断的操作规定与程序 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.术中快速病理诊断准确率应≥95%。3.抽查相关人员能按规定流程操作。 门诊部病理科手术室手术科室 B1术中快速病理诊断本及报告资料B2术中快速病理诊断准确率统计B3现场抽查 【A】符合“B”，并有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。 病理科门诊部 A有临床病理沟通协调机制制度程序 4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4.16.6.7有制度保证特殊染色操作规范。（可选）主控：门诊部 【C】1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。（1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。 病理科门诊部 C特殊染色技术员培训授权规定与程序、制定实验室的操作规范和技术规程、标本和报告进行汇总存放，完善档案资料 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.通过实验室室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。 病理科 B1特殊染色登记本B2实验室室内质控与室间质控记录本 【A】符合“B”，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。 病理科 A特殊染色技术持续改进情况记录 4.16.6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。（可选）主控：门诊部 【C】1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。2.有相关操作规定与程序文件。（1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。（3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。（6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。3.免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。 门诊部1、2病理科院感科 C1免疫组化技术员培训记录C2免疫组化技术员考核授权规定与程序、免疫组化染色资料操作规定与程序C3免疫组化染色的质量统计表 【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。 病理科 B1免疫组化资料B2实验室室内质控与室间质控记录 【A】符合“B”，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高免疫组化染色质量。 病理科 A免疫组化染色质量持续改进情况记录 4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。主控：门诊部 【C】1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。（5）有冰箱运行温度记录。（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。 病理科总务科1药剂科1 C1（1）仪器试剂耗材管理规定（2）设备运行维修档案（3）试剂使用档案（4）不良事件报告制度与流程（5）冰箱运行温度记录（6）设备仪器维护保养制度、作用管理规定、程序 【B】符合“C”，并有完整资料证实上述制度得到有效执行。 病理科 B制度执行情况记录 【A】符合“B”，并执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。 病理科 A无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度、不良事件报告记录（含讨论记录）十七、医学影像管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。 4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。主控：门诊部 【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 医生影像中心超声科 C1医院执业执照、《辐射安全许可证》《放射诊疗管理规定》《大型医用设备许可证》《放射诊疗许可证》，并核对日期C2医学影像科诊疗项目表C3医学影像24小时排班 【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT提供24×7天的急诊检查服务。 医生影像中心超声科 Bl有明确的服务项目，有时限规定及公示B2CT排班表 【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 微机中心 A1影像检查统一编码，每一患者一个唯一的编码A2PACS系统运行良好具备在线查询离线存储功能A3医生工作站在线调阅查询3年报告 4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。主控：门诊部 【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 人力资源部 C1科室人员花名册及人员证书复印件C2执业医师证；相关人员具备大型设备上岗证 【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 人力资源部 B各专业组设置及划分人员结构、负责人职称证书各专业组人员梯队结构表 【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。 人力资源部 A科主任任职资格 4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。主控：门诊部 【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 医生影像中心超声科 C患者突发紧急意外情况抢救预案、紧急抢救药品器材随时处于备用状态 【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 医生影像中心超声科 Bl预案培训记录、CPR培训记录、应急演练记录B2向临床科室紧急呼救与支援流程 【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 医生影像中心超声科 A1专人负责应急管理、演练、急救药品器材的管理，确保急救药品及器材的完好率；成立抢救应急小组，职责分工明确A2有紧急意外抢救记录本，有记录和讨论 4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。主控：门诊部 【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。 医生影像中心超声科 C1科室规章制度、技术操作规程C2科室各类人员岗位职责C3科室内部质量控制指标 【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 医生影像中心超声科 B规章制度及岗位职责、技术规范培训记录 【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 医生影像中心超声科 A规章制度、岗位职责和技术操作规范岗位职责能根据国家相关要求及时完善和修订（体现新旧版本） 4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。主控：医务科 【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 医生影像中心超声科总务科 C设备校正及维护记录、设备年度检测报告（设备科） 【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 医生影像中心超声科总务科 B1设备定期校正和维护登记本、医疗设备日常保养记录B2设备管理分工落实到人 【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。 医生影像中心超声科总务科 A设备完好率统计表 4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。主控：门诊部 【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。 医生影像中心超声科 C图像与报告质量评价制度、图像质量评价记录、评价分析、总结及持续改进表 【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 医生影像中心超声科 B1影像科图像质量评价小组名单及职责分工，并同CB2科室将图像质量评价的结果纳入科内三级质控考核标准（科内质控记录）并与专业技术人员年度考核相结合的相关资料 【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 医生影像中心超声科 A图像与报告质量评价结果分析、存在问题的改进措施、落实情况记录（每月一次） 4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。主控：门诊部 【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 医生影像中心超声科 C1诊断报告书写规范、诊断报告审核制度、诊断报告发放流程C2书写报告人员均具备执业医师资格证C3出具影像诊断报告的相关时间规定并上墙公示C4报告书写落款时间精确到时、分C5诊断报告审核流程、并有审核医师签名 【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 医生影像中心超声科微机中心2 B图像与报告质量评价分析总结及持续改进措施 【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 门诊部质控部 A门诊部督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。主控：门诊部 【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 医生影像中心超声科 C1科室重点病例随访与反馈制度C2召开疑难病例分析及读片会记录C3读片会主持人资格 【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 医生影像中心超声科 B疑难病例会诊记录本、病例随访、反馈的登记本 【A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 医生影像中心超声科 A月重点病例随访分析评价，存在问题的改进措施、整改落实情况记录、读片会参会人员签到记录 4.17.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。主控：医务科 【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。 医生影像中心医务科4、5 C1放射管理相关制度与落实措施C2医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施C3放射废物处理规定C4放射检查室门口设置电离辐射警告标志C5医学影像科环境评估报告 【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。 医生影像中心医务科2、3 Bl放射设备、场所检测报告B2放射废物处理登记和监管记录（院感办）B3医学影像科环境评估报告B4专人负责安全管理工作B5落实安全工作具体措施A放射安全督导记录、结果分析、总结及持续改进 【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。 医务科 A放射安全督导记录、结果分析、总结及持续改进 4.17.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。主控：医务科 【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 医生影像中心外一科 C1各检查防护器材与个人防护用品清单C2质量管理小组对放射防护使用情况检查记录C3按规定佩戴放射剂量计C4放射科人员每年体检档案 【B】符合“C”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 医生影像中心外一科医务科2、3 B1检查室门口标识提醒B2新员工辐射放射及用品使用培训记录B3专人负责放射剂量计收集、发放、监测结果登记表B4检测结果记录，对超标的原因进行分析 【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。 医务科 A1具备辐射防护培训合格证A2员工健康档案A3放射安全（不良）事件报告登记表 4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。主控：医务科 【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 医生影像中心外一科 C1放射安全事件应急预案C2辐射损伤的具体处置流程和规范C3培训及记录 【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 医生影像中心外一科 B放射安全事件演练记录 【A】符合“B”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 医生影像中心外一科 A放射安全事件、辐射损伤总结分析及改进措施 4.17.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。主控：门诊部 【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 质控办门诊部医务科 C1制科室科室质量与安全控制小组成员名单（含质量管理员名单）及职责、分工C2同C1C3科室质量与安全管理工作方案、培训计划及记录、科室确定的质量与安全指标、监测记录，三级质控组织质控标准C4有关质量控制相关的规章制度，医技护各个岗位的职责、制度、科内技术规范及操作常规C5医疗安全（不良）事件报告记录本，并有详细记录C6设立医疗差错记录本，差错防范制度及处置流程 【B】符合“C”，并1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 医生影像中心超声科门诊部2、3 B1科室质量与安全管理记录本、应急演练记录、图像评价分析及持续改进表（每月一次）B2大型影像设备检查阳性率统计与分析B3医学影像诊断与手术后符合率统计与分析 【A】符合“B”，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 医生影像中心超声科质控办 A1科室的质量管理记录能反映管理全过程并有持续改进A2科室的质量管理记录能体现出与个人绩效挂钩十八、输血管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.18.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。主控：医务科 【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 输血科医务科2、3 Cl、4输血管理制度和实施细则C2输血管理委员会文件和部门设置文件C3培训相关记录 【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 输血科医务科2 Bl科室质量控制记录本B2职能部门督导检查记录、改进清单 【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 输血科和各临床科室1医务科 A1访谈A2输血管理委员会总结分析反馈以及持续改进案例 4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。主控：医务科 【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 输血科医务处 C1输血不良反应处理规范及用预案、用血申请流程、管理流程、采集血标本流程C2培训相关记录 【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 输血科各临床科室 B现场查看 【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 医务科 A输血管理委员会总结分析反馈以及持续改进案例 4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。主控：医务科 【C】1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。6.血液保存环境条件符合规定。 输血科 Cl输血科设置文件C2输血科人员花名册；学历、学位、职称资格证复印件、接受输血相关理论和实践技能的培训和考核记录C3输血科工作人员体检记录C4输血科平面图C5输血科必备基本设备清单、输血管理信息系统C6输血科贮血冰箱温度记录表 【B】符合“C”，并1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 输血科 Bl输血科主任职称资格证复印件；输血科人员一览表B2瑜血科实验室建筑与设施平面图 【A】符合“B”，并输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。 人力资源部 A输血科人员花名册、医院床位编制文件、年输血量统计表 4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。主控：医务科 【C】1.与指定供血单位签订供血协议。2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。 输血科 C1临床用血贮备计划、医院与宜昌市中心血站签订的供血协议C2医院血液库存管理制度C3医院紧急用血预案及具体保障措施C4中心血站血液出入库明细表C5输血信息系统 【B】符合“C”，并有急救用血的应急协调机制。 输血科 B见C2、C3和医院紧急抢救配合性输血管理制度 【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。 输血科 A输血科满意度调查表 4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。主控：医务科 【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 输血科各临床科室 Cl临床输血管理规定、临床输血适应症、临床输血统计、分析用血趋势C2现场考核临床输血知识 【B】符合“C”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 医务科 B患者输血前病情评估及检测标、临床输血督导检查记录 【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。 输血科医务科 A同B 4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。 输血科医务科 Cl输血知识的教育与培训：课件、签到、考核C2临床合理用血．与个人业绩考核和用血权限的认定挂钩 【B】符合“C”，并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。 输血科医务科2 B1临床科室每月对医师合理用血情况评价记录B2临床合理用血与个人业绩考核和用血权限的认定挂钩B3输血科每月对医师合理用血情况进行评价记录 【A】符合“B”，并职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 输血科医务科 A医务处对各临床科室及医师合理用血情况评价记录 4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。主控：医务科 【C】1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。（1）血液的出入库记录完整率为100%（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。 输血科1（1）（2）临床各科室1（3）（4）（5）、2医务科1（5）、2 C1用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，卫生行政部门核准文件C2现场查看 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。 输血科医务科临床各科室 B科室自查及改进清单；职能部门督查记录及整改通知 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 输血科医务科临床各科室 A职能部门督查记录，改进清单，持续改进案例批手续，执行输血前核对制 4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。主控：医务科 【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 输血科临床各科室 C1医院输血前检查和核对制度，记录本C2现场查看输血登记本 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 输血科临床各科室 B输血科及临床科室在输血过程中发现存在问题及整改措施 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 医务科 A根据考核指标进行检查的记录、整改通知、落实工作的督查记录、效果评价分析 4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。主控：医务科 【C】1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 输血科 C1紧急用血预案及保障措施、关键设备故障的应急措施C2抽查相关人员对本岗位职责知晓情况 【B】符合“C”，并输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。 输血科 B紧急用血过程出现问题、总结、分析及改进措施 【A】符合“B”，并通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。 输血科 A血液及成分制品发放登记本（时间登记） 4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）主控：医务科 【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 输血科 Cl资料查阅：血液贮存质量监测与信息反馈的制度、血液出入库核对领发登记制度、登记记录C2现场查看：计算机管理设施、血液存放环境分类存放及标识，贮血冰箱温度监测记录，定期消毒记录，定期细菌监测报告单C3现场查看：输血器械“三证”（企业法人营业执照、医疗器材生产许可证、医疗器材注册证）查验记录C4、C5现场查看+访谈：医疗废物管理制度，输血科及临床科室医疗废物登记本、血袋及一次性输血耗材集中回收登记 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 输血科 B资料查阅：输血安全自查记录，发现存在问题能分析评价，落实整改措施 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 医务科 A资料查阅+访谈：职能部门定期针对输血制度和流程落实情况的督查记录、对问题与缺陷的调查，整改措施，相关科室改进清单或案例反映改进成效 4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）主控：医务科 【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 输血科临床各科室 资料查阅+访谈：C1输血前检查和核对制度、输血安全管理制度、输血查对制度、领血、发血管理制度、临床输血过程的质量管理监控流程C2发血及领血登记记录 【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 输血科临床各科室 B资料查阅：输血安全自查记录，存在问题的分析评价及整改措施 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 医务科 A资料查阅+访谈：职能部门定期针对输血制度和流程落实情况的督查记录、对问题与缺陷的整改措施，相关科室改进清单或案例反映改进成效 4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。主控：医务科 【C】医院有输血前和输血期间的血液管理制度：（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 输血科临床各科室 C输血全过程的血液管理制度 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 输血科临床各科室 B输血过程中发现存在问题及整改措施 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 医务科 A根据考核指标进行检查的记录、整改通知、落实工作的督查记录、效果评价分析 4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。主控：院感科 【C】1.有控制输血感染的方案：（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 输血科院感科 C1医院控制输血感染方案（制度过流程）（1）规范输血用血记录（2）报废血液规范处理记录（3）（4）输血感染疾病登记、报告等相关制度。输血感染疾病登记、报告和调查处理记录（5）受血者输血前检查率100％（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录规范完整。（7）有与血站联系和随访的制度流程。现场访谈通知随访流程 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 院感科 B医院临床用血存在问题分析、统计及整改措施 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 院感科 A根据考核指标进行检查的记录、整改通知、落实工作的督查记录、效果评价分析 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）主控：医务科 【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 医务科输血科临床各科室1、4 资料查阅（C1－C3）：C1控制输血严重危害（SHOT）预案+流程图、医务人员培训记录、输血不良反应识别及处理流程、患者发生输血反应时应急程序、疑似输血反应报告制度C2输血不良反应记录登记本C3资料查阅+访谈：识别输血不良反应的标准和应急措施C4访谈：相关人员本岗位履职要求 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 输血科临床各科室医务科 B资料查阅：科室针对落实输血相关制度和流程的自查记录，存在问题的分析评价及整改措施。职能部门开展输血制度、流程、预案的培训、考核记录 【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 医务科 A资料查阅+访谈：职能部门定期针对输血制度和流程落实情况的督查记录、对问题与缺陷的整改措施，相关科室的改进清单 4.18.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 4.18.6.1落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。主控：医务科 【C】有输血相容性检测的管理制度与程序。 输血科 C输血相容性检测的管理制度与程序 【B】符合“C”，并有相容性检测实验质量管理制度与程序。 输血科 B相容性检测实验质量管理制度与程序 【A】符合“B”，并相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。 输血科临床各科室 A现场访谈 4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。主控：医务科 【C】建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。（6）试验有效性判断的标准。（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 输血科 C医院输血相容性室内、室间质量评价质量管理制度及流程 【B】符合“C”，并1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。 输血科 Bl、2输血科参加本地区室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价结果记录及合格证B3输血科对于室内失控项目和室问质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施 【A】符合“B”，并参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。 输血科 A输血科参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价结果记录及合格证 4.18.7输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。主控：院感科 【C】按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。 输血科 C输血前检查和医院输血治疗知情同意书等相关规定 【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。 输血科各临床科室 B医院输血治疗知情同意书执行检查或现场访谈 【A】符合“B”，并该规定执行率100%。 输血科各临床科室 A输血前检测率统计表和输血治疗知情同意书签署率 4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。主控：医务科 【C】1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 输血科医务科 C1医院输血治疗知情同意书C2医院紧急输血的管理规定 【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。 输血科各临床科室 B医院输血．治疗知情同意书执行检查 【A】符合“B”，并输血治疗知情同意书签署率100% 输血科各临床科室 Al输血治疗知情同意书签署率100％十九、医院感染管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。主控：院感科 【C】1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 院感科 Cl医院组织机构图有医院感染管理组织，附感染管理组织专兼职人员花名册C2医院感染管理委员会成立文件，每年开展工作会议至少2次，附会议记录C3院感管理部门有各临床科室兼职的医院感染管理质量控制人员（院感委员）名册，科室有院感工作记录C4院感管理部门有工作制度与职责C5院感管理部门有管理目标、实施计划及落实情况记录C6院感委员、院感管理部门工作人员岗位职责学习记录 【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 院感科 B1院感管理部门有对临床科室院感工作进行督导检查及对存在的问题进行反馈的记录；有每季度对院感现状进行分析，督促科室抓好整改的会议纪录B2有对上级主管检查中发现的问题的及时整改的记录，并有调整完善工作计划和内容的记录 【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。 院感科 A1院感管理部门有健全的院科两级医院感染组织机构图A2无重大院感责任事件记录 4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。主控：院感科 【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 院感科1、2、3各科室4 C1有修订和完善的感控制度C2对医疗活动和工作流程制定有相应院感防控措施及落实情况记录C3医院感染管理相关人员相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点的学习与培训记录C4临床及相关科室学习院感相关制度、规范和指南（手册或院感专区）学习纪录及相关日常工作记录 【B】符合“C”，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 院感科各科室2 B1定期督导落实的记录B2对存在问题，有下发信息交流函，科室整改，整改反馈情况记录。有定期对院感工作进行汇总分析，提出整改意见并督导落实的会议记录 【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 院感科各科室 A2年内无重大院内感染暴发责任事件记录 4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。主控：院感科 【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。 院感科各科室3 C1有各类人员院感培训计划，培训大纲和培训内容C2有根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容。有培训、有考核记录，有考核试题、有成绩，有评价分析记录C3现场考核记录并抽查培训笔记 【B】符合“C”，并1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 院感科各科室 Bl有试卷及评价分析记录及考核管理记录B2有体现考核成绩纳入个人绩效考核评价的材料或计划方案 【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 院感科各科室 A体现培训效果临床及相关科室院感情况的追踪及成效评价记录。医务人员医院感染预防与控制的知识与技能考评记录 4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。主控：院感科 【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 院感科微机中心 C1有专职人员名单和监测设备清单C2每年有年度监测计划及目标监测、全院月综合监测计划，监测清单范围符合《医院感染监测规范》要求C3有每年规范开展患病率调查的资料C4同C2C5同上 【B】符合“C”，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 院感科 Bl季度监测记录与统计分析，包括有失控原因、处理方法及影响程度分析记录，提出预防及改进的具体措施B2有追踪和分析、总结与反馈记录及对存在的问题进行督促整改的记录 【A】符合“B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。 微机中心院感科 A有医院信息系统对医院感染危险因素的监测及分析记录，附监测其结果对医院感染预防及控制决策提供支持和取得效果 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）主控：院感科 【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 院感科微机中心相关科室4 Cl有定期（每月或季度）目标监测计划和落实的资料C2有对感染较高风险的科室的感染控制情况进行风险评估记录，附针对性的控制措施C3对手术部位感染进行监测，按要求进行汇总分析及数据来源追踪的记录C4有重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率登记记录C5有主要部位院感预防相关制度、措施及落实的记录 【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 重症医学科1院感科2 B1ICU等高危科室有自查，上报及总结分析记录，及体现持续改进的记录B2有定期核查指导的记录，包括对发现的问题进行反馈和整改建议的记录 【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 院感科微机中心3 Al对体现目标监测特殊感染控制持续改进的记录A2医院信息系统对目标监测及分析记录，附监测其结果对医院感染预防及控制决策提供支持和取得效果 4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。主控：院感科 【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。 院感科1、2、3、4临床各科室5 Cl院感暴发报告流程与处置预案C2信息交流函或院感通讯C3体现控制有效的（措施）记录C4体现按要求上报医院感染暴发事件记录C5对相关人员进行医院感染暴发报告流程和处置预案培训记录及考核记录 【B】符合“C”，并1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 院感科医务科护理部 B1各种演练脚本及演练记录B2演练效果评价，存在问题进行整改及相关演练资料B3感染暴发信息核查（机制）记录 【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 院感科 A1及时更新的院感暴发预案A2体现持续改进成效的记录 4.19.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。主控：院感科 【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 院感科各科室1、2、3 Cl院感处及临床医技定期开展手卫生知识培训的相关资料C2科室有符合要求的洗手设备、设施；体现手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求的记录C3医务人员手卫生知识知晓率100％ 【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 院感科各科室 B院感处和临床各科室对辖区人员手卫生进行监督检查及整改记录 【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。 各科室 A体现医务人员手卫生依从性不断提高，医务人员手卫生依从性≥80%、洗手方法正确率≥80%的记录 4.19.5贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。主控：院感科 【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。 院感科医务科3药剂科3 C1落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施C2手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保沽与环境消毒的制度C3每季度向临床通报汇总耐药情况、耐药趋势分析的记录。针对抗菌药物合理应用出台的文件及督导考核记录C4制定落实MRsA或VRE的控制措施 【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 院感科 B1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测的相关要求，检验科有耐药检验结果第一时间向临床反馈制度并做好记录方便查询B2按规定对上报病例进行监督检查及相应改进措施的记录 【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 院感科1检验科2 A1无多重耐药菌医院感染控制失效记录，对临床抗菌药物进行评价的记录A2检验科提名乓耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析相关资料，医务处提供耐药趋势分析 4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。主控：院感科 【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验科门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 检验科院感科1临床各科室1 Cl建立有协作机制，具体落实方案C2检验科每季度提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告的相关资料 【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验科门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 院感科检验科药剂科临床各科室 B1建立有定期联席会制度，有体现牵头部门，分工明确，职责清楚的相关文件或记录B2有对存在问题定期分析、反馈的记录，有持续改进具体措施 【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 微机中心1检验科、院感科2 Al有能够支持相关信息快捷获得的医院信息系统A2有每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等资料 4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。主控：院感科 【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验科门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 院感科医务科护理部门诊部 C院感处有培训制度、培训计划，培训材料、签到、考核的资料 【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 院感科医务科护理部门诊部 B有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训的相关资料 【A】符合“B”，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 院感科医务科护理部门诊部 A有对培训效果进行追踪的总结，有体现多重耐药菌感染预防和控制有效资料 4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。主控：医务科 【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 医务科1、2、3、4院感科3药剂科2、3、4临床各科室5 C1有抗菌药物合理使用管理组织与制度C2有抗菌药物分级管理制度及具体措施C3有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确的相关文件或记录C4开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核的记录C5相关人员抗菌药物分级使用原则的培训和考核记录及临床分级用药监督实施的记录 【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 药剂科医务科院感科2 B1每季度公布各科室使用抗菌药物的情况的资料，并对抗菌药物合理使用的考核记录B2有对改进情况进行监督检查的记录，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导的记录 【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 微机中心1医务科2院感科2药剂科2 A1有信息化管理措施（见资料）A2对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进的记录 4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。主控：院感科 【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 院感科1药剂科3、4检验科2、3、4 Cl每季度发布院感信息资料并进行预警的记录C2检验科每季度向重点部门发布前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率的记录C3临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析结果C4治疗性抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计表及分析 【B】符合“C”，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 院感科检验科1药剂科2医务科2 Bl检验科绘制的细菌耐药监测变化趋势图，院感处每季度发布的资料B2相关部门能联合对细菌耐药监测和预警的记录，有具体的干预措施记录 【A】符合“B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 院感科药剂科医务科 A相关部门能联合对细菌耐药情况联合干预措施的记录，附所取得的具体成效 4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。主控：医务科 【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。3.相关手术人员均知晓并执行。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 医务科临床手术科室3 C1有围术期抗菌药物的预防性使用规定及落实的资料C2有I类手术预防性抗菌药物使用规范C3相关人员培训与考核记录抽查相关人员对上述规定知晓情况C4抽查住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85％ 【B】符合“C”，并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。 医务科临床手术科室1、2药剂科3 B1手术预防性抗菌药物选用督导评价并体现符合规范记录B2对存在问题与缺陷有改进措施的记录B3主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改B4抽查住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90％。 【A】符合“B”，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。 药剂科医务科临床手术科室 Al有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用督导评价记录A2抽查住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95％。 4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应室清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。主控：院感科 【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。 院感科1、2、3、5重症医学科、3、5新生儿病房3、5产房3、5手术室3、5导管室、3、5内镜室3、5感染性疾病科3、5口腔科3、5总务科4 C1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度C2有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录C3有保障重点部门落实消毒与隔离制度，有落实措施和执行记录C4物供处按规范采购防护用品；各科室按规范领取相应防护用品C5相关人员知晓上述内容，有落实记录 【B】符合“C”，并1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 医务科院感科护理部总务科药剂科 B1有医务处、护理部和院感处等协作管理的机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷进行分析、总结，提出改进措施，并督促抓好整改的记录B2对检查情况定期进行分析反馈，及时整改与并持续改进的记录 【A】符合“B”，并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 院感科、重症医学科、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室 A医院消毒与隔离工作制度落实到位的督导检查记录及所有医务人员防护用品符合国家规定的督导检查记录 4.19.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。主控：院感科 【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 院感科1、3、4临床各科室1总务科2药剂科2 Cl有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂C2物资供应处、总务科和药学部有医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯的相关资料C3总务科按规定对有关消毒设备设施定期进行监测的相关记录C4临床科室定期按消毒规范对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。院感处每季度对临床使用消毒剂效果进行监测，并做好相关记录 【B】符合“C”，并职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 院感科 B职能部门（院感处、物资供应处、后勤）对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改的记录 【A】符合“B”，并职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 院感科药剂科 A有追踪与成效分析评价记录 4.19.7.3医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。主控：院感科 【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。 消毒供应室 C1有医院消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范C2对消毒供应室清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，有判定标准C3消毒供应室人员参加相关规范培训的记录及执行规范的相关记录 【B】符合“C”，并1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 消毒供应室1院感科2 B1消毒供应室清洗消毒及灭菌效果监测有原始记录与监测报告B2对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施 【A】符合“B”，并1.物流管理实行全程信息化管理。2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。 消毒供应室微机中心1 Al消毒供应室物流管理实行全程信息化管理A2有消毒供应室质量达到相关规范要求的评价记录及灭菌合格率100％的相关记录 4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 4.19.8.1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。主控：院感科 【C】1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 院感科 Cl有监测指标体系，有监测工作并记录C2有监测信息收集与反馈渠道（例如：信息交流函等形式），有原始记录文件 【B】符合“C”，并1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 院感科 B1、2有每季度包含条款内容的会议记录或院感通讯 【A】符合“B”，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 院感科 A医院感染监测指标真实、准确、完整，体现持续改进医院感染管理工作相关记录 4.19.8.2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。主控：院感科 【C】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 院感科 C按规定上报监测信息的记录 【B】符合“C”，并专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 院感科 B落实专人管理相关文件或记录，有信息审核记录 【A】符合“B”，并1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。 院感科 Al有对比分析记录报告A2针对与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较的结果，制定持续改进的具体措施二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.20.1有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。 4.20.1.1血液透析室设置符合规范。主控：医务科 【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 医务科血透室 Cl有省级卫生行政部门血液透析的批文C2血液透析室平面分布图及其布局、设置符合要求的相关说明C3有血液透析室管理规定 【B】符合“C”，并有职能部门对血液透析室进行监督管理。 医务科 B主管部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。 血透室 A见C2、C3 4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。主控：人力资源部 【C】1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 人力资源部1护理部2医务科3、4、5 Cl有血透室医师排班表、资格证书、职称证书C2血透室护士排班表、资格证书、职称证书C3血透室技师资格证书（熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术相关证明）C4血透室医师、护士、技师的岗位职责C5血透室医师、护士、技师的培训制度、培训合格证书 【B】符合“C”，并1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 人力资源部护理部医务科 B1透析室岗位设置文件、人员花名册、护理部关于透析室人员培训管理办法B2医务处督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求。 医务科护理部 A对医、护、技人员的履职能力进行定期评价的记录，各岗位配置符合规范的说明 4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定。主控：院感科 【C】1.分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。2.房屋、设施：（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备：（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 院感科1总务科2、3 C1现场查看C2现场查看C3血液透析室设备清单，附基本设备、抢救设备及信息化设备的达标说明 【B】符合“C”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 血透室院感科 B有保障上述规定落实的措施（血液透析室管理制度），对问题和缺陷及时反馈与改进的记录 【A】符合“B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。 血透室院感科 A血液透析室布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定并有体现持续改进有成效的相关记录 4.20.1有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。 4.20.1.4落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发2011-127号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选）主控：医务科 【C】1.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。 血透室 C1腹膜透析试点工作文件：包括领导小组人员名单、试点工作目标，工作实施方案C2腹膜透析试点工作各项管理制度C3现场查看现行和既往病历中知情同意书，健康教育相关材料方便获取查阅 【B】符合“C”，并1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。3.有执行记录文件。 血透室 B1有腹膜透析制度、操作规范并可上墙B2科室内有质量控制管理小组，对制度，程序、指标有记录和管理资料。B3按各项制度、流程操作的登记记录，指标管理的过程记录 【A】符合“B”，并1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。2.为本辖区内的示范中心。 血透室医务科 A1腹膜透析技术得到临床应用，数量质量上升记录A2履行示范中心职责，接诊、指导和培训其他医院记录 4.20.2有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责。主控：医务科 【C】1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 血透室 C1有血液净化室质量管理制度和岗位职责、有血液透析操作流程C2有血液净化室医师、护士、技师知晓各自的岗位职责 【B】符合“C”，并1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 医务科护理部 B1职能部门的督查记录、整改通知，科室整改措施及改进清单等B2有重点环节及高危因素监测、分析和反馈记录和控制措施 【A】符合“B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。 血透室 A有血液透析质量监测，追踪和分析，促进质量持续改进的记录 4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。主控：医务科 【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3.病历书写规范，有培训与教育。 血透室 C1血液透析室患者接诊、登记制度及血液透析病人登记本C2血液透析病人病历C3血液透析病历书写培训记录 【B】符合“C”，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。 医务科 B职能部门的督查记录、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。 血透室 A见C2、C3、及B 4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度。主控：总务科 【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。 血透室总务科2 C1有设备的操作规范，有使用者的培训记录C2有透析设备档案，有透析设备使用与维护的记录 【B】符合“C”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。 血透室 B有对制度落实情况进行监督检查的记录，对存在的问题与缺陷有改进措施 【A】符合“B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。 血透室总务科 A设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，有改进措施落实的记录 4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。主控：医务科 【C】1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。 血透室234总务科134 C1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案C2有常见并发症（透中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程C3有对C1、C2的培训记录C4有对C1、C4的演练记录及讨论和评价 【B】符合“C”，并1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2.按规定实施不良事件无责报告。 血透室医务科 Bl有意外情况及并发症登记，有定期总结分析记录，有改进措施B2有不良事件报告记录 【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 血透室医务科 A有对措施落实情况进行检查的记录、整改通知、落实工作的督查记录、效果评价分析并能体现持续改进 4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。主控：院感科 【C】1.有医院感染管理的相关制度。2.有传染病患者隔离制度与具体措施。3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 血透室 C1科室有医院感染管理的相关制度C2有传染病患者隔离制度与具体措施（包括手卫生；分区定机透析；废物的收集和管理等）C3有医院感染紧急情况的处理预案，有组织演练的记录 【B】符合“C”，并1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 院感科血透室 Bl有检查制度落实情况的记录，对存在问题与缺陷有具体的改进措施B2有设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测的记录 【A】符合“B”，并医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。 院感科医务科 A医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价的记录（参考：院感处、医务处督查记录、信息交流函，科室整改措施及改进清单），并能体现持续改进有成效 4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。主控：院感科 【C】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。 血透室 Cl有接诊制度，对所有初次透析的．患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次的化验单或病历记录C2有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗问或者隔离透析治疗区进行专机血液透析的相关记录C3均签署有血液透析知情同意书 【B】符合“C”，并有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。 院感科血透室 B有科室对存在问题与缺陷进行督导整改的记录 【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。 院感科 A院感管理部门对存在问题与缺陷的整改进行追踪评价的记录（参考：感控处、医务处督查记录、信息交流函，科室整改措施及改进清单），并能体现并持续改进 4.20.3.3医疗废物管理符合有关规定。主控：总务科 【C】1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。 血透室总务科 C1对医疗废物进行正确分类和处理的记录C2废液排入污水处理系统C3定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗的记录及冲洗后检测消毒剂残留量记录 【B】符合“C”，并职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。 院感科 B进行监督检查及对存在问题进行督导整改记录 【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。 院感科 A对医疗废物管理管理存在问题与缺陷整改进行追踪评价记录，并能体现持续改进 4.20.4血液透析机与水处理设备符合要求。 4.20.4.1血液透析机符合国家要求。主控：总务科 【C】1.血液透析室设臵4个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。4.有操作运行和维修记录。 血透室总务科 C1血液透析室透析单元设置说明，附血液透析机符合国标要求的说明C2每一台透析机的档案，包括出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等C3有血液透析机定期校验记录C4血液透析机使用和维修记录 【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。 血透室1总务科2 Bl科室对存在问题与缺陷有改进措施B2主管部门进行追踪与成效评价记录 【A】符合“B”，并各项工作记录完整。 血透室总务科 A各项工作记录完整 4.20.4血液透析机与水处理设备符合要求。 4.20.4.2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。主控：总务科 【C】1.水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3.反渗水供应线路上不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。 血透室总务科 C1有水处理设备符合国标要求的相关说明C2设备档案与记录（技术参数、操作流程、消毒和冲洗记录、故障和维修记录）C3反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施C4有操作运行和维修记录 【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。 血透室1总务科2 B1科室对设备存在问题与缺陷有有改进措施B2主管部门进行追踪与成效评价的记录 【A】符合“B”，并各项工作记录完整。 血透室总务科 A各项工作记录完整 4.20.4.3各种透析器材管理符合要求。主控：院感科 【C】1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2.有提取使用流程与登记制度。3.使用前认真检查，无过期、破损现象。4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。 血透室 C1各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内C2透析器的提取使用流程与登记制度C3使用前的检查记录，无过期、破损现象C4有透析器不良反应记录都有处理流程 【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。 血透室1院感科医务科2 B1科室有存在问题进行督导整改，并进行追踪与成效评价记录B2主管部门督导改进记录单 【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 院感科血透室医务科 A科室存在问题与缺陷的整改进行追踪评价记录，并能体现持续改进毒素检测达标。 4.20.5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。主控：总务科 【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2.有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 血透室总务科 Cl有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程C2透析用水质量监测记录（透析液离子浓度、内毒素和反渗水化学污染物检测） 【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 血透室 B科室有监督检查记录，对发现的问题有改进措施 【A】符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。 院感科 A对改进措施落实情况有评价记录，并能体现持续改进有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。主控：院感科 【C】1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。 血透室 C1有透析液和透析粉符合国家标准的证明材料C2有透析液配制操作流程 【B】符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。 血透室 B科室实监督检查并记录 【A】符合“B”，并职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。 院感科 A主管部门对问题与缺陷进行追踪分析并能体现持续改进有成效 4.20.6执行《血液透析器复用操作规范》。 4.20.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。主控：院感科 【C】1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。 血透室院感科 Cl有透析器复用管理制度和流程C2除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外，不复用其他任何透析器C3医院对透析器复用的知情同意有明确的规定，对明确或通过血液传播的传染病患者使用过的血液透析器不能复用，透析器复用有患方选择知情同意书C4所有复用记录都符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名 【B】符合“C”，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 血透室 B1复用登记记录完整，复用案例与透析器有可追溯的记录B2主管部门督查记录、对发现的问题有改进措施（整改通知，科室整改措施及改进清单） 【A】符合“B”，并1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。2.有持续改进成效的事实。 院感科 Al科室对问题与缺陷进行追踪的记录A2能体现持续改进有成效的案例 4.20.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定。主控：院感科 【C】1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。 护理部1血透室 C1相关护理人员、技术员资质证明，透析器复用人员的技术培训计划、培训内容及考核记录等C2对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用C3有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录C4抽查血液透析器复用次数有具体规定，复用次数不超过规定要求C5有废弃透析器的登记、处理流程 【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 院感科 B科室有监督检查记录，对发现的问题有具体的改进措施 【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。 院感科 A医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪记录（医务处督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单）、有成效评价病能体现有持续改进 4.20.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 4.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。主控：医务科 【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。 血透室 C1由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组成员名单，有工作计划与工作记录C2有保证医疗服务质量的相关文件（质量管理小组成员职责、各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程） 【B】符合“C”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。 血透室 B每季度有科室质量管理小级定期活动记录 【A】符合“B”，并质量管理资料完整，体现持续改进有事实。 血透室 A有完整质量管理资料并能体现持续改进 4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。主控：医务科 【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。 血透室信息科+微机中心院感科 C1血液透析室有运行数据收集流程C2有运行中的数据库，附有必须的质量管理基础数据和维持性血透患者质量监测指标的实时记录 【B】符合“C”，并1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。 血透室1医务科2 B1定期对质量管理指标进行分析评价记录，对存在问题有改进措施B2主管部门有监管记录，对存在问题与缺陷的改进情况有评价记录（整改通知、落实工作的督查记录、效果评价分析） 【A】符合“B”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。 血透室 A质量指标与同行的比较记录，追踪评价记录并能体现持续改进二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.21.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。 4.21.1.1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。主控：医务科 【C】1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。 高压氧舱室 C1《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内C2医用氧舱室耐火等级设计资料C3现场查看C4现场查看 【B】符合“C”，并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。 高压氧舱室总务科 B设备与其建筑与文档资料 【A】符合“B”，并职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。 总务科 A医用氧舱规范设置的管理措施、总务科日常督查记录 4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。主控：医务科 【C】1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。 高压氧舱室 Cl医用氧舱安全管理制度、高压氧舱工作制度、医用高压氧舱操作规程C2科内相关制度、规程的培训记录 【B】符合“C”，并职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。 医务科 B门诊部督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有持续改进。 高压氧舱室 A同B，且发现的问题与缺陷整改落实到位 4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。 4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。主控：人力资源部 【C】1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作需要。2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。 人力资源部高压氧舱室 Cl高压氧科（室）医、护、技人员花名册、上岗证C2高压氧科人员岗位说明书，抽查相关人员对岗位职责的知晓情况C3抽查相关人员对安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规的知晓情况 【B】符合“C”，并职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。 医务科 B医务处督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有改进。 高压氧舱室 A同B，且存在的问题与缺陷整改落实到位 4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。 4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。主控：保卫科 【C】1.有进舱人员进行安全教育的制度。（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。 高压氧舱室 C1进舱人员安全教育制度、并现场查看制度落实情况C2抽查相关人员对安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规的知晓情况 【B】符合“C”，并职能部门进行监管，并有记录。 保卫科 B保卫科督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并无违规情况。 高压氧舱室 A同B，且无违规情况 4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。主控：医务科 【C】有控制氧浓度的制度与流程。（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。（2）超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。 高压氧舱室 C控制氧浓度的制度与流程 【B】符合“C”，并相关人员知晓本岗位的履职要求。 高压氧舱室 B抽查相关人员对岗位职责、操作规程的知晓情况 【A】符合“B”，并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。 高压氧舱室 A现场查看操作规范性 4.21.3掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。 4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。主控：医务科 【C】1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。 高压氧舱室 C1高压氧治疗诊疗指南（进入医院诊疗指南）病历里有医嘱记载C2心理护理工作制度与流程C3制定预防各种气源伤人的措施及应急预案C4危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定C5高压氧治疗室工作流程、操作记录 【B】符合“C”，并有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。 医务科 B门诊部督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。 高压氧舱室 A同B，且治疗记录完整、过程安全 4.21.4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。 4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。主控：医务科 【C】1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后方可上岗操作。4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证。 高压氧舱室1、2、3总务科4 C1医用氧舱各类执业人员资质的要求C2治疗过程中的三级负责制C3医用氧舱的操作人员执业证书_1岗证C4维修人员的上岗证 【B】符合“C”，并职能部门有监管记录。 医务科 B门诊部督查表、科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并人员资格能力符合临床需求。 高压氧舱室 A人员资格能力符合需求并定期演练。 4.21.5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。 4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。主控：医务科 【C】1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。 高压氧舱室 Cl医用氧舱定期检验证书C2一年期定期检验报告C3三年期定期检验报告 【B】符合“C”，并有职能部门监管。 医务科 B门诊部督查表、科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并各项定期检验资料完整，符合要求。 高压氧舱室 A提供定期检验合格资料 4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。主控：医务科 【C】1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。 高压氧舱室医务科保卫科 Cl“紧急意外情况”的规定及应急预案C2高压氧舱应急救援预案（含处理措施和方案，各部门分工、职责）C3抽查相关人员对分工、职责的知晓情况 【B】符合“C”，并有职能部门监管。 医务科 B职能部门督查表、科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并有定期演练。 高压氧舱室保卫科 A提供定期演练记录（含演练分析、效果评价、改进意见与改进措施） 4.21.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 4.21.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施，定期开展高压氧治疗质量评价。主控：医务科 【C】1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。 高压氧舱室 C1高压氧室质量管理小组名单C2质量与安全管理制度、岗位职责（见岗位说明书）、诊疗规范C3有科室质量安全指标、质量控制记录本、对质量安全指标定期统计、分析、评价，制定内部改进措施C4培训计划、记录、签到表 【B】符合“C”，并1.有完整的工作计划和工作记录。2.有职能部门定期检查、总结反馈。 高压氧舱室1医务科2 Bl工作计划和工作记录B2门诊部督查表、整改通知、科室整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。 医务科高压氧舱室 A同B2，且发现的问题与缺陷得到改进和落实二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.22.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。 4.22.1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。主控：院办 【C】1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。3.使用经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准。5.有职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 医务科1、2、3、5财务科4、5门诊部6 Cl、2、3、4《医疗机构执业许可证》正副本复印件，特殊诊疗科目和服务项目的批文C3物价部门项目收费批文C5技术项目监管医务处、物价监管财务科C6各特检室岗位职责、抽查相关人员对本岗位职责知晓情况 【B】符合“C”，并1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。 门诊部医务科 B1质量控制记录本（有质量控制指标、统计、分析、评价、问题与缺陷改进措施）B2医务处督查表、整改通知、整改反馈表 【A】符合“B”，并无违规执业，无超范围执业。 门诊部医务科 A同B，且无违规执业，无超范围执业 4.22.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。 4.22.2.1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。主控：医务科 【C】1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。（4）所有人员经过岗前培训。2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。3.有主管的职能部门监管。4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 医务科1、2、3人力资源部1相关科室4 C1特殊检查科室人员执业资格证、职称证书、培训证书、人员花名册、高中初人才梯队统计表、负责人具备有副高以上职称证书、岗前培训资料C2临床诊断报告由执业医师资质签发C3医务处对人员依法执业的监管C4各特检室岗位职责、抽查相关人员对本岗位职责知晓情况 【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 医务科 B医务处督查表、整改通知、整改反馈表 【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。 医务科1特检室2 A同B，且有整改情况的成效评价，无违法执业 4.22.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。 4.22.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。主控：门诊部 【C】1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。 门诊部相关科室 C1门诊部制定关于出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定（文件）C2抽查特检窒诊疗报告，查看有无不具备资质人员签发报告 【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 门诊部 B门诊部督查表、“整改通知、整改反馈表 【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无不具备资质人员签发报告。 门诊部1相关科室2 A1同B，且有整改情况的成效评价和记录A2无不具备资质人员签发报告 4.22.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。 4.22.3.2开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）主控：门诊部 【C】1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 相关科室 C1、2放射性分析程序及质量控制标准、质量控制流程C3本科室岗位职责、抽查相关人员对本岗位职责知晓情况 【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。2.各项质量控制活动需保留记录。 相关科室 B1看防护设置、设施、设备等B2看内部质量控制记录 【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。 医务科 A主管部门督查表、整改通知、整改反馈表、且有整改情况的成效评价和记录 4.22.3.3开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）主控：门诊部 【C】1.有书面质量控制流程和检查设备性能。（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 相关科室 C1质量控制流程和医疗安全记录本（1）放射性药物治疗使用记录（2）现场查看射性核素部门管理记录（3）放射性核素核对、验证记录（4）放射性药物制备流程（5）治疗操作规程C2本科室岗位职责、抽查相关人员对本岗位职责知晓情况 【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。2.各项质量控制活动需保留记录。 相关科室 B1放射安全防护规定、及科室相关防护设施B2科室质量控制记录本 【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。 门诊部 A主管督查表、整改通知、整改反馈表、且有整改情况的成效评价和记录 4.22.4符合环境保护、医院感染管理规范的要求。 4.22.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。主控：医务科 【C】1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 特检室1、2、3、4、6院感科2、4总务科3 Cl放射辐射场所环评报告C2现场查看科室三区划分、器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理符合院感管理要求C3设备、仪器、药品相关合格证书C4现场查看医疗废物的分类处理，传染病患者消毒隔离措施，个人手卫生C5职能科室季度督查记录C6本科室岗位职责、抽查相关人员对本岗位职责知晓情况 【B】符合“C”，并1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。 特检室1、3医务科院感科2 Bl对本科室制度、操作规程的培训记录、B2职能科室对规章制度和工作流程落实情况的督查记录、整改通知、整改反馈表、且有整改情况的成效评价和记录B3特检室对检查发现的问题制定改进措施并落实、反馈 【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 特检室院感科 A职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 4.22.5开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。 4.22.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）主控：医务科 【C】1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。2.符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（1）工作场所的分级和分区。（2）工作场所的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。（5）辐射监测。（6）放射性废物处理。3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 医务科4 Cl省厅对诊断核医学项目的核批文件C2查看现场是否符合GBZ120一2002《临床核医学卫生防护标准》要求C3放射场所环评报告C4主管部门监管卫生安全防护C5本科室岗位职责、抽查相关人员对本岗位职责知晓情况 【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。 医务科2、3 B1培训记录、特殊岗位培训证书B2、3主管部门督查记录、整改通知、整改反馈表、且有整改措施、整改情况的成效评价和记录 【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 医务科 A同B2 4.22.5.2有明确的事故应急预案。（可选）主控：医务科 【C】1.医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。3.工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5.有职能部门监管。6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。 门诊部1、2、3、4、6医务科5 C1应急预案（含制定各部门分工）及演练记录C2现场查看操作区展示的应急救援措施指南C3现场查看急救药品和物资储备情况C4放射性泄露应急预案C5主管部门对应急预案制定、应急预案启动流程、演练、应急救援措施指南、急救药品和物资储备实行日常监管C6抽查相关人员对演练分工的知晓情况 【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.至少每年演练一次，有记录。3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。 医务科2、3 B1科室针对应急预案的培训记录（签到及培训、课件）B2应急演练记录B3主管部门督查记录、整改通知、整改反馈表、且有整改措施、整改情况的成效评价和记录 【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 医务科 A主管部门对措施落实情况进行追踪与成效评价， 4.22.5开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。 4.22.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）主控：医务科 【C】1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。2.有职能部门监管。3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。 医务科2 Cl科室相关制度与规章、程序，及现场查看防护是否符合要求C2院感办监管卫生安全防护、有日常监管记录C3科室对相关制度与规章、程序组织培训的记录，并抽查相关人员掌握情况 【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。 医务科2、3 B1培训记录、继续教育证书、学分统分表B2、3院感办督查记录、整改通知、整改反馈表、且有整改措施、整改情况的成效评价和记录 【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 医务科 A职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 4.22.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4.22.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。主控：医务科 【C】1.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。3.有质量安全指标，对诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。 医务科临床医技各科室 C1科室质量与安全管理小组名单、人员技术资质材料C2相关制度：质量与安全管理制度、岗位职责、本科室诊疗规范、操作规程C3有本科室质量与安全管理计划和控制指标，查看质量控制记录本、医疗安全记录本C4本科室质量与安全培训计划及培训记录（包括质量改进和患者安全知识）。抽查相关人员对本岗位职责本科室质量与安全控制指标的知晓情况 【B】符合“C”，并1.有完整的工作计划和工作记录。2.有职能部门定期检查、总结反馈。 临床医技各科室1医务科2 Bl完整的质量与安全管理工作计划及工作记录，查看质量控制记录本、医疗安全记录本B2主管部门督查记录、整改通知、整改反馈表、且有整改措施、整改情况的成效评价和记录 【A】符合“B”，并1.对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。 临床医技各科室1医务科 A1质量控制记录本、医疗安全记录本、对本科室质量与安全控制指标定期进行数据统计、分析、评价，对自查存在的问题制定整改措施，并及时落实整改A2根据卫生部门最新颁布法律、规章、质量控制标准，及时对本科室不适宜的相关制度、诊疗规范、操作规程、质量控制标准进行修订，并组织再培训，有开展学习与再培训的记录二十三、病历（案）管理与持续改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。主控：病案科 【C】1.设臵病案科/室。2.配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 病案科人力资源部2、3计算机科中心4 C1医院科室设置文件（有病历质量管理办公室）C2有病历质量管理办公室人员毕业证（结业证）、学位证、专业技术职称证，非相关专业的人员<50％C3医务处病历质量管理办公室负责人专业技术高级职称证书C4科室有计算机系统等设备清单 【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 病案科人力资源部 B信息科+微机中心人员高、中、初级人员结构梯队有医院对每名人员的职称聘任文件 【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员＜20%。 病案科人力资源部 A1信息科+微机中心负责人高级职称证书及管理任职文件A2现场查看 4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。主控：病案科 【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 病案科 C1有病案工作制度和人员岗位职责C2有病案工作流程C3岗位职责和工作制度、流程以及病案管理的相关法律、法规和规章，及抽查工作人员对上述内容的知晓情况 【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 病案科 B1科室人员培训计划及记录B2有科室人员参加继教记录登记、学分复印件汇总B3定期对本科室制度、流程情况进行自查，有自查记录，对存在问题与缺陷有改进措施 【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 病案科1医务科2 Al科室人员均有参加继教培训的记录A2医务处对病案科定期有监管记录，对改进措施进行追踪与成效评价记录并能体现持续改进措施 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。主控：门诊部 【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 临床各科室微机中心 Cl按照《湖北省病历书写规范》书写门诊、急诊、住院病历C2有每一位来院就诊患者基本信息C3有住院患者姓名索引 【B】符合“C”，并1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 临床各科室病案科2医务科2 B1医院组织对医师进行病历书写培训，医师知晓病历书写规范的要求B2医务处、病案科定期对临床科室病历书写规范进行督查，临床各科室每月对病历书写情况进行自查，对存在问题与缺陷提出整改措施 【A】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 医务科 A医务处病历质量管理办公室定期对病历书写质量整改措施进行追踪与评价并能体现持续改进 4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。主控：门诊部 【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 临床各科室1、4急诊科2、3微机中心4 C1临床科室对就诊患者有基本信息登记C2急诊科留观患者建立有留观病历C3急诊科病房病历按照住院病历书写规范书写C4工作站有相应查询功能 【B】符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 病案科医务科门诊部 B门诊部有定期对病历书写规范进行自查、环节质量、终末质量督查的记录，对存在问题与缺陷提出整改措施 【A】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。 病案科医务科门诊部 A门诊部定期对病历书写质量存在问题进行追踪与评价记录并能持续改进 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。主控：病案科 【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 病案科微机中心 C1有住院患者姓名索引系统C2每份病案资料均有唯一病案号C3有病案管理相关规定，能够及时在规定时间内为患者及时调取病案 【B】符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 病案科1、2医务科3 Bl所有患者就诊均使用唯一的病案号，通过这个病案号可以查询所有历史记录B2病案的完整性、连续性可供查询B3医务处有对病案保存与使用情况进行检查的记录，对存在的问题与缺陷提出整改措施 【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 医务科 A医务处对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，有临床科室对病案室提供服务的满意度记录 4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。主控：病案科 【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 临床各科室病案科医务科 C1临床病案首页书写规范C2临床病案首页书写主要诊断正确率100％ 【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 临床各科室病案科医务科4 B1现场查看B2病案首页中的诊断要与病历内容相符B3抽查病历B4临床科室有自查记录，医务处有督查记录及整改措施 【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 医务科 A医务处有对整改措施落实情况进行追踪与评价记录并能体现监管与持续改进有成效 4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。主控：病案科 【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。2.相关人员知晓岗位职责。 临床各科室医务科 Cl临床科室按照《病历书写基本规范》及时、完整、准确的书写病历C2不同级别人员知晓各自岗位职责 【B】符合“C”，并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。 临床各科室医务科 B1提高病历书写内涵质量，病程记录、查房情况结合检查结果有分析、有判断，能够体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案B2临床科室对本科室医师书写的病程记录有评价记录（医疗质量管理与持续改进记录本） 【A】符合“B”，并用数据表明，病历质量改进有成效。 临床各科室医务科病案科 A同B2，且病历病案合格率同比持续提高 4.23.2.6保持病案的可获得性。主控：病案科 【C】1.保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 病案科医务科5 C1有病案示踪系统C2病案库有3年病案存放的发展空间C3信息科+微机中心对未归的病案有催还的登记记录C4有病案管理规定，对病案使用期限和使用范围有明确的要求C5患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％ 【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 病案科医务科（职能部门）2 B1患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达阅病案回归率≥90％B2病案科、医务处有对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理记录 【A】符合“B”，并1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 病案科 A1患者出院后，住院病历及时归档，确保在2个工作日之内回归病案科达≥95％及在7个工作日内回归病案科100％的记录A2现场查看 4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。主控：病案科 【C】1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配臵相应的消防器材，消防安全符合规范。 病案科总务科保卫科 C1信息科+微机中心有病案及信息安全的相关制度和应急预案C2病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施C3现场查看 【B】符合“C”，并1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 病案科总务科保卫科 B1病案人员知晓应急预案及处置流程B2有负责安全管理专职人员名单及分工的相关文件B3科室定期进行安全检查的记录，对存在问题和缺陷及时改进的记录 【A】符合“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 总务科保卫科 A职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导的记录 4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 4.23.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。主控：医务科 【C】1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。 医务科人力资源部 C1医院有《病历书写基本规范》的实施文件，做到人手一册C2临床医师“三基”训练主要内容有病历书写作的相关内容（见每年医师培训计划）C3医师岗前培训记录C4有病历书写的相关培训与训练计划 【B】符合“C”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 医务科 B有实施培训的完整记录（含培训计划、课件、通知、签到、培训小结等） 【A】符合“B”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。 医务科 A确保新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率达95％ 4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。主控：医务科 【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 病案科1、2、3临床各科室1、2、3、5医务科4、5 Cl医院有病历质量控制与评价组织，附组织主持人员的资质证明C2有病历质量监控评价标准，做到医师人人知晓（有培训及考核记录）C3临床科室有定期自查记录（医疗质量控制与持续改进记录本）C4医务处定期对病历质量进行督导检查有记录、有分析C5医务处、信息科+微机中心定期通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进的记录 【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 医务科临床各科室1 B1医务处有专职医疗质控员，每科室设有兼职的质控医师。（医疗质量管理委员会文件）B2医务处每季度有病历质量督查总结、分析、评价的记录，有整改措施 【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。 医务科临床各科室 A年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%的记录，无丙级病历 4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）主控：病案科 【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 病案科医务科微机中心 C1现场查看：是否按卫生部规定对出院病案进行疾病分类、编码C2资料查阅：疾病分类编码人员资质证书C3资料查阅：科内开展疾病分类与手术操作分类编码培训计划 【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 病案科医务科微机中心 资料查阅：B1培训记录及技术支持设施B2病案科对疾病分类编码的准确性进行自查、评估的记录 【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 病案科医务科微机中心 Al资料查阅：编码准确性统计表及对比表A2访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的知晓情况A3现场查看：信息系统是否支持分类 4.23.5.2建立出院病案信息的查询系统。主控：病案科 【C】1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 病案科微机中心 C1有出院病案信息的查询系统C2病案首页信息内容完整、准确C3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息 【B】符合“C”，并1.查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。 病案科微机中心 Bl病案信息的查询系统功能完善，能够满足查询要求B2能提供3年内的完整病历首页信息 【A】符合“B”，并能提供5年完整病案首页信息。 病案科微机中心 A能提供5年内的完整病历首页信息 4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。主控：病案科 【C】1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。 病案科 Cl、3、4现场查看C2相关培训记录 【B】符合“C”，并1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。 医务处1、2病案科3、4 B1、2、3住院病历质控考核记录B4现场查看 【A】符合“B”，并1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。 医务处1病案科 A1职能部门的督导记录、整改通知、改进清单A2现场查看 4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。 4.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。主控：病案科 【C】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 病案科医务科 C1科室有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序C2现场查看病案示踪系统C3现场查看C4有回避与保护患者隐私的规范与措施C5有完整的病案服务登记信息 【B】符合“C”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。 病案科医务科 B病案科人员花名册与年出院病案例数统计表 【A】符合“B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。 病案科医务科 A医务处对病案服务的监管记录 4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 4.23.7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）主控：微机中心 【C】1.有电子病历系统建设方案与计划。2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3.有具体措施、有信息需求分析文件。4.建立电子病历系统。 医务处病案科 C1有电子病历系统建设方案与计划C2有院领导亲自主持，多部门参与的会议记录或者文件C3有具体措施、有信息需求分析文件C4有电子病历系统 【B】符合“C”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。 医务处病案科 B电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范》（试行）》要求。附电子病历系统功能合同介绍文档 【A】符合“B”，并有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 医务处病案科 A电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。附电子病历系统病历质控功能 4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。主控：病案科 【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。 医务处微机中心 C1电子病历的运行、使用均有管理规定（病历记录保存并打印，签字有效）C2有禁止使用“模版拷贝复制病历记录“的规定C3电子病历均需打印并存档 【B】符合“C”，并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。 医务处微机中心 B电子病历书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制 【A】符合“B”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。 医务处微机中心 A医务处对电子病历运行情况进行监管记录，对存在问题进行汇总、反馈、整改、持续改进的记录第五章　护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。主控：护理部 【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 护理部院办人力资源部2 C1①关于《调整护理管理领导小组成员》的通知，医院护理组织架构图，护理管理体系②院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议记录，护理部工作制度③医院年度工作计划、工作目标，护理年度工作计划、目标C2职务任免的通知，各层次护理岗位人员一览表及岗位说明书 【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 护理部 B①各级护理管理岗位职责②科护士长、护士长、副护士长量化考评细则，有考核记录 【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。 护理部 A每月按标准进行考核，留存考核资料；护理半年、年度工作总结（院科两级） 5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。主控：护理部 【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 护理部 Cl①医院总体发展规划（年度工作）②关于《医院护理工作发展规划（2011－2015年）》的通知，根据规划，结合实际制定有年护理工作计划C2现场访谈、提问 【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 护理部 B①规划中有具体的保障措施。通过周计划及月计划的落实保障年计划的完成②有护理工作总结 【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 护理部 A三级质控、护士长工作检查、半年及全年工作总结等进行分析改进 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。主控：护理部 【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 护理部 C①二级护理管理红头文件②二级护理垂直管理体系（架构图） 【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 护理部 B①护理质量管理制度②护理二级质量控制网③二级质控记录 【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 护理部 Al①护理部（各护理单元）与相关职能部门工作协调制度②与其他相关部门协调会议记录A2床位大于300张的医院：①三级护理管理红头文件②三级护理垂直管理体系（架构图） 5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。主控：护理部 【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。 护理部 Cl①护士条例②护理核心制度⑧同工同酚I和护士绩效考核制度等C2护士准入制度 【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 人力资源部护理部财务科 B①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单②护理督查记录③随访护士 【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 护理部 A各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。主控：护理部 【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。 护理部1、3临床各科室2 C1①责任制整体护理工作计划②护理岗位职责汇总C2现场查看、提问C3护理人员分级管理档案 【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 临床各科室1、2护理部3 B1①各科有质控小组②现场查看执行情况B2科室质控检查记录B3院级质控检查记录 【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 护理部临床各科室 A1现场查看执行情况A2持续改进的PDCA案例 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。主控：护理部 【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 护理部临床各科室2 Cl①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施②各项护理质控标准，护士培训考核记录C2现场查看、提问、记录Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方案，并有具体措施 【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。 临床各科室1护理部2 B2院级质控检查记录 【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。 护理部临床各科室 A①护理管理目标及各项护理标准落实情况的追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记录 5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。主控：护理部 【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。 护理部1、2临床各科室3 C1①《临床护理实践指南》②不同版次护理常规、操作规范③修订标识C2①定期护理岗位职责及核心制度培训、考核计划②岗前培训、业务学习、晨会进行培训记录C3三基考试及晨会中考核记录 【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 临床各科室1护理部2 B1①科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查记录②一级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录B2院级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录 【A】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 护理部临床各科室 Al①护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订②院级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录A2持续改进的PDCA案例 5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节） 护理部1、3临床各科室1、2 Cl护理常规汇编，各科均有专科护理常规C2业务学习、晨会进行培训，三基考试及晨会中考核t己录 【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。 护理部临床各科室 B1专科护理常规修订标识B2现场访谈 【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 护理部临床各科室 Al①现场查看病人专科护理落实情况，②专科护理记录，③三级质控检查记录A2新项目、新技术的专科护理常规 5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 护理部临床各科室 C1①护理制度职责汇编、护理常规、护理理操作规程②修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程C2试行一修改一批准一培训一执行相关记录，修订标识 【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。 临床各科室 B1①及时下发修订制度、职责、常规。②现场提问护理管理人员修订规定与程序B2①定期组织培训学习。②现场提问护理人员 【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 护理部临床各科室 A病房督查追踪修订制度的落实与掌握情况，持续改进记录 5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。 护理部1临床各科室2 Cl院科：护理人员培训计划；护理人员培训考核记录C2日常督查、晨会提问、三基考核检查掌握情况，有记录 【B】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。 护理部 B①培训检查督促落实情况记录。②现场考核护理人员 【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 护理部临床各科室 A培训效果评价分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例二、护理人力资源管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。主控：护理部 【C】1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 护理部1临床各科室2 C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标准C2①相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）②各岗位准入制度③现场考核相关人员资质与履职要求 【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 临床各科室1护理部2 Bl①护理岗位职责和工作标准②各护理岗位人员信息表B2绩效考核方案，考核记录 【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部 A二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例 5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。主控：护理部 【C】1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 护理部1、2临床各科室2 C1①专业技术人员任职资格审核制度②护理人员执业准入制度③护理岗位资质准入审批表（记录）④现场查看护士资质情况记录C2现场询问护理管理人员及相关岗位护士资质与履职要求 【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行。 临床各科室护理部 B1现场查看护士相关岗位资质情况，全院护士执业证书（复印件）统一集中管理B2护理部监管记录 【A】符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 护理部 A①未取得执业证书人员不能独立值班②护理人员资质审核督查记录、总结分析改进记录 5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）主控：人力资源部 【C】1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。 人力资源部护理部临床各科室1、3 C1护理人员招聘方案、招聘资料、聘用护士管理制度、考核管理办法、岗位技术能力要求C2国家、省、市工资文件、医院合同制工资政策，聘用护理人员管理规定、聘用护理人员薪酬方案、聘用（合同）护士工资名册C3新护士岗前培训考核记录、现场提问护理人员本岗位资质与履职要求 【B】符合“C”，并1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。 人力资源部护理部 Bl科室需求申请、调配通知单、岗位编制文件B2护理人员资质、考聘方案、聘用合同、聘用护士基本情况一览表、相关资料复印件、分级管理档案 【A】符合“B”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。 人事资源处临床各科室 A护士对薪酬制度满意度调查表、现场访谈临床护士 5.2.1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。主控：人力资源部 【C】1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。 财务科人力资源部护理部 Cl护理人员薪醐及福利待遇、社会保险制度，财务科、人事资源处护理人员工资发放名册、福利发放凭证C2护理人员离职记录、离职率、原因分析、改进措施，访谈护理部、人事资源处管理人员 【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 财务科人力资源部 B财务科、人力资源部护理人员工资发放名册、福利通知 【A】符合“B”，并1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率≤5%。 财务科人力资源部护理部 A1现场访谈临床护理人员A2现场查看 5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。主控：护理部 【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。 院感办1、2工会办1护理部1、2临床各科室3 C12护理人员职业安全管理制度、医务人员职业暴露防护制度、医院感染分级防护制度、职工体检文件C2现场访谈护理人员 【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 护理部 B相应岗位防护措施，防护物品（隔离衣、手套、口罩、眼罩、洗手液等）、防护费发放记录、年度护理人员健康体检文件、档案 【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部 A质控检查存在问题分析、反馈、改进措施、效果评价记录 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。主控：护理部 【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 护理部1、2、3、4人力资源部1临床各科室3、4 C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号，湖北省卫生厅护理岗位设置名录、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册C2护士人力调配方案或措施C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数 【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 临床各科室1护理部2 B科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理 【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数≤6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 护理部 A1同BA2督导改进记录 5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。主控：护理部 【C】1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 护理部 C1护理人力资源紧急调配规定及方案、护理机动库人员管理办法、调配记录（院科两级）C2现场提问护理人力资源调配规定的主要内容和流程（流程图） 【B】符合“C”，并1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。 护理部 Bl机动护士库人员名单，相关资料，调配记录B2机动护士库人员培训、计划、考核记录 【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。 护理部 A1演练及改进措施记录A2机动护士库人员名单 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。主控：护理部 【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 护理部人力资源部C1中相关科室 C1护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）C2护理岗位说明书（对应实例）C3①医院聘任文件②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法 【B】符合“C”，并1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 护理部人事资源处临床各科室 Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料B2现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料B3①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录 【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 护理部人事资源处 A护理人员调配记录 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。主控：护理部 【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 护理部人事资源处 C1紧急情况下护理人力资源调配预案C2护理机动库人员名单，原始调配申请单、调配记录。院内护理人员调配流程 【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 护理部临床各科室 B①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表 【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。 护理部 A调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。主控：护理部 【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 护理部人事资源处临床各科室 Cl护理人员绩效考核方案C2①绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表②护士座谈会记录 【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 护理部人事资源处临床各科室 Bl①绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录；②访谈护理人员B2绩效考核记录、工资发放名册 【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 护理部人事资源处临床各科室 A护理人员绩效考核表、工资发放名册 5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1有护士在职培训和考评。主控：护理部 【C】1.有护士在职培训与考评制度2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 护理部1、2财务科3 Cl在职护理人员继续教育培训与考评制度，专科护士培训制度等C2①在职护士继续教育培训与考核方案、培训通知、签到、课件、试卷、效果评价②继续教育学分卡C3财务资料 【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。 护理部1财务科2 B1分层培训记录；考评记录；绩效考核记录B2财务资料 【A】符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。 护理部 A效果评价记录 5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。主控：护理部 【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。 护理部 C1专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明C2相关师资资料、设备设施C3①《专科护理领域护士培训大纲》（重症监护（ICU）、手术室、急诊、肿瘤、PICC、造口伤口、糖尿病、产房、血液净化、老年、静脉治疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培养计划 【B】符合“C”，并1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 护理部 B1专科护士资质相关资料B2专科护士培训使用情况、评价记录（技术档案）B3市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件 【A】符合“B”，并1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 护理部 A1省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件A2评价、改进记录三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。主控：护理部 【C】1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 护理部临床各科室 C1《综合医院分级护理指导原则》、本院分级护理制度C2现场访谈，护理人员知晓C3实地查看（一览表、床头卡）、病历病程描述 【B】符合“C”，并1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 临床各科室1护理部2 B1分级护理考核标准、科室定期检查分析评价及持续改进记录B2护理部、科护士长定期检查，对存在问题有反馈、分析及改进措施，有记录 【A】符合“B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 A各级质控检查有效果评价记录 5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 5.3.2.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。主控：护理部 【C】1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。 护理部 C1符合文件要求的相关制度及实施方案C2培训教育考核资料 【B】符合“C”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。 护理部 B定期对各科室开展督导的记录 【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 护理部 A对存在问题与缺陷持续改进的PDCA案例 5.3.3开展优质护理服务试点工作。 5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）主控：护理部 【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 护理部临床各科室5 C1院长任组长的优质护理服务领导小组文件，各部门分工，有具体的工作职责，院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议记录C2医院优质护理服务工作方桑C3护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。C4推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制C5访谈：护理人员对优质护理服务的目标和内涵的知晓情况（管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％） 【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 临床各科室1、2、3、4护理部5、6 B1、2资料查阅：“以病人为中心"整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士弹性排班、责任护士包干病人评估表B3现场查看：责任护士开展工作情况B4现场查看：责任护士平均负责患者数量（≤8人）B5资料杏阅：护理人员绩效考核方案，与薪酬分配、晋升、评优等相结合的资料B6现场查看：开展优质护理服务病房情况 【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。 护理部临床各科室 A1、A2资料杏阅+访谈：护理部、科室在实施优质护理服务中对存在问题的改进措施、体现成效的数据或案例，患者满意度调查、总结及分析 5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。主控：护理部 【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 护理部临床各科室 C1“以病人为中心”整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护二匕弹性排班C2标准护理计划单的实施、人性化特色服务、真诚服务新举措 【B】符合“C”，并1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 临床各科室1、2护理部3 B1落实人性化特色服务、真诚服务新举措，标准护理计划单的实施。B2科室护理质量检查分析评价及持续改进记录。B3护理部质控检查存在问题分析、改进措施记录，患者满意度调查、汇总及分析 【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 护理部临床各科室 A二级质控检查效果评价记录 5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。主控：护理部 【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。 护理部临床各科室 C1危重病人护理常规、危重抢救护理工作管理制度、危重病人护理操作流程、危重病人风险评估制度，危重病人交接转运制度、技术规范、应急预案C2理论及操作培训计划、培训考核资料C3危重病人安全管理措施、压疮管理制度、预防病人走失、跌倒、坠床管理制度、预防各类管道滑脱管理、各种风险报告制度、危重病人护理护理计划单及记录单C4考核记录 【B】符合“C”，并1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 临床各科室1护理部2 Bl护理人员执业准入制度、各级护士岗位技术能力要求，危重患者理论和技术培训与考核记录B2护理人员培训与考核管理办法、培训考核记录、资料 【A】符合“B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 临床各科室护理部 A二级质控检查存在问题分析、改进措施、效果评价记录 5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。主控：护理部 【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 护理部1、2临床各科室3 C1危重患者护理常规、危重患者抢救及工作流程、危重抢救护理工作管理制度、危重病人护理安全管理制度、患者突然发生猝死时的应急程序、患者发生误吸时的应急程序、患者突然发生病情变化时的应急程序C2危重病人风险评估制度、危重病人安全管理制度、休克抢救流程C3培训考核记录 【B】符合“C”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 临床各科室1、2护理部3 Bl危重病人评估单、护理记录单、危重病人安全管理制度、压疮管理制度、预防病人走失、跌倒、坠床管理制度及评估、预防各类管道滑脱管理、各种风险报告制度等、危重病人护理护理计划单及记录单B2危重患者护理合格率、危重患者压疮发生率、呼吸机相关肺炎发生率、人工气道脱出率、ICU护理质量管理评价标准、各级质控组危重患者督查记录B3护理部质控检查及持续改进评价记录 【A】符合“B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 护理部临床各科室 A应用各项质控监测指标进行持续效果评价 5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。主控：护理部 【C】1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 护理部1临床各科室2 C1围手术期护理常规、评估制度与处置流程、应急预案、手术室护理常规，手术室术前准备制度C2手术前后宣教记录；实地杳看 【B】符合“C”，并1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 临床各科室1护理部2 B1病历资料，现场查看，术前、当日、术后患者护理与评估记录单B2质控检查存在问题分析、改进措施记录 【A】符合“B”，并落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 A质控检查效果评价记录、满意度调查，现场查看 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。主控：护理部 【C】1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 护理部1、2、3临床各科室2、4 C1医嘱查对制度、处理流程C2护理查对制度、紧急情况下口头医嘱查对制度及执行流程C3安全给药管理制度、患者用药后观察制度、患者用药与治疗反应处置流程、药物不良反应防范措施、药物过敏试验管理制度等C4培训考核 【B】符合“C”，并1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。 临床各科室1护理部2 B1科室自查分析记录资料B2护理部质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录，给药错误、药物不良反应上报记录 【A】符合“B”，并1.职能部门有监督与评价机制。2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 A1监督与评价机制A2质控检查、分析、改进，效果评价记录 5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。主控：护理部 【C】1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 护理部临床各科室 C1输血查对制度、输血安全管理制度C2安全输血工作流程、患者发生输血反应时的应急程序、输血技术操作规范、输血过程记录C3患者发生输血反应时的应急程序、输血不良反应处理与报告制度 【B】符合“C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 护理部 B临床输血管理规定、安全输血工作流程、临床输血技术标准操作流程 【A】符合“B”，并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 A护理部质控专项检查、分析、改进，效果评价记录 5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。主控：护理部 【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 护理部1临床各科室2 Cl抢救物品管理规定，输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器、设备和抢救物品使用制度与流程，医疗设备使用及保养管理制度（呼吸机使用消毒保养管理制度、除颤仪使用消毒保养管理制度、监护仪使用保养制度、抢救车物品及药品管理规定等）C2常用仪器设备操作培训考核记录 【B】符合“C”，并1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 总务科1、2临床各科室1护理部2 Bl实地查看操作、常用仪器设备操作培训考核记录B2常用仪器设备使用意外情况处置预案、医疗仪器设备故障紧急处理流程、医疗设备巡检、保养、维修制度、吸氧过程中中心吸氧装置发生故障时的应急程序与作业指导、吸痰过程中负压中心吸引装置发生故障时的应急程序与作业指导 【A】符合“B”，并1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 护理部总务科临床各科室 A1二级质控检查存在问题分析、改进措施记录A2应急演练、护理部总务科共同监管 5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。主控：护理部 【C】1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 护理部临床各科室 C1患者健康教育制度、体现专科特色的健康教育资料（健康教育处方、专业指导材料、健康科普展厅、健康与生活杂志、健康门户网站等）、健康教育记录本C2培训考核；C3医患、护患沟通制度、医患公休会、住院知情书、病区健康教育专栏、出院随访 【B】符合“C”，并1.对指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。 护理部1、3临床各科室2 B1健康教育资料（修订标示）；B2健康宣教、发放健教资料、公休会、出院随访，护士对健康教育内容知晓B3对指导效果有分析、评价记录 【A】符合“B”，并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 A督导检查资料，满意度调查、访谈患者 5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。 5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。主控：护理部 【C】1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 护理部1临床各科室2、3 C1护理文件书写标准及质量考核标准C2护理记录符合护理文件书写要求，现场核查在架病历C3培训考核记录 【B】符合“C”，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 护理部 B护理部质控检查记录 【A】符合“B”，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 A对检查存在问题有分析、改进措施、效果评价有记录 5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 5.3.13.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。主控：护理部 【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 护理部临床各科室 C1护理查房制度、护理病例讨论制度C2护理会诊制度、护理会诊单、护理查房、病例讨论记录本 【B】符合“C”，并1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2.明确护理会诊人员的资质要求。 临床各科室1护理部2 B1病区每月组织1次护理查房、疑难危重病例讨论，护理部每季度组织1次全院护理查房、疑难危重病例讨论、有疑难护理问题随时组织护理会诊、护理查房、病例讨论及护理会诊记录B2见“护理会诊制度” 【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 A护理质控检查存在问题分析、改进措施、效果评价有记录四、护理安全管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。主控：护理部 【C】1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有年度护理质量工作计划。 护理部 Cl医院质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理组织体系C2护理质量管理委员会工作制度职责、护理质量与安全管理年度护理质量工作计划 【B】符合“C”，并1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 护理部 B1护理质量与安全管理委员会会议记录B2护理质量工作计划落实到位B3成立有护理质量管理组织实行三级质控，有质控检查记录 【A】符合“B”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 护理部 A护理质量与安全检查有持续改进记录 5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。主控：护理部 【C】1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 护理部临床各科室 Cl非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度、有具体的激励机制C2主动报告护理不良事件培训记录及相关资料C3建立有口头、书面、网络报告系统 【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 护理部1微机中心1临床各科室2 B1目前通过院务不良事件上报系统上报，见程序功能B2培训记录考核，现场查看不良事件上报，考核护士不良事件报告制度 【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部1、2临床各科室1、2微机中心1 A提供为提高系统敏感性而投入的资金和系统升级的案例说明 5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制。 5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。主控：护理部 【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 护理部1、3临床各科室1、2 Cl护理不良事件有成因分析和讨论记录C2对护理人员进行安全警示教育有记录C3护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告资料 【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 临床各科室1护理部2 B1科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结资料。B2修订、完善工作制度和流程、培训记录 【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 护理部 A1修订后的工作制度和流程有专项检查记录A2效果评价及持续改进 5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。主控：护理部 【C】1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 护理部1、2临床各科室3 C1临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范C2培训方案、记录；C3常见护理技术操作并发症处理流程、现场考核 【B】符合“C”，并1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 护理部 B1“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”手册B2护理部临床常见护理技术操作考核记录 【A】符合“B”，并1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 临床各科室1护理部2 Al同B1A2效果评价与持续改进记录 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。主控：护理部 【C】1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。 护理部1、2临床各科室3 Cl患者紧急状态时的护理应急程序、临床护理应急预案与作业指导C2病人发生输液时的应急程序与作业指导、病人发生输血反应时的应急程序与作业指导、患者发生用药错误时的应急程序与作业指导患者发生过敏性休克的护理应急预案、手术室突发应急预案、临床检验标本采集、储存、运送制度、术后突发呼吸、心跳骤停的应急预案、护理差错处理流程、病人发生化疗药物外渗时的应急程序与作业指导C3各种应急预案汇编成册 【B】符合“C”，并1.应急预案有培训或演练。2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 护理部1临床各科室2 B1培训、演练记录B2实地查看（配生物安全柜、手套、隔离衣、护目镜等防护用品） 【A】符合“B”，并1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 护理部临床各科室 Al应急演练检查存在问题分析、改进措施、效果评价记录A2PDCA案例五、特殊护理单元质量管理与监测 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。主控：院感办 【C】1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 手术室1、2、3总务科1、2院感办1、2手术室3手术科室3 C1根据GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》规范布局手术室C2根据《医院手术部（室）管理规范》规范管理各工作区域C3手术安排本、护士培训记录 【B】符合“C”，并1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 总务科1院感办1、2护理部2 Bl现场查看分区布局、标识标签、工作流程及洁物区域是否符合原则B2手术室护理质量评价标准护理感染有检查督导记录，三级质控检查表：存在问题分析、反馈、改进措施记录 【A】符合“B”，并护理部、院感部门对改进成效有评价。 护理部院感办 A护理质量、院感管理持续改进效果评价记录 5.5.1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。主控：护理部 【C】1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。 手术室护理部 C1手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规C2手术室各级各类人员的相关培训记录C3现场查看C4手术室各级人员岗位说明书C5人员资质、毕业证书C6访谈手术室护士C7手术室护士培训方案和培养计划 【B】符合“C”，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3.有培训效果的追踪和评价机制。4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 手术室护理部 Bl、4手术室护理队伍花名单、经历记录B2、3新入职手术室护士考核记录、效果评价记录 【A】符合“B”，并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 护理部手术室 A1同B1A2卫生行政部门批准的手术室护士培训基地文件A3效果评价与持续改进记录 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。主控：护理部 【C】1.有手术患者交接制度并执行。2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 手术室手术室医务处护理部 C1、2、3手术患者交接制度、手术安全核查制度、术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度及相关落实记录C4手术患者标本管理制度，登记、送检等流程C5查看病历C6手术物品清点核对记录C7应急预案及演练记录C8访谈 【B】符合“C”，并1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 手术室1、2护理部3医务处3 B1手术室突发事件应急预案的培训和演练记录B2现场查看B3职能部门对手术安全核查执行情况督导检查，分析，反馈，科室改进清单 【A】符合“B”，并1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 手术室护理部1医务处1 A1、2同B3，附PDCA案例 5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。主控：院感办 【C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 护理部1院感办1、2、6、7、9手术室1、3、4、5、7、8总务科5 C1依据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）制定的手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准；手术室培训计划、培训落实及考核记录（医院感染管理控制登记本）C2医院感染管理控制登记本C3医疗设备操作规程及使用登记本。手术器械及物品管理制度及交接登记本C4快速灭菌器使用登记本及无菌物品检查登记本C5手术室保洁登记本C6中华人民共和国卫生行业标准《医务人员手卫生规范》手术室医务人员手卫生规范，依据中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例制定的手术室医疗废物管理制度C7医务人员职业卫生安全防护制度；现使用的防护工具C8日常工作督导落实记录本C9科室质控检查考核记录 【B】符合“C”，并1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价 手术室1、2、3总务科1院感办4 Bl手术室医疗废物交接登记本B2手卫生督导考核记录B3手术室职业暴露防护制度B4手术室医院感染管理控制登记本 【A】符合“B”，并1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。 院感办手术室护理部 Al主管部门、手术室医院感染管理检测控制登记本A2院科两级手卫生督导考核记录 5.5.2有消毒供应室（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。主控：院感办 【C】1.消毒供应室/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 供应室1、3、4院感办3、4、5总务科1、2护理部5 C1、2符合中华人民共和国卫生行业标准《医院消毒供应室管理规范》的建筑要求的现供应室的建筑平面图C3供应室消毒灭菌设备管理档案，设备操作流程，现使用的防护用品，消毒供应室消毒隔离制度、消毒供应室医院感染管理制度供应室设备清单C4洁、污物品进入流程图C5日常工作检查督导记录本 【B】符合“C”，并1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应室/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 供应室1、2、3、4总务科1、3院感办4护理部4 B1符合中华人民共和国卫生行业标准《医院消毒供应室管理规范》的建筑要求的现供应室的建筑平面图B2供应室消毒灭菌设备管理档案，工作量统计报表B3供应室平面布局图B4医院感染综合管理分析与评价本、消毒保洁登记本 【A】符合“B”，并1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。 院感办1护理部1供应室1、2 A1、A2护理质量检查分析评价及持续改进记录本 5.5.2有消毒供应室（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应室管理规范要求。主控：院感办 【C】1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应室/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 护理部1、2、3供应室1、2、3总务科4 C1消毒供应室人员一览表；护士长任职文件C2集中清洗、消毒、灭菌和供应工作制度；器械、物品回收、发放记录本C3供应室年度业务学习培训计划及落实记录本C4灭菌设备运行前安全检查登记本、设备故障报告及维修记录本 【B】符合“C”，并1.在相关职能部门的领导下开展工作。2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 护理部1供应室2总务科3 B1职能部门督导记录；医院分管相关文件B2消毒物品发放登记本B3现场查看 【A】符合“B”，并相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 护理部院感办供应室 A三级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录 5.5.2.3建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。主控：护理部 【C】1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。 护理部供应室 C1供应室规章制度、工作流程及应急预案C2与临床科室联系工作制度 【B】符合“C”，并1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求。3.定期征求临床意见，改进工作。 护理部供应室 Bl、2供应室规章制度、工作流程及应急预案B3供应室临床征求意见记录本 【A】符合“B”，并规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 护理部院感办供应室 A规章制度及工作流程修订标识 5.5.2.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。（详见4.19.7标准要求）主控：院感办 【C】1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。 护理部1供应室1、2 C监测制度，监测记录 【B】符合“C”，并清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 院感办供应室 B现场查看追溯管理 【A】符合“B”，并1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 供应室1院感办2护理部2 Al定期监测记录A2职能部门督导、评价记录、PDCA案例 5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。主控：供应室 【C】有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 护理部供应室 C岗位培训计划、培训记录 【B】符合“C”，并对岗位培训有考核及效果评价。 护理部供应室 B考核记录（含试卷）及培训效果评价 【A】符合“B”，并对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 护理部供应室 A2职能部门督导记录、PDCA案例； 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1.有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。主控：护理部 【C】1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。 护理部1、2新生儿病房1、2、3医务处1、2院感办2 C工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术操作规程C2部门应急预案、培训、演练记录C3访谈 【B】符合“C”，并1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 新生儿病房1护理部2 B1突发事件应对能力的考核记录B2工作制度、岗位职责和护理常规新旧版本 【A】符合“B”，并对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 护理部新生儿病房 A督导记录，演练效果评价、整改措施、改进清单 5.5.3.2新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。主控：护理部 【C】1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。 新生儿病房1、2护理部2 Cl专业理论与技术培训，考核记录C2现场查看 【B】符合“C”，并护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。 新生儿病房护理部 B2同C1 【A】符合“B”，并1.对落实新生儿室护士配臵与能力有评价与持续改进的具体措施。2.新生儿室1名护士负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。 护理部新生儿病房1、2 Al新生儿室护士配置清单、能力考核与评价记录A2现场查看 5.5.3.3有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。主控：护理部 【C】1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。2.有新生儿安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带识别新生儿身份。4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 新生儿病房 Cl重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，培训记录C2新生儿安全管理制度，培训记录C3、4现场查看+访谈Bl科室对制度与流程执行情况的白查与改进措施 【B】符合“C”，并1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 新生儿病房1护理部2医务处2 B2职能部门督导检查记录、整改措施、改进清单； 【A】符合“B”，并按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。 护理部新生儿病房 A考核评价记录与持续改进的PDCA案例 5.5.3.4.对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。主控：院感办 【C】1.有医务人员手卫生规范的培训。2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 院感办1、2新生儿病房1、3医务处1护理部1、3 C1中华人民共和国卫生行业标准《医务人员手卫生规范》新生儿医务人员手卫生培训考核记录C2新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度。新生儿传染病消毒隔离制度C3护理人员手卫生规范、隔离措施培训记录，现场提问履职要求 【B】符合“C”，并1.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。 新生儿病房院感办 B1、B2、B4、B5新生儿室医院感染综合管理分析与评价本及消毒保洁登记B3高危新生儿和疑似传染病的新生儿隔离消毒制度 【A】符合“B”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。 院感办新生儿病房 A主管部门和科室对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录第六章　医院管理一、依法执业 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6.1.1.1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。主控：院办 【C】1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 院办、医务科 Cl《医疗机构执业许可证》正、副本C2、3临床科室及医技科室设置目录表 【B】符合“C”，并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。 院办 B1载体公示B2上级卫生行政部门关于医院“中心、研究所”审批文件 【A】符合“B”，并1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 院办 A现场查看 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。主控：医务科 【C】1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 医务科 C1临床科室及医技科室设置目录表C2现场查看C3医务处医疗技术准入及监督管理相关制度（见制度汇编）C4现场访谈C5对省市卫生行政部门上报的各种整改函 【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 医务科 同C4 【A】符合“B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 医务科 A医务处督查表，定期分析、评价；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价。主控：医务科 【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2.每年至少开展2次法律法规全员培训。3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 医务科护理部 C1培训计划、通知、课件、签到表；C2培训记录；C3新员工卫生法律法规培训及考核记录 【B】符合“C”，并1.进行培训教育评价，提高培训效果。2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 医务科护理部 B1对考核情况的分析、评价、培训效果记录；B2抽查员工对常用法律法规知晓率≥90％ 【A】符合“B”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。 医务科护理部 A同B2，且知晓率达到95% 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）主控：医务科 【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 医务科护理部 C1卫技人员执业资格审核与执业准入相关规定C2医院卫生技术人员执业资格、执业范围、注册地点、注册时间一览表C3医院授权文件（具有执业资格的研究生、进修人员）及带教老师名单C4现场查看依法执业情况。 【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。 医务科护理部 资料查阅+访谈：B1主管职能部门对依法执业情况的监管记录B2、B3执业资格管理资料，包括研究生、进修生执业管理资料 【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 医务科护理部 A现场查看：执业管理资料是否实现信息化管理并实现动态管理 6.1.4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。 6.1.4.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。主控：院办 【C】1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。 医务科1院办2、3 C1《医疗机构执业许可证》正、副本C2抽查发布的医疗信息与依法执业内容的相符性C3医疗广告审批资料 【B】符合“C”，并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。 院办 B1建立医疗信息发布制度，明确宦教中心的职能监督管理B2现场查看、各类媒介上的服务信息是否及时更新 【A】符合“B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。 院办 A建立医疗广告审核、发布资料档案 6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。主控：院办 【C】1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。 院办医务科护理部全院各科室2、3 C1医院管理规章制度汇编（院办）、岗位说明书汇编（人事资源处）、各临床科室编写的诊疗规范汇编及操诈规范汇编（医务处）C2院属各科室开展制度、职责培训教育的通知、签到、课件、培训记录（护理部、门诊部）；C3现场访谈 【B】符合“C”，并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 全院各科室医务科护理部院办 B1同C3，知晓率≥90％B2医疗、护理、医技月质量控制检查记录，下发的整改通知、改进清单，有问题科室制定的整改措施及反馈改进清单 【A】符合“B”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 全院各科室院办 A新老版本的规章制度和岗位职责体现修订及完善二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。主控：院办 【C】1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。3.院领导深入科室，开展行政查房。4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。 院办1、2、3工会4 C1院党政领导班子分工文件、岗位说明书汇编C2院长办公会会议记录C3行政查房制度、记录C4院领导述职报告、职代会会议议程及纪要、评议结果资料（工会、政工处提供职代会各类报告、院领导职代会述职及评议资料） 【B】符合“C”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。 院办、工会 B两代会提案、建议、资料、征求意见书、院领导信箱、开箱记录 【A】符合“B”，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。 工会 A工会决议案、代表提案办理情况、合理化建议实施办法、合理化建议获奖文件、精神物质奖励资料（工会） 6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）主控：院办 【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 院办1、2工会2 C1三重一大制度、院长办公会制度、干部任免制度、监督管理机制、监督工作制度、院长办公会记录、党委会记录C2职代会报告、会议纪要等C3《医院信息报告和信息发布制度》、院务党务公开资料 【B】符合“C”，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。 院办总务科工会 B1院务公开资料并抽查职工知晓率B2重大事项论证会制度及会议记录、设备论证报告（总务科）、总务科工程论证报告（总务科） 【A】符合“B”，并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 工会 职代会表决决议、合理化建议表、民主对话会记录、院务党务公开资料 6.2.2医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。主控：院办 【C】有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 院办 C医院组织架构图（党、政）、院党委发文 【B】符合“C”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。 院办 B组织架构图公示 【A】符合“B”，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。 院办 A组织架构图遇机构调整及日寸更新 6.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。主控：院办 【C】1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2.有各部门工作制度和流程。3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。 院办 Cl、2见医院制度、流程汇编、医院机构设置方案C3医院组织架构图（党、政）、遇机构调整及时更新 【B】符合“C”，并1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。 院办 B1工作制度和流程制定、审核、发布程序B2见医院制度、流程汇编（册） 【A】符合“B”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。 院办 A抽考职能部门管理人员10名制度、流程，岗位职责知晓率100％；职能部门考核资料、奖惩兑现资料 6.2.2医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6.2.2.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。主控：质控办 【C】1.实行目标管理责任制，有考核办法。2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。 质控办1、2院办 C1医院与职能科室签订的目标管理责任状C2目标管理责任状落实情况定期检查记录（含一二级质控定期检查考核记录）C3现场访谈 【B】符合“C”，并1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。2.落实目标考核奖惩措施。 质控办 B1同C2B2奖惩记录 【A】符合“B”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。 院办质控办 A目标责任制考核总结评价 6.2.3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。 6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。主控：院办 【C】1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～2次，并有记录查询。3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。 院办医务科护理部院感办总务科药剂科 C1部门内会议记录、跨部门会议记录及相关协调机制C2院长办公会扩大会议制度及会议纪要C3会议议程、参加人员名单及所属部门 【B】符合“C”，并1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。 院办医务科护理部院感办总务科药剂科 Bl纪要成文、各类会议传达记录B2决议执行力相关部门有督办、考核记录、追踪评价记录 【A】符合“B”，并1.沟通效果良好，促进团队协作。2.执行会议决议有成效。 院办医务科护理部院感办总务科药剂科 A1部门问沟通效果效果评价A2决议执行力情况考核记录及分析 6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。 6.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。主控：院办 【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。2.相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。 院办 C1有关各级管理人员参加法律法规、管理知识培训的记录C2各职能部门开展培训的资料（通知、签到、课件、培训记录） 【B】符合“C”，并医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。 院办 B品管圈活动资料或质量管理工具运用资料（医疗、护理类、质控类） 【A】符合“B”，并1.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。 院办 A品管圈活动资料或质量管理工具运用资料（含总结、论文或专著） 6.2.4.2建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。主控：信息科+微机中心 【C】有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。 信息科+微机中心 C《医院运行与医疗业务指标数据统计收集管理规定》、医疗质量与安今月统计分析报告（含纠正指标制定的措施）、医院统计工作制度；医院相关运行与医疗业务数据，并定期报告、撰写统计分析 【B】符合“C”，并使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。 信息科+微机中心 B质量管理工具在医院运行和医疗业务指标分析报告中的运用（资料体现） 【A】符合“B”，并将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 院办 A医院运行和医疗业务指标对比分析（体现正向变化趋势）三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.3.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。主控：院办 【C】1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。 院办 C1有明确的医院建设宗旨、愿景与目标C2多途径宣传医院宗旨、愿景与目标 【B】符合“C”，并1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。 院办全院各科室 B1有全院各部门和广大职工参与医院愿景、目标、功能定位讨论的记录B2抽查员工对医院发展目标、功能定位的知晓率达≥80％ 【A】符合“B”，并1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。 院办 A1同B2，且有患者认同医院宗旨、愿景、目标A2宣传报道以及医院开展有关工作取得成效的资料 6.3.2制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。 6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。主控：院办 【C】1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3.根据医院计划制定各科室的年度计划。 院办1、2院内各科室3 C1医院远期与中长期规划、年度计划C2医院规模的理论描述与鸟瞰图、医院经营方针与政策、年度工作任务分解C3全院所有科室年度计划与相关措施 【B】符合“C”，并1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。 院办1、2院内各科室3 B1远期与中长期规划以及年度计划在职代会上讨论、表决、通过的体现资料B2医院总体目标、实施方法、步骤、任务分解、工作分工、相关预算及年度安排B3现场访谈 【A】符合“B”，并1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。 工会院内各科室2 Al医院规划与年度计划经职工代表大会讨论、通过记录A2现场访谈 6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。 6.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。主控：总务科 【C】1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。 总务科 Cl医院总体发展建设规划及审批资料C2建设项目招标资格预案文件、招标文件及项目招标资料 【B】符合“C”，并1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。 总务科 Bl医院发展规划文件、医院总体发展建设规划文件或图B2各建设项目档案资料 【A】符合“B”，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。 总务科 A医院基建工程审计结论登记一览表，详细文本查审计结论档案资料 6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。主控：总务科 【C】1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。 总务科 C1竣工验收备案证、医院建筑工程消防验收合格意见书，在建工程查消防设计审核意见书C2医院规划总平面图 【B】符合“C”，并新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。 总务科 B医院规划总平面图、建筑设计院设计蓝图 【A】符合“B”，并医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。 总务科 A同Cl，及建设项目环境影响报告书（表）四、人力资源管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。 6.4.1.1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。主控：人力资源部 【C】1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。 人力资源部 C1人事资源处职责C2人力资源管理制度、办事流程图C3院内网人事资源处办事流程图、工资查询、考勤表报上传 【B】符合“C”，并1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。 人力资源部 B1定期抽查职责，确保每人知晓B2岗位聘用管理制度 【A】符合“B”，并人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。 人力资源部 A医院职能科室机构设置图、人力资源管理各类制度（见制度汇编） 6.4.1.2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配臵方案。主控：人力资源部 【C】1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。4.有人力资源配置调整方案与调整程序。 人力资源部 C1人力资源发展规划C2人力资源梯队建设计划C3人员配置方案C4人力资源配置调整方案、人力资源调整程序 【B】符合“C”，并1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。 人力资源部 B1人力资源发展规划、实施措施B2高、中、初级职称人员花名册、职称比例统计表B3各科室人员花名册、岗位设置方案B4人力资源需求计划表、招聘通知 【A】符合“B”，并人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。 人力资源部 A同B 6.4.1.3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。主控：人力资源部 【C】各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1。（2）卫技人员占全院总人数70%以上。（3）护士占卫技人员总人数50%以上。（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1。 人力资源部 C1卫生技术人员花名册、医院床位编制文件，比例统计表C2卫技人员与全院人力资源配置表C3护理人员与卫技人力资源配置表C4全院护理人员花名册，医院床位编制文件，人力资源配置表 【B】符合“C”，并病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.5:1。 人力资源部 B现场查看 【A】符合“B”，并1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.6:1。2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。 人力资源部 A现场查看 6.4.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格。主控：人力资源部 【C】1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。2.主要临床、医技科室均配有主治医师及以上职称专业技术人员。3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。 人力资源部 C1卫生技术人员花名册、卫生技术人员执业证书、职称证书复印件（含医、护、技）C2临床医技科室高级职称花名册、拥有正高职称的科室占全院科室比例统计表C3针对异地执业点医护人员执业证书 【B】符合“C”，并1.有专业技术人员任职资格审核程序。2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥30%。 人力资源部 Bl专业技术人员聘任文件B2专业技术档案 【A】符合“B”，并1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥50%。 人力资源部 A近三年执业情况监管记录表 6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。主控：人力资源部 【C】1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 人力资源部医务科护理部 C1医院紧急替代程序与替代方案文件、各科室紧急替代程序与方案C2科室替代人员名单及联络方式C3科室定期抽查替代方案知晓情况 【B】符合“C”，并主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。 人力资源部医务科护理部 B人员紧急替代程序与方案落实情况导查表 【A】符合“B”，并人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。 人力资源部医务科护理部 A同B 6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）主控：人力资源部 【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 人力资源部1、2临床医技各科室2、3 C1、2资料查阅：卫生专业技术人员档案、卫生专业技术（医、护、技）人员岗位说明书汇编C3访谈：医、护、技人员岗位职责和履职要求 【B】符合“C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 医务科1、2护理部1人力资源部3 资料查阅+访谈：B1卫生专业技术人员定期考评资料B2高风险操作授权管理规定与授权程序B3科室有专业技术人员年度考核文件、考核资料 【A】符合“B”，并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。 医务科护理部人力资源部 Al、2资料查阅：职能部门监管考核、能力与服务品质评价与再授权资料、聘用文 6.4.2.2外来短期工作人员的技术资质管理。主控：人力资源部 【C】1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。 医务科护理部人力资源部 C1关于外来短期工作人员管理暂行规定、医院外来短期专业卫生人员资质管理规定与程序C2同C1C3现场查看及访谈（医务处） 【B】符合“C”，并医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。 医务科护理部人力资源部 B同C3，查看病人病历——知情同意书（医务处） 【A】符合“B”，并职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。 医务科护理部人力资源部 A职能部门监管记录、分析与评价（医务处、护理部） 6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 6.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。主控：人力资源部 【C】1.有新员工岗前培训制度。2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 人力资源部 Cl新员工岗前培训制度C2卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度（医务处、护理部）C3新员工岗前培训文件 【B】符合“C”，并1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3.有完整的岗前培训资料。 人力资源部 B1医院岗前培训大纲、教学课件B2新进员工岗前培训表B3岗位培训资料 【A】符合“B”，并有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。 人力资源部 A同B3，且有分析、效果评价、改进意见 6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 6.4.3.2参加住院医师规范化培训。主控：医务科 【C】1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。2.相关住院医师均知晓。 医务科 Cl住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。C2住院医师规范化培训组织、分工及管理人员名单 【B】符合“C”，并1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。 医务科 B外院和社会学员名单及培训资料 【A】符合“B”，并参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。 医务科 A查看资料 6.4.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度。主控：科教科 【C】1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。2.有职能部门负责具体组织实施。3.有保障继续医学教育的资金投入。4.有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。 科教科 Cl本院继续医学教育管理办法文件C2明确院内继续医学教育管理职能部门的文件C3继教项目资金投入年分类统计表C4继教育项目举办完成情况、个人学分完成情况考核、评价C5年度管理档案、医院继教信息库（含统计、评价、考核） 【B】符合“C”，并全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。 科教科 B各科室学分档案 【A】符合“B”，并全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。 科教科 A各科室学分档案 6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 6.4.4.1加强重点专科的学科建设和人才培养。主控：医务科 【C】1.有临床重点专科建设发展规划。2.有学科带头人选拔与激励机制。3.有人才培养计划和人才梯队。4.有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。5.有卫生行政部门批准的临床重点专科。 医务科财务科4 C1临床重点专科建设发展规划C2制定学科带头人选拔与激励相关规定文件C3人才培养计划和人才梯队名单C4财务资料C5国家级或省（市）级临床重点专科批文 【B】符合“C”，并有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥1个。 医务科 B国家级或省（市）级临床重点专科批文 【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥2个。 医务科 A同B 6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 6.4.5.1贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。主控：院感办 【C】1.有职业安全防护应急预案。2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3.有职业安全防护的教育培训。4.有职业安全监测制度。5.有职能部门负责职业安全管理。 院感办总务科医务科护理部 Cl职业安全防护应急预案。C2职业暴露损害的紧急处理程序和措施（院感办）C3教育培训记录C4有职业安全监测制度C5有职能部门安全管理分工，院感办负责职业暴露安全 【B】符合“C”，并1.有员工的个人健康档案。2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。 院感办健康管理科1 B1督促体检中心建立员工个人档案B2高危岗位人员放射剂量监测档案（院感办） 【A】符合“B”，并主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。 院感办总务科医务科护理部 A相关责任科室有监管记录、职业损害原因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实五、信息与图书管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。主控：微机中心 【C】1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。2.依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员。 微机中心 Cl关于《医院信息化建设工作领导小组》文件C2机构设置文件、科室人员花名册 【B】符合“C”，并1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 微机中心 B1信息化建设工作领导小组会议记录B2与使用部门沟通协调会议制度、沟通协调会议记录 【A】符合“B”，并不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 微机中心 A年度满意度测评 6.5.1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。主控：微机中心 【C】1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。 微机中心 C1医院信息化建设中长期规划和年度工作计划C2查看信息化建设中长期与年度规划一致性 【B】符合“C”，并规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。 微机中心 B查看信息化建设规划（含实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算） 【A】符合“B”，并年度目标明确，量化可行，有追踪机制。 微机中心 A查看年度工作目标、计划及落实情况记录 6.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度。主控：微机中心 【C】1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 微机中心 C1、2医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度、制度审批表 【B】符合“C”，并根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 微机中心 B医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度的新旧版本（体现修订） 【A】符合“B”，并有效执行，效果良好。 微机中心 A工作日志 6.5.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 6.5.2.1管理信息系统应用满足医院管理需求。主控：微机中心 【C】有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。 微机中心 C建设和完善HRP系统HIS、OA、患者咨询服务、自助服务系统 【B】符合“C”，并有决策支持系统（DSS）。 微机中心 B现场查看 【A】符合“B”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。 微机中心 A程序系统数据库及统计报表 6.5.2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求。主控：微机中心 【C】1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。 微机中心 C1、2、3现场查看平台支持功能 【B】符合“C”，并1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 微机中心 B现场查看 【A】符合“B”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。 微机中心 A现场查看 6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 6.5.3.1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。主控：微机中心 【C】1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。2.具备院内各部门、各科室的信息共享。3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。 微机中心 C见HIS系统程序功能、手册 【B】符合“C”，并持续改进信息共享与交互质量。 微机中心 B现场查看 【A】符合“B”，并实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。 微机中心 A全市区域医疗信息共享和交换平台 6.5.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 6.5.4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。主控：微机中心 【C】1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。2.有信息系统安全措施和应急处理预案。3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 微机中心 C1机房安全保密制度C2信息系统安全措施和应急处理预案C3工作日志C4信息科+微机中心工作制度、信息系统操作权限分级管理 【B】符合“C”，并1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。2.有信息安全应急演练。 微机中心 B工作日志 【A】符合“B”，并信息系统安全保护等级不低于第二级。 微机中心 A现场查看信息系统安全保护等级报告 6.5.4.2加强信息系统运行维护。主控：微机中心 【C】1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。3.有信息系统软件更新、增补记录。4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 微机中心 C1见信息系统管理制度，维护记录C2信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录C3软件更新、增补记录C4信息值班、交接班制度，日常运维记录和值班记录，处置记录 【B】符合“C”，并1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 微机中心 B1系统瘫痪应急预案及演练记录B2演练分析、评价、总结改进意见 【A】符合“B”，并有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 微机中心 A系统监控制度与监控记录，处置记录，定期维护记录（含评价和制定的改进方案） 6.5.5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 6.5.5.1信息化建设有经费保障。主控：微机中心 【C】根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。 微机中心 C财务预决算 【B】符合“C”，并信息建设年度预算执行良好。 微机中心 B财务预决算 【A】符合“B”，并加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。 微机中心 A经费审计与监管记录 6.5.5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。主控：微机中心 【C】1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 微机中心 C1、2见科室人员花名册、岗位说明书C3同6．4．1．1C 【B】符合“C”，并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。 微机中心 B科室人员继教学分统计表 【A】符合“B”，并对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。 微机中心 A工作日志、专业技术人员年度考核表、专业技术人员档案 6.5.6建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 6.5.6.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。主控：信息科+微机中心 【C】1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第七章所列出指标数据的要求。2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。 信息科+微机中心 C现场查看 【B】符合“C”，并1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题与缺陷有记录，有改进措施。2.根据医院工作需要定期报告。 信息科+微机中心 B1信息准确性的监管记录B2定期报告资料 【A】符合“B”，并1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 信息科+微机中心 A1信息准确性评价记录A2分析、检查结果运用于医院管理改进的案例 6.5.7根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 6.5.7.1图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。主控：科教科 【C】1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。 科教科 C1图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度C2藏书登记，电子数据库 【B】符合“C”，并提供网络版医学文献数据库检索服务。 科教科 B现场查看医学文献数据库检索 【A】符合“B”，并开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 科教科 A开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作的相关记录六、财务与价格管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.6.1执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 6.6.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。主控：财务科 【C】1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。3.有内部监督制度和经济责任制。4.有月度、季度、年度财务报告。5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。 财务科 C1医院各类财务相关管理制度C2收支管理制度、财务审批权限C3内部牵制、财产清查、内部审计、招投标制度、经济合同审签制度、经济责任制等C4月、季、年财务报告、年度财务审计报告C5访谈财经人员对本部门、本岗位的制度知晓情况 【B】符合“C”，并1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。 财务科 B1科内培训记录B2年度卫生主管部门检查及财政、审计不定期专项检查 【A】符合“B”，并1.无违法违规案件，无“小金库”。2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。 财务科 A1查看上级财务审计报告A2月、季、年经济运行分析、财务总结、年度预决算报告 6.6.1.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确。主控：财务科 【C】1.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。2.各级各类人员有明确的岗位职责。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 财务科 Cl财务人员花名册、资质证书C2财务科各岗位说明书C3访谈财经人员对本部门、本岗位的职责知晓情况 【B】符合“C”，并1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。2.有人员业务培训计划和执行记录。 财务科 Bl查看财务部门负责人会计师证、个人信息B2科内业务培训计划、记录 【A】符合“B”，并重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。 财务科 A医院会计轮岗制度、培训记录、调配记录 6.6.2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。 6.6.2.1公立医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。主控：财务科 【C】1.有经济活动决策机制和程序。2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 财务科 C1重大经济活动决策制度及程序C2重大经济事项集体决策制度和责任追究制度 【B】符合“C”，并1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。 财务科 B1重大经济事项决策资料（含部门报告、招标、办公会研究、批示、分类办理）B2重大经济项目立项论证资料（设备、基建类） 【A】符合“B”，并1.对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告。2.医院实行总会计师制。 财务科 Al重大经济项目（设备、基建类）跟踪评价、成本效益分析、审计、职代会报告资料A2医院总会计师制度 6.6.3实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。 6.6.3.1实现成本核算，降低运行成本。主控：财务科 【C】1.有成本管理相关制度。2.加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。3.有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。 财务科 Cl成本管理制度C2电话费、接待费、办公用品、药占比、耗占比、医保农合考核规定等文件；C3设置专职成本核算人员、岗位职责 【B】符合“C”，并1.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。2.按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。 财务科 B1查看成本核算类别（含科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床曰和诊次成本核算）B2月、季、年绩效、成本分析及报告 【A】符合“B”，并根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高医院成本效益。 财务科 A定期在周会、管理层会议报告成本分析并提出优化或改进建议的资料 6.6.3.2控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。主控：财务科 【C】1.有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。2.严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。3.有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。 财务科 C1收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度C2对外投资项目论证资料、获上级有关部门批准文件或资料，财务专项监管记录会议记录；C3流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等制度、负债报批资料 【B】符合“C”，并有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。 财务科 B资产监管机制、资产分析 【A】符合“B”，并有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。 财务科 A资产负债率、流动比率、速动比率等指标监控表，定期评价、分析、有改进措施或改进建议 6.6.4全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。 6.6.4.1按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。主控：财务科 【C】1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正确掌握医药价格政策 财务科 C1物价管理制度C2财务科岗位说明书 【B】符合“C”，并合理配置价格管理人员，满足工作需要 财务科 B价格管理人员名单 【A】符合“B”，并有价格管理人员考核相关制度和记录。 财务科 A价格考核制度和记录 6.6.4.2健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。主控：财务科 【C】1.全面落实价格公示制度，提高收费透明度。2.有明确的价格管理工作流程。3.有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。4.有医药收费复核制度与监管措施。 财务科 Cl《医院关于实行价格公示的规定》，价格公示牌、电子显示屏、触摸屏C2制定价格管理工作流程C3物价二级质控文件《关于进一步加强患者费用管理的通知》C4医药收费复核制度与监管办法 【B】符合“C”，并不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。 财务科 B为完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度而补充修订的文件、制度、流程 【A】符合“B”，并定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。 财务科 A财务科督查表、考核及处理记录 6.6.4全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。 6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。主控：财务科 【C】1.根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。2.有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提供价格咨询服务。3.有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。 财务科 C1现场查看、医药价格数据库价格准确，定期调整维护C2措施、服务窗口等C3投诉办法、流程、记录等 【B】符合“C”，并1.开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。2.有价格投诉分析报告，提出整改意见。 财务科 B日常检查记录、出院医药费复核。B2投诉记录内容 【A】符合“B”，并落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。 财务科 A现场查看 6.6.5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 6.6.5.1公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。主控：院办 【C】1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。 总务科药剂科 C1《医院药品采购制度》、《医院药品采购流程》、《医院目录外药品管理和审批程序》（药学部）《医院医用高值耗材采购管理制度》、《医院医用高值耗材采购管理流程》（总务科）C2招标药品及高值耗材全部纳入集中招标的资料 【B】符合“C”，并职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。 院办 B关于成立招标工作领导小组、专家评委成员的通知体现院办参与全程招标采购监督的签字记录和监督意见 【A】符合“B”，并无相关违规违纪违法事件。 院办 A访谈院办人员、查违规违纪记录 6.6.6建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 6.6.6.1建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。主控：院办 【C】1.有医院内部审计制度。2.有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。3.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计。 院办 C1《内部审计制度》、《医院科级干部任期及离任审计实施办法》医院制度汇编；C2医院机构设置文件及岗位说明书；C3近三年科室工作总结计划，招标、干部离任审计等相关监审记录本、审计报告。 【B】符合“C”，并医院年度财务报告按规定经注册会计师审计，有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。 院办 B医院年度财务审计报告 【A】符合“B”，并1.医院对审计报告相关意见和建议有整改的措施及成效追踪。2.向职工代表大会报告审计工作情况。 院办工会 A1见审计报告和审计意见整改报告。A2见职工代表大会议程和审计工作情况报告 6.6.7按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 6.6.7.1按照预算管理制度，编制医院年度预算。主控：财务科 【C】1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。2.医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。 财务科 C1健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度、预算管理制度C2编制收支预算、部门预算、实行全面预算管理、定期分析和考核 【B】符合“C”，并按规范程序进行预算编制、审批和调整。 财务科 B预算编制程序、审批和调整流程、预算审批表、调整报告及领导审批记录 【A】符合“B”，并有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。 财务科 A各类预算执行情况的定期分析和考核记录 6.6.7.2严格执行预算，加强预决算管理和监督。主控：财务科 【C】1.医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。2.定期进行预算执行结果的分析和考核。3.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。4.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。 财务科 Cl预算批复后的各科室定额分解表C2各类预算执行情况的定期分析、考核，有记录C3医院年度决算报表C4财政部门对决算的批复、修订完善后的决算报表 【B】符合“C”，并将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。 财务科 B各科室预算执行结果、成本控制、业务工作效率定期考核记录 【A】符合“B”，并1.有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。2.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。 财务科 A同C2，且有改进意见和管理措施 6.6.8内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 6.6.8.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。主控：财务科 【C】1.有绩效工资管理制度。2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。3.相关人员知晓医院分配方案。 财务科 C1、2绩效分配与考核方案（明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩）C3抽查相关人员对医院分配方案的知晓情况 【B】符合“C”，并1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。2.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。 财务科院办医务科 Bl医德医风、技术能力、服务质量和数量考核资料（院办、质控办考核汇总财务科、含奖惩）B2改进内部收入分配制度，调整分配比例的案例 【A】符合“B”，并1.有绩效工资管理制度。2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。3.相关人员知晓医院分配方案。 财务科 Al、2绩效工资管理制度、职代会资料（含讨论、通过绩效考核与分配方案、职代会决议等资料）；A3访谈七、医德医风管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。主控：院办 【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。3.有医德医风考评方案和量化标准。4.定期对医务人员进行考评。 院办 C1医德医风管理委员会组织机构文件C2医德医风管理委员会组织机构文件C3党风廉政建设责任状、医德医风建设实施办法C4医德医风考评表、试卷、干部廉政档案登记表 【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。 院办 B医德医风考评档案 【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。 院办 A医德医风考评促进医疗服务质量提升的年度分析报告 6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。主控：院办 【C】1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。2.有岗位职责与行为规范的教育培训。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 院办1、2临床医技各科室3 C1见各岗位职责C2员工岗位职责与行为规范培训记录C3访谈相关人员对本部门、本岗位职责的知晓情况 【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。 院办 B干部履职督查考核资料、医德医风考核档案 【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。 院办 A院办督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈 6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。主控：院办 【C】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。 临床医护各科室 C1首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医等规定（进入制度汇编）C2抽查医务人员对相关核心制度与规范的知晓情况 【B】符合“C”，并对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。 院办 B院办督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈；违纪违规纳入医德考评记录 【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。 院办 A改进措施的评价记录 6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 6.7.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。主控：院办 【C】1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。 院办 C1医德医风建设实施办法；C2医德医风考评结果公示表；C3医德医风考评与晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核挂钩，实行一票否决的相关制度 【B】符合“C”，并有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。 院办 B医德医风建设实施办法，医德医风考评结果运用于干部职二[年度考核的记录。 【A】符合“B”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。 院办 A医德医风奖惩资料、宣传报道 6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 6.7.3.1有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。主控：院办 【C】1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。3.有廉洁自律工作的自查和督查。4.有职能部门负责监管。 院办 C1《党风廉政建设责任制》、《廉政廉医建设规定》、《领导干部任职廉洁从医谈话实施方案》《文明优质服务廉洁行医十条承诺》、《医务活动中违规收受“回扣”和“红包”的处理办法》，腐败风险防控体系建设资料C2党风廉政教育记录本、教育活动图文报道C3干部职工廉沽自律自查督查表C4院办监管记录 【B】符合“C”，并1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。 院办 B1干部和重点岗位轮岗文件、重点人员记录B2院办督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈 【A】符合“B”，并监督管理有成效，无违法违规违纪案例。 院办 A无违反廉政廉医规定的情况说明，拒收红包，受到信件、锦旗表扬的记录 6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 6.7.4.1开展医院文化建设。主控：院办 【C】1.开展医院文化调研活动。2.有医院文化建设方案或计划。3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。 院办 C1定期开展医院文化研讨活动，并留存资料C2健全医院文化建设方案和年度医院文化建设计划C3降医院文化建设纳入医院建设发展规划 【B】符合“C”，并有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。 院办 B由宣教中心负责医院文化建设，制定和落实文化建设的具体措施（资料、图片影像等） 【A】符合“B”，并医院文化建设有成效，促进医院发展。 院办 A精神文明建设或文明单位表彰文件 6.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。主控：院办 【C】1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。 护理部1院办1、2 C1医院文化建设方案（含优质护理服务、志愿者活动等内容）、有“太和”文化宣传资料：体现优质护理服务、扶贫惠民资料C2培训教育记录（含培训通知、签到、课件）、访谈员工知晓情况 【B】符合“C”，并1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。 院办 B1院区有体现医院文化特色的标识标牌，并制定有员工行为规范B2医院文化建设方面的奖项收集 【A】符合“B”，并1.医院在该地区社会评价高。2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。 院办 A1社会对医院的评价（全国百姓放心示范医院公示、全市消费者满意单位调查及米院病人问卷调查等资料收集）A2医院所获得的国家级表彰（全国医院文化建设先进单位、个人等荣誉证书和相关资料）八、后勤保障管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。 6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。主控：总务科 【C】1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 总务科 Cl后勤科室规章制度、工作流程、各岗位说明书C2科室岗位职责和制度培训记录，抽查后勤人员对岗位职责和制度的知晓情况 【B】符合“C”，并后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 总务科 B优质服务承诺及具体落实情况考核 【A】符合“B”，并患者、员工对服务工作满意度高。 总务科 A后勤满意率调查 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）主控：总务科 【C】1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 总务科 C1制定水、电、气等后勤保障的操作规范；有相关岗位工作人员操作证C2现场查看关键部位部位和机房警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，值班制度、值班表C3日常运行检查记录、定期定级维护保养台账C4故障报修、排查、处理流程、夜间、节假日出现故障时的联系方式（公示及通知）C5后勤各类应急预案（全院）及演练记录 【B】符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 总务科 B节能降耗、控制成本年度计划、目标、措施（全院）与数据分析记录。 【A】符合“B”，并1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。 总务科 A1后勤对班组的定期督查记录、问题的分析评价、制定的改进措施、各类应急预案演练的效果评价及制定的改进措施A2现场查看、了解且无安全事故A3同B，且有数据分析对比表 6.8.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。主控：总务科 【C】1.物流系统完善，有专职部门负责。2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 总务科 C1物资供应的物流系统单位清单及送货时限，物资供应类别C2物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，相关记录完整规范C3适宜的库存清单及应急物资采购预案 【B】符合“C”，并1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2.有物资下送科室相关制度并严格执行。 总务科 B1物资采购计划B2物资下送制度、日常下送记录本 【A】符合“B”，并定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 总务科 A物资供应处征求物流意见建议表、物流工作追踪与评价记录表、根据征集的意见对供货单位提出的改进意见与要求 6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。主控：总务科 【C】1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文件。4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 总务科 C1医院下达的专职人员负责医院膳食服务的文件C2食品卫生安全管理制度规章制度、规定、岗位说明书。C3现场查看供应商生产、运输设施与卫生条件C4现场抽查相关人员应食品安全相关法律法规和食品卫生知识的知晓情况 【B】符合“C”，并1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 总务科 B1食品卫生督导、检查、考核记录B2餐饮下送服务措施、送餐记录 【A】符合“B”，并定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 总务科 A食品安全、卫生满意度调查、制定的改进措施、满意率的定期对比体现持续改进 6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6.8.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。主控：总务科 【C】1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。2.有食品留样相关制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 总务科 Cl食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和操作规范C2食品留样制度C3抽查相关人员对本部门、本岗位职责的知晓情 【B】符合“C”，并1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。2.有监管评价及相关记录。 总务科 Bl突发食品安全事件应急预案及流程、应急演练记录、分析、总结；从业人员资质及体检合格证B2食品安全、餐饮服务质量督查表、考核、评价记录、食品安全卫生评估报告 【A】符合“B”，并根据监管情况改进食品卫生管理。 总务科 A同B2，且有整改意见书、整改改进清单 6.8.3.3有突发食品安全事件应急预案。主控：总务科 【C】1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 总务科 C1制定的突发食品安全事件应急预案C2现场抽查相关人员对本部门、本岗位的应急职责与应急流程的知晓情况 【B】符合“C”，并有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 总务科 B应急演练记录、含总结、分析、评价，制定的改进意见及措施 【A】符合“B”，并持续改进措施得到落实。 总务科 A改进的相关资料（包括预案修订） 6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。 6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。主控：总务科 【C】1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 总务科 Cl根据国家有关医疗废物处理、污水处理的相关法律法规制定医院医疗废物和污水处理管理规章制度（进制度汇编）C2污水处理抽检合格报告C3科室工作人员分工表、医疗废物、医疗废物和污水处理工作人员相关培训、考核记录 【B】符合“C”，并职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 总务科 B总务科督查表、有汇总、分析、评价，下达的整改通知，责任单位整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并有根据监管情况的改进措施并得到落实。 总务科 A改进清单 6.8.4.2工作人员的安全防护符合规定。主控：总务科 【C】1.有安全防护规定。2.工作人员经过相关培训合格。 总务科 Cl安全防护相关规定C2安全防护培训记录（含培训通知、签到、课件、考核、效果评价） 【B】符合“C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。 总务科 B总务科督查表、有安全防护督查汇总、分析、评价，下达的整改通知，责任单位整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 总务科 A同B，且有改进安全防护的意见和措施 6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）主控：总务科 【C】1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 总务科 C1杳看医疗废物处置设施运行日志记录C2污水处理系统设施运行日志与监测记录C3环保部门评价报告 【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。 总务科、院感办 主管部门督查表、有督查汇总、分析、评价，下达的整改通知，责任单位整改措施及改进清单 【A】符合“B”，并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。 总务科 A1同B，且有改进环保工作的意见和措施A2无环保安全事故 6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。 6.8.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。主控：保卫科 【C】1.安全保卫组织健全。2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 保卫科 C1保卫科组织机构院发文件C2医院社会治安综合治理重点整治部署方案、火灾隐患排查整治专项行动实施方案、医院综合治理宣传教育计划方案及实施方案C3医院保卫科人员名单、制度、岗位说明书C4抽查保卫人员对相关制度和岗位职责的知晓情况 【B】符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。 保卫科 保卫科对治安员的技能培训记录，含签到、课件、考核、演练等资料 【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 保卫科 医院安全检查记录表、有汇总、分析、评价，下达的隐患整改通知，责任单位整改措施及改进清单 6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。主控：应急办 【C】1.有安全保卫应急预案。2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 保卫科临床医技科室2 C1保卫科各项应急预案C2抽查保卫人员对安全保卫应急预案知晓情况 【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。 保卫科 B应急预案演练记录、含总结、分析、评价，制定的改进意见及措施 【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 保卫科 A改进的相关资料（包括预案修订） 6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6.8.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。主控：保卫科 【C】1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、微机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》GA/T367-2001。 保卫科 C1视频监控设施清单C2全院安全网络信息库和设备设施清单C3重要部位和科室的视频监控设施C4视频监控室建设标准和管理制度C5视频监控系统符合公安部视频安防监控技术要求 【B】符合“C”，并1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。3.有完整的监管记录和维护记录。 保卫科 B1查看图像记录设备B2医院视频监控设备的维护合同B3视频监控设备的维护、维修与处理记录、视频监控员值班记录 【A】符合“B”，并监控设备设施完好率100%，监控安全有效。 保卫科 A现场查看设备设施完好率 6.8.6.2合理使用视频监控资源。主控：保卫科 【C】1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。 保卫科 C1信息调取制度和调取程序C2隐私保护规定C3、4现场查看 【B】符合“C”，并1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 保卫科 B1信息调取、查看使用权限管理规定B2保护隐私的措施到位，有制度，图文说明B3视频监控资源调取审批及记录 【A】符合“B”，并1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 保卫科 A1视频监控检查记录A2根据问题采取管理措施落实记录 6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1消防安全管理。（★）主控：保卫科 【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 保卫科 C1消防安全管理制度、职责，消防监控制度、职责和火灾应急预案C2消防安全管理组织机构院发文件C3新员工消防安全培训记录（含通知、签到、课件、考核、培训图片）、全院职工的消防安全教育记录C4月消防安全检查记录，年度、季节性检查、专项检查记录C5现场查看消防通道，防火器材的完好情况C6重点部位的消防月、年、季度检查记录 【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 保卫科全院各科室2、3 B1特殊部门消防演练计划及演练记录（含总结、分析、评价、针对存在问题的改进意见及措施）B2访谈员工对消防安全常识、消防安全技能的知晓与掌握情况B3保卫科消防安全管理职责分工及每班人员在火灾应急中的分工 【A】符合“B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 总务科（基建） A医院建筑消防验收报告 6.8.7.2加强特种设备管理。主控：总务科 【C】1.有管理制度和管理人员岗位职责。2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。 总务科 C1特种设备管理制度和管理人员岗位职责C2特种设备操作规程、特种设备工作人员名单、上岗证C3特种设备维护、维修、验收记录C4特种设备年检合格标签 【B】符合“C”，并1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 总务科 B1特种设备人员的定期培训教育记录（通知、签到课件）和三级安全教育卡B2特种设备清单和档案资料、日常安全检查记录 【A】符合“B”，并特种设备完好率100%。 总务科 A特种设备运行记录 6.8.7.3加强危险品管理。主控：保卫科 【C】1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 保卫科总务科危化品使用部门：如病理、检验、研究室所、污水站 C1危险品安全管理制度和人员岗位职责（氧气、毒麻精放药品管理）；C2作业人员的培训记录C3各部门采购、使用、消耗登记台账C4危险品安全事件处置预案 【B】符合“C”，并1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 保卫科 B1保卫科对危险品监管督查记录、科室危险品交接记录、中心供氧室氧气库房安全设施的维护记录B2氧气每日巡查记录 【A】符合“B”，并职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 保卫科 A同B，且下达有整改意见和措施（整改通知）、涉及科室有整改后改进清单 6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。主控：总务科 【C】1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2.操作人员均掌握技术操作规程。 总务科 Cl后勤岗位操作人员上岗证、操作证、培训证、岗位技术操作规程C2抽查操作人员对岗位技术操作规程的知晓情况 【B】符合“C”，并定期参加或举办相关教育培训活动。 总务科 B业务技术及安全培训记录（含签到、课件、考核） 【A】符合“B”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 总务科 A后勤岗位人员履职督查记录及年度考核表 6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。主控：总务科 【C】1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 总务科 C1医院成立爱国卫生运动委员会的文件、环境卫生外包协议、环境卫生工作计划、环卫人员名单及区域分工C2现场查看环境卫生整洁度、禁烟区无吸烟现象（无烟公卫） 【B】符合“C”，并有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 总务科 B总务科对外包公司环卫质量及保洁效果的督查记录、制定的改进计划、改进措施，外包公司整改后的改进清单 【A】符合“B”，并医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。 总务科 A获得环境卫生、绿化工作、或无烟医院的表彰文件 6.8.10对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。 6.8.10.1制订医院外包业务管理制度。主控：总务科 【C】1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 总务科 C1外包业务管理制度、外包单位遴选办法C2外包业务协议（近3年来外包业务合同及执行文件）C3外包业务的项目评估和审核制度与流程 【B】符合“C”，并1.有外包业务的监督考核机制。2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 总务科 Bl外包业务监督考核办法B2日常督查考核记录，对外包单位违约事实的处罚记录B3与外包单位就重大事宜沟通和协商记录、修订前后的外包合同文本 【A】符合“B”，并1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。2.有年度外包业务管理的内部审计报告。3.有改进外包业务质量的机制与案例。 总务科院办2 A1外包业务管理质量安全评估报告A2外包业务管理的内部审计报告A3改进外包业务质量的机制与案例九、医学装备管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 6.9.1.1建立医学装备管理部门。主控：总务科 【C】根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 总务科 Cl成立医学装备委员会、健全三级管理制度C2总务科相关制度和岗位职责、工作流程、记录 【B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 总务科 B相关法律法规、制度、岗位职责培训记录 【A】符合“B”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。 总务科 A总务科所属人员履职督查记录及年度考核表 6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 6.9.2.1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。主控：总务科 【C】1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3.有适宜的装备维修场地。 总务科 C1装备管理人员名单、使用科室及使用技术队伍名单、专（兼）职医学装备的管理与维护、维修人员名单C2大型设备相关操作、维修人员上岗证C3现场查看设备维修场地及相关维修设备配置 【B】符合“C”，并对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。 总务科 B对全院使用操作人员的培训制度及培训、考核记录 【A】符合“B”，并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。 总务科 A同B，且有再培训、再考核记录 6.9.2.2制定相关工作制度、职责和工作流程。主控：总务科 【C】1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。 总务科 C1医学装备管理制度、岗位职责C2医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程 【B】符合“C”，并有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 总务科 B医学装备人员履职考核办法、考核记录 【A】符合“B”，并1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。 总务科 A1同B，且有改进的措施并落实A2总务科所属人员履职考核记录及年度专业技术人员考核表 6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案。主控：总务科 【C】1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。 总务科 C1根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案C2医学装备购置论证制度与决策程序C3单价在50万元及以上的设备有可行性论证、配置许可证 【B】符合“C”，并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。 总务科 B1建立医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理B2单价在5万元及以上的医学装备纳入计划管理档案资料完善 【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。 总务科、院办 A全程监管和审计完整的相关资料 6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 6.9.3.2有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。主控：总务科 【C】1.有医学装备使用评价相关制度。2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。 总务科 C1医学装备使用评价制度C2大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告上报设备委员会，并应用于装备采购决策参考 【B】符合“C”，并分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。 总务科 B同C2，相关评价结果以信息交流函形式发放使用科室的 【A】符合“B”，并1.分析评价报告涉及的问题得到改进。2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。 总务科 A1对发现的问题制定改进措施，并督导执行和再评价A2分析评价报告为相关装备采购决策提供参考 6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 6.9.4.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。主控：总务科 【C】1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。 总务科 C1制定医学装备临床使用安全控制与风险管理的规定C2医学装备质量、性能检测记录及相关检测报告资料C3生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度C4完善医学装备临床使用的不良事件安全监测与报告制度与流程、体现非惩罚性C5抽杳相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员对装备不良事件安全监测与报告制度与流程的知晓情况 【B】符合“C”，并1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。 总务科 B1对医疗器械不良事件报告有分析、评估、反馈并及时向卫生局和有关部门报告B2不良事件报告登记记录及相关资料 【A】符合“B”，并1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。 总务科 A1对科室医疗器械临床使用安全的督查记录A2发生不良事件的追踪分析资料，建立医疗器械风险预警机制，并及时发布相关信息 6.9.4.2放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。主控：总务科 【C】1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2.机房显著位置有规范的警示标识。3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 总务科放射科外一科 C1放射与放疗机房的安全、环保验收及监测评价结果合格证明。C2查机房警示标识C3抽查医学装备管理部门与机房的工作人员对防护要求知晓情况 【B】符合“C”，并医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 总务科 B对机房开展定期白查和监测工作记录 【A】符合“B”，并有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。 总务科 A不断改进机房安全制定的有关措施报告和执行记录 6.9.4.3加强特殊装备技术安全管理。主控：总务科 【C】1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 总务科C2高压氧、供应室、肿瘤放疗 C1特种设备目录、特种设备档案资料C2特种设备操作人员资质 【B】符合“C”，并装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 总务科 B特种设备白查和监测记录 【A】符合“B”，并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。 总务科 A监管和改进记录 6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 6.9.4.4加强计量设备监测管理。主控：总务科 【C】1.有计量设备监测管理的相关制度。2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。 总务科 C1制定计量设备监测管理规定C2计量设备及使用科室清单C3计量检定证书、计量校准证书和计量合格标志齐全，并在有效期内、与登记记录相符 【B】符合“C”，并为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。 总务科 B计量相关医疗安全事件记录 【A】符合“B”，并医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 总务科 A现场查看检测合格标志、效期 6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。主控：总务科 【C】1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。 总务科 C1制定医疗设备使用人员的操作培训及考核制度C2操作人员经过相应设备操作培训、考核的相关记录C3总务科对使用科室提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务的有关记录 【B】符合“C”，并1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。 总务科 B1设备操作手册B2同C2B3设备使用情况定期巡查记录，提供技术服务和咨询指导记录 【A】符合“B”，并职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。 总务科 A全院设备操作和维护情况进行分析总结，并制定整改方案和落实 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6.9.6.1建立保障装备的管理制度与规范。主控：总务科 【C】1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。 总务科 C1、2制定医学装备保障管理制度及相关记录（日常维护、三级保养，统一维修、校验、强检等）C3全院装备清单及具体保障要求与规范 【B】符合“C”，并1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 总务科 B1全院医学装备完好情况登记表B2医学装备故障维修情况分析 【A】符合“B”，并有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。 总务科 A根据B2制定和实施整改措施 6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）主控：总务科 【C】1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 总务科1临床医技各科室2 C1急救类、生命支持类医学装备应急预案及演练记录C2现场查看设备完好率 【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 总务科 B急救类、生命支持类设备进行实日寸监管的措施（异常情况实时手机信息报警）及记录 【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。 临床医技各科室 A急救类、生命支持类设备的保障要求和规范、应急替代及调配流程及记录 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6.9.6.3建立全院保障装备应急调配机制。主控：总务科 【C】1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。 总务科临床医技各科室3 C1医学装备应急预案、管理程序、故障时紧急替代流程C2优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配规定 【B】符合“C”，并有装备应急调配演练和监管。 总务科 B装备应急调配演练记录、有监管、日常实施记录 【A】符合“B”，并有根据监管提出整改措施并得到落实。 总务科 A根据B制定和实施整改措施 6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 6.9.7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。主控：总务科 【C】1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告制度与程序。 总务科 C1医用耗材采购、使用、溯源、储存、档案、销毁管理制度；一次性使用无菌器械购进、验收、使用管理制度；C2医用（含植入、介入、透析、辅助检查类耗材）和一次性使用无菌器械采购记录表C3医用（含植入、介入、透析、辅助检查类耗材）和一次性使用无菌器械使用登记表C4医用耗材不良事件监测与报告制度与程序 【B】符合“C”，并1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。 总务科 Bl总务科管理制度；高值耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况督查表B2不良事件报告记录本 【A】符合“B”，并有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。 总务科 A根据B汇总、分析不良事件原因、制定改进措施并落实整改能够用质量与安全管理 6.9.8科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 6.9.8.1成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。主控：总务科 【C】1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 总务科 C1在医院医疗器械临床使用质量与发璐理委员会领导下，各科室建立医疗装备质量和安全管理团队。C2医疗装备质量和安全管理团队的各类工作制度、岗位职责、培训记录C3抽查相关人员对本部门、本岗位的职责知晓情况 【B】符合“C”，并1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。 总务科 B1质量管理基本知识和基本技能培训与教育记录B2相关制度落实、执行和监管分析记录 【A】符合“B”，并1.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。 总务科 A相关制度和文件的修订记录十、院务公开管理 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.10.1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。 6.10.1.1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。主控：工会 【C】1.医院有信息公开工作制度与程序。2.有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。 院办、工会、财务科、医务科、门诊部、人力资源部 Cl信息公开工作制度、流程C2院务公开领导小组名单、分工C3抽查信息公开工作部门人员对信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序的知晓率 【B】符合“C”，并1.院务公开纳入年度工作目标管理。2.根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。 工会 B1医院与相关职能科室签订的目标管理责任状（院办、政工处、工会、招标办、财务科、医务处、门诊部、人事资源处）B2及时更新信息公开制度及流程（新旧版本） 【A】符合“B”，并1.有院务公开的考评资料和改进措施。2.多部门协作机制有效，保证工作持续改进。 工会 Al院办对相关部门实施院务公开情况的考评记录、提出的改进意见或改进措施A2多部门协商沟通机制、协商沟通会记录、落实改进措施 6.10.1.2按照有关规定，明确应当公开的信息。主控：工会 【C】向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。 医务科、财务科、门诊部、总务科、院办 C明确有向社会公开相关信息的部门责任及应公开内容 【B】符合“C”，并有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。 医务科、财务科、门诊部、总务科、院办 B有证明已公开信息的各类资料 【A】符合“B”，并信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。 工会 A宣教中心负责监督审批医院各有关部门在媒体向社会公开的相关信息 6.10.1.3向患者提供查询服务或提供费用清单。主控：合管办 【C】向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。 临床各科室 C服务项目及物价公示：病区一日清单、物价收费查询机、窗口咨询服务 【B】符合“C”，并有相关资料证实上述规定已经执行。 临床各科室 B患者住院费用清单 【A】符合“B”，并患者对提供的服务满意度高。 合管办 A患者满意度调查统计表 6.10.1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。 6.10.1.4通过便于公众知晓的方式公开信息。主控：院办 【C】有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。 微机中心、院办、门诊部 C建立医院社会公开的媒介平台（网站、信息公开栏、电子显示屏、报纸等） 【B】符合“C”，并有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。 院办 B定期开展关于社会对医院信息公开方式和内容的满意度调查（门户网站、社会网站、门诊部署医生满意度调查系统） 【A】符合“B”，并社会评价对公开方式与公开内容满意。 院办 A准确统计社会对医院信息公开工作的评价结果，确保达到满意 6.10.2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 6.10.2.1院务公开内容完整，信息发布及时。主控：院办 【C】院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。 院办 C制定院务公开办法，明确规定：重大决策事项、运营管理公开、财务公开、基建工程项目招标公开、设备购置公开、人事公开、分配公开、物资采购公开、干部廉洁自律公开、医疗公示、领导班子任务分工公开、党风廉政建设情况公开 【B】符合“C”，并有完整的信息发布登记。 院办、医务科、财务科、门诊部、总务科、人力资源部 B医院信息发布报告及登记制度、院务公开发布登记记录 【A】符合“B”，并院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。 院办、医务科、财务科、门诊部、总务科、人力资源部 A各部门院务公开的公示资料、登记记录 6.10.3动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。 6.10.3.1广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。主控：工会 【C】1.有多种形式方便职工获取公开的信息2.鼓励职工监督院务公开工作，通过座谈会、网络信息交流、职代会等多种途径听取职工意见。 工会 C1、2职代会资料、院内网络信息交流、院长信箱等、合理化建议奖励办法 【B】符合“C”，并有院务公开的效果评价，改进院务公开工作。 工会 Bl定期测评职工对院务公开的满意度，对院务公开的效果进行评价并记录B2现场查看 【A】符合“B”，并通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，改进医院管理工作。 工会 A征求和收集“合理化建议”资料、、提案落实及反馈记录十一、医院社会评价 评审标准 评价要点 责任科室 支撑材料准备 6.11.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 6.11.1.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。主控：质控办 【C】1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。2.有指定部门负责本项工作，职责明确。 护理部、门诊部、院办、工会、质控办 Cl《举报箱开箱制度》、《行风建设联系制度》、职工代表大会制度、党代表大会制度、院务公开办法、党务公开工作实施方案、患者满意度调查制度、社会监督员制C2职工、患者和社会满意度调查及意见建议收集处理工作职责分工制度，收集病人对医院服务意见制度 【B】符合“C”，并职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。 护理部、门诊部、院办、工会、质控办 B各有关部门对意见建议进行分析、通报、反馈、整改的记录。 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 护理部、门诊部、院办、工会、质控办 A服务满意度调查工作总结报告 6.11.2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 6.11.2.1根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。主控：质控办 【C】1.建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。2.有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。 质控办 C1社会满意度测评指标表，测评活动记录；C2社会满意度调查职责分工制度 【B】符合“C”，并对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施得到落实。 质控办 B社会满意度调查情况分析、通报、反馈、整改的记录 【A】符合“B”，并持续改进有成效，不断提高满意度。 质控办 A社会满意度调查对比表（数据正向变化趋势） 6.11.3探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。 6.11.3.1建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，确保社会评价结果的客观公正。主控：质控办 【C】1.建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库。2.社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正。3.有指定的部门负责本项工作，职责明确。 质控办 C1社会满意度调查质量控制标准表和数据库C2社会评价方案C3社会评价工作制度、职责 【B】符合“C”，并1.有数据库管理和应用的相关制度。2.充分运用数据分析，评价和改进医院工作。 质控办 B1社会评价数据库管理应用制度B2社会评价数据分析报告、通报、反馈、整改的记录 【A】符合“B”，并开展第三方社会调查与评价。 质控办 A第三方社会调查评价资料第七章　日常统计学评价【概述】医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。一、医院运行基本监测指标【概述】通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。【监测指标】（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作质量1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出院例数。7.住院手术例数、死亡例数。8.住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率（%）。4.床位周转次数。（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。7.人员费用支出/百元业务收入。（六）科研成果（评审前五年）1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）。2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标【概述】为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发［2011］166号）。本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。【监测指标】（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及ICD-10编码：1.急性心肌梗死主要诊断ICD-10︰I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2.心力衰竭第一诊断ICD-10︰I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD-10︰I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10︰S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5.消化道出血（无并发症）主要诊断ICD-10︰K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD-10︰T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD-10︰J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD-10︰J44.0，J44.1为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9.糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ICD-10︰E10-E14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断ICD-10︰E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断ICD-10︰E10-E14任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断ICD-10︰E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10.结节性甲状腺肿主要诊断ICD-10︰E04.1，E04.2编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD-10︰K35.0，K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12.前列腺增生主要诊断ICD-10︰N40编码为前列腺增生的。13.肾功能衰竭主要诊断ICD-10︰N17-N19编码为肾衰竭。14.败血症（成人）主要诊断ICD-10︰A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15.高血压病（成人）主要诊断ICD-10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16.急性胰腺炎主要诊断ICD-10︰K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD-10︰Z51.101编码出院患者。18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD-10︰Z51.201、Z51.103编码出院患者。19.卫办医管发［2010］191号所列16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作，按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》所列肿瘤病种为：（1）肺癌（2）肝细胞肝癌（3）宫颈癌（4）结直肠癌（5）乳腺癌（6）食管癌（7）胃癌规（8）胰腺癌（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。有以下七类手术及ICD-9-CM-3编码：1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。8.卫生部卫办医政发［2010］100号所列“外科10个病种县医院版临床路径”（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）（三）麻醉【解读】按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。1.麻醉总例数/季/年：（1）全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年：（1）门诊患者例数/季/年。（2）住院患者例数/季/年。其中：手术后镇痛/季/年。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年：复苏成功例数/季/年。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年：（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。5.麻醉非预期的相关事件例数/年：（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年：（1）ASA-Ⅰ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（2）ASA-Ⅱ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（3）ASA-Ⅲ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4）ASA-Ⅳ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（5）ASA-Ⅴ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（四）手术并发症与患者安全指标【监测指标】按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。1.住院患者压疮发生率及严重程度1.1住院患者压疮发生率及严重程度计算公式表1住院患者压疮发生率及严重程度计算公式 序号 指标名称 计算公式 1.1 患者入院前已有压疮（主要诊断中有L89受压区褥疮） 分子 患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度） 分母 住院患者总例数（季度） 1.1.1 ICD-10：L89.0受压区Ⅰ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.2 ICD-10：L89.1受压区Ⅱ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处二级压疮的例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.3 ICD-10：L89.2受压区Ⅲ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处三级压疮的例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.4 ICD-10：L89.3受压区Ⅳ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处四级压疮的例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.5 自家庭入住时有压疮的患者 分子 自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母 住院患者例数（季度） 1.1.6 自养老院入住时有压疮的患者 分子 自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母 住院患者例数（季度） 1.1.7 自其他医院转入时有压疮的患者 分子 自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母 住院患者例数（季度） 1.1.8 自其他来源入住时有压疮的病人 分子 自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母 住院患者例数（季度） 1.2 住院期间发生压疮（次要诊断中有L89受压区褥疮） 分子 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度） 1.2.1 ICD-10：L89.0受压区Ⅰ期褥疮 分子 入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度） 1.2.2 ICD-10：L89.1受压区Ⅱ期褥疮 分子 入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度） 1.2.3 ICD-10：L89.2受压区Ⅲ期褥疮 分子 入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度） 1.2.4 ICD-10：L89.3受压区Ⅳ期褥疮 分子 入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院患者例数（季度） 1.3 住院期间压疮发生率 分子 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.1 骶尾椎骨处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.2 坐骨处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.3 股骨粗隆处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.4 跟骨处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.5 足踝处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.6 肩胛骨处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.7 枕骨处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.8 其他部位压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次 分母-1 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 分母-2 住院总床日数（季度） 1.3.9 多处压疮发生率 分子 在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次 分母 在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次1.2排除病例：（1）住院日＜5天的患者。（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。（4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。（5）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。（6）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。（7）年龄≤18岁的所有出院患者。1.3压疮危险因素评估表：（1）Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）。（2）Norton压疮危险因素评估表。（3）Braden压疮危险因素评估表。（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）P311）1.4压疮分期（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）：（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。（2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。（3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。（5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）P315）2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度2.1医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式表2医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度计算公式 序号 指标名称 计算公式 1 住院患者的跌倒与原因 分子 病历中有记录的跌倒数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 住院人日数 1.1 因患者健康状况而造成跌倒比率 分子 因患者健康状况而造成跌倒事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒数 1.2 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率 分子 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒数 1.3 因环境中危险因子而造成跌倒比率 分子 因环境中危险因子而造成跌倒事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒数 1.4 因其他因素而造成跌倒比率 分子 因其他因素而造成跌倒事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒数 2 跌倒造成伤害程度 分子 跌倒造成伤害事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒数 2.1 跌倒伤害严重度1级比率 分子 有记录的跌倒伤害严重度1级事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒伤害事件数 2.2 跌倒伤害严重度2级比率 分子 有记录的跌倒伤害严重度2级事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒伤害事件数 2.3 跌倒伤害严重度3级比率 分子 有记录的跌倒伤害严重度3级事件数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 有记录的跌倒伤害事件数 3 再次发生跌倒比率 分子 两次或两次以上的有记录跌倒患者数 分母-1 入院时评估属高风险患者例数 分母-2 一次或一次以上的有记录跌倒患者数2.2医院内跌倒／坠床所致伤害严重程度（试行）由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。（3）跌倒伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。（注：目前我国内卫生行政部门尚此类“医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度”评判标准，在此仅引用“InternationalQualityIndicatorProjectCenterforPerformanceSciences,2001”文献中所的内容，暂先供参考应用，待积累数据，适时再起草规范的评判标准文件）3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。分母：年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者。肺炎排除病例：1）入院时，已经出现肺炎情况的患者。2）诊断编码为病毒性肺炎的患者。3）呼吸系统疾病/紊乱的患者。4）诊断为免疫功能低下的患者。深静脉血栓/肺栓塞排除病例：1）年龄≥90岁的患者。2）新生儿患者。3）入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。4）入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在）的患者。5）与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。败血症排除病例：排除有合并下列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天。休克/心脏骤停排除病例：1）诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。2）呼吸系统疾病/紊乱的患者。3）循环系统疾病/紊乱的患者。4）入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院时已存在）的患者。5）与流产相关休克的患者。消化道出血/急性溃疡排除的患者：1）诊断为创伤的患者。2）消化系统疾病和紊乱的患者。3）肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。4）入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒诊断与ICD-10诊断编码的患者。（2）手术后伤口裂开分子：满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为腹部手术后裂开缝合术的出院患者。分母：年龄≥18岁的所有腹腔手术出院患者。排除病例：1）腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者。2）平均住院日＜2天的患者。3）免疫功能不全的患者。4）妊娠、分娩、围产期的患者。（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者。分母：年龄≥18岁，有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有外科出院患者。排除病例：1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）深静脉血栓或肺栓塞的患者。2）下腔静脉中断术是唯一手术的患者。3）下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者。4）妊娠、分娩、围产期的患者。（4）手术后出血或血肿分子：满足分母纳入与排除标准，且：1）任何其他诊断ICD-10编码为手术后出血或血肿。2）任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为手术后控制出血或血肿引流的患者。分母：年龄≥18岁，有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有外科出院患者。排除病例：1）已存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者。2）唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者。3）手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。4）妊娠、分娩、围产期的患者。（5）手术后髋关节骨折分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为髋关节骨折的出院患者。分母：年龄≥18岁，有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有外科出院患者。排除病例：1）主要诊断ICD-10编码为髋关节骨折，或其他诊断ICD-10编码为髋关节骨折，但入院时已存在的患者。2）只有髋关节骨折修复术一个手术与操作编码的患者。3）髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者。4）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者。5）主诊断（或其他诊断，但在入院时已经存在）为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者。6）任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者。7）妊娠、分娩、围产期的患者。（6）手术后生理与代谢紊乱分子：1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者。2）有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱的亚组）的出院患者必须伴随透析的手术/操作编码。分母：1）年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室编码的所有择期外科出院患者。2）入院类型记录为择期手术。排除病例：1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者。2）急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者。3）诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为糖尿病的患者。4）其他诊断编码有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为急性心肌梗死、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者。5）妊娠、分娩、围产期的患者。（7）手术后呼吸衰竭分子：1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为急性呼吸衰竭的出院患者。2）满足分母纳入与排除标准，有ICD-9-CM-3再插管手术/操作编码的出院患者。分母：1）年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室编码的所有择期手术外科出院患者。2）入院类型记录为择期手术。排除病例：1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）急性呼吸衰竭的患者。2）ICD-10诊断编码有神经肌肉疾病的患者。3）气管切开术为唯一的手术室手术的患者。4）气管切开术在第一次手术之前进行的患者。5）颅面畸形且有喉或咽部手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形。6）妊娠、分娩、围产期的患者。7）呼吸系统疾病/紊乱的患者。8）循环系统疾病/紊乱的患者。（8）手术后败血症分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为败血症的出院患者。分母：1）年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术与操作编码的所有择期手术外科出院患者。2）入院类型记录为择期手术。排除病例：1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）败血症或感染情况的患者。2）有免疫功能低下或癌症编码的患者。3）妊娠、分娩、围产期的患者。4）住院日＜4天的患者。4.产伤发生率。（1）产伤——新生儿分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为生产伤害的出院患者。排除病例：1）任意诊断编码为早产儿（出生体重＜2000克）的患者。2）任意诊断编码为骨骼发育不良的患者。3）任意诊断编码为臂丛神经损伤的患者。分母：所有活产儿（新生儿）新生儿的定义-1：1）ICD-10编码为院内活产儿的患者。2）入院类型为新生儿，入院时年龄为0天，ICD-10诊断编码不为院外产婴的患者。新生儿的定义-2：1）入院时年龄在0～28天（包括28天）之间的出院患者。2）如果没有年龄的数据，入院类别为新生儿或ICD-10诊断编码为院内活产儿，且入院年龄为0天。（2）产伤——器械辅助阴道分娩分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。分母：任意手术/操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者。（3）产伤——非器械辅助阴道分娩分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。分母：所有阴道分娩出院患者。排除病例：器械辅助分娩患者。5.因用药错误导致患者死亡发生率。分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-10编码为因用药错误导致患者死亡的出院患者。分母：所有出院患者。排除病例：已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）因用药错误导致患者引发任何诊断的患者。6.输血/输液反应发生率。分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为输血/输液反应的内外科出院患者。分母：所有接受过输血/输液的出院患者。排除病例：已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血∕输液反应的患者。7.手术过程中异物遗留发生率。分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留的内外科出院患者。分母：年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码的所有出院患者。排除病例：入院时，主诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者。8.医源性气胸发生率。分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为512.1的出院患者。分母：年龄≥18岁的所有出院患者。排除病例：1）入院时，主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。2）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。3）诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者。4）ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。5）有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码显示手术/操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者。分母：年龄≥18岁的所有内外科出院患者。排除病例：1）主要诊断ICD-10编码显示发生了技术问题（如：意外切开、穿刺、穿孔或裂伤）的患者。2）妊娠、分娩和产褥期的患者。3）手术与操作编码ICD-9-CM-3编码显示有脊柱手术的患者。三、单病种质量指标【概述】病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。病种的选择原则：根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。单病种过程质量指标的选择：以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标。参考国际上目前在使用的核心质量指标。邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。对于每个病种的每一项指标的设臵理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0版2010年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设臵理由的简述。【监测指标】（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内。AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-6住院期间血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。AMI-10患者对服务满意度评价结果（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）FH-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验。HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）☆能使心力衰竭病死率降低25%～30%。HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACE/ARBs。☆能使心力衰竭病死率降低。HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。HF-5患者住院天数与住院费用。患者住院天数与住院费用，出院时情况。HF-6患者对服务满意度评价结果（三）A、社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）CAP-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）与病情严重程度评估（严重指数PSI评分，或CURBC-66评分）。CAP-2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间☆低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。CAP-3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间☆危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。CAP-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择☆免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间☆抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。CAP-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间初始治疗72小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数要符合指南要求。CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。CAP-9患者住院天数与住院费用。患者住院天数与住院费用，出院时情况。CAP-10患者对服务满意度评价结果B.社区获得性肺炎--住院儿童（ICD-10J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。☆4.抗菌药物使用时机。☆5.起始抗菌药物选择符合规范。☆6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）。（四）脑梗死（ICD-10I63）STK-1到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间☆所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）。STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间☆吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。STK-4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDLC（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。STK-5预防深静脉血栓的时间☆不能下床活动的患者在入院2天后应给予预防深静脉血栓的措施。STK-6康复评价与实施的时间无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷☆如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。STK-8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。STK-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。STK-10患者对服务满意度评价结果（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1。CS-1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。☆CS-1.1剖宫产指征a、符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的ICD-10编码与疾病名称）b、孕妇及家属、授权委托人要求。CS-1.2Apgar评分：胎儿娩出Apgar评分的分值：是评价胎儿的重要指标，无窒息8-10分，分轻度窒息4-7分，重度窒息0-3分。CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。☆CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择。择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。CS-2.2在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h。CS-2.3手术超过三小时加用抗菌药物一次。若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应加用一次抗菌药物。CS-2.4术后停止使用预防性抗菌药物的时间。一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况（病程有记录）可延长至72小时。CS-3.再次手术指证。剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。CS-4.评估产后出血量。胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml为产后出血。剖宫产产后出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要原因。CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。☆（l）产妇的并发症：产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宫内膜异位症、腹部切口感染、子宫切口裂开、其它并发症。（2）新生儿并发症：新生儿损伤、医源性早产、新生儿黄疸、肺透明膜病变、其它并发症。CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。剖宫产术的健康教育：母乳喂养指导、预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓、出院康复指导。CS-7.切口愈合：II/甲。CS-8.术后7天内出院。CS-9.住院费用。CS-10.患者对服务满意程度评价。请剖宫产出院患者在办理完出院手续之后，填写服务满意程度调查表、或由专人在出院后一周内进行电话随访。（六）围术期预防感染（PIP）PIP-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。☆按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。PIP-2预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用☆按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前0.5～2小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。PIP-3手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500ml者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。☆按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节臵换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。PIP-5手术野皮肤准备与手术切口愈合选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。目前在临床上，常用的方法有：①传统的剃刀手工刮毛；②电动剃刀剪毛；③仅做皮肤清洁；④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。四、重症医学（ICU）质量监测指标【概述】按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。设臵重症医学科的医院为必选项目。【监测指标】（一）ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）。对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率升高。设置理由：在ICU中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。分子：ICU患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。分母：ICU患者使用呼吸机的总日数。计算公式：ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=———————————————————————×1000ICU所有患者使用呼吸机的总日数（三）ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）。对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数。分母：单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总日数。计算公式：ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（‰）=——————————————————×1000ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数（四）ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）指标名称：中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）。对象选择：ICU中所有使用中心静脉置管的患者。指标性质：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉置管相关感染的发生率。中心静脉置管相关血液感染的定义：是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现（如发热、寒战或低血压等）除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。分子：单位时间内ICU中中心静脉臵管相关血流感染的例数。分母：单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。计算公式：ＩＣＵ中心静脉置管相关血流感染的例数中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）=———————————————————×1000ＩＣＵ所有患者使用中心静脉置管的总日数（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。对象选择：ICU中所有留置导尿管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：由留置导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。留置导尿管相关泌尿系感染的定义：（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。分子：单位时间内ICU中留置导尿管相关泌尿系感染的例数。分母：单位时间内ICU中所有患者留置导尿管的总日数。计算公式：ＩＣＵ留置导尿管相关泌尿系感染的例数留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=———————————————————×1000ＩＣＵ所有患者留置导尿管的总日数（六）ICU-6重症患者死亡率（%）指标名称：重症患者死亡率（%）。对象选择：所有收住ICU的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。设置理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。（1）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。（2）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评15分以下的患者。分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。计算公式：ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数重症患者死亡率（%）=———————————————————×100ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数（七）ICU-7重症患者压疮发生率（%）指标名称：重症患者压疮发生率（%）。对象选择：所有收住ICU的患者。指标类型：结果质量。指标改善：比率下降。设置理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。（1）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。（2）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评分15分以下的患者。分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。除外病例：进入ICU时已判定有“压疮”病例。分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。除外：进入ICU时已判定有“压疮”病例。计算公式：同一危重程度患者的发生压疮人数重症患者压疮发生率（%）=——————————————————×100同一危重程度患者的总人数（八）ICU-8人工气道脱出例数指标名称：人工气道脱出例数。对象选择：ICU中所有臵入人工气道的患者。指标类型：过程质量。指标改善：例数下降。设臵理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。分子：单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数。分母：没有分母。五、合理用药监测指标根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，在原“标准”5项的基础上作了修改增补为8项，以适应新形势的要求。【监测指标】（一）医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。本监测指标所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。（二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（增补）指标名称：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。对象选择：接受抗菌药物治疗住院患者指标类型：过程指标。指标改善：1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。分子：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数。分母：同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数。计算公式：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数微生物检验样本送检率（%）=————————————————————————×100同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数（三）住院患者抗菌药物使用率（增补）指标名称：住院患者抗菌药物使用率（%）。对象选择：全部住院患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率降低（＜60%）。分子：出院患者使用抗菌药物例数。※分母：同期出院患者总例数。计算公式：出院患者使用抗菌药物例数例数住院患者抗菌药物使用率（%）=—————————————————×100同期出院患者总例数※﷒1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。（四）门诊患者抗菌药物处方比例指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。对象选择：全部门诊处方。指标类型：过程指标。指标改善：比率降低（＜20%）。分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。分母：单位时间内门诊处方总数。计算公式：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数门诊患者抗菌药物处方比例（%）=———————————————————×100同一单位时间内门诊处方总数注：1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。（五）急诊患者抗菌药物处方比例指标名称：抗菌药物处方数/每百张急诊处方（%）。对象选择：全部急诊处方。指标类型：过程指标。指标改善：比率降低（＜40%）。分子：单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数。分母：单位时间内急诊处方总数。计算公式：单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数急诊患者抗菌药物处方比例（%）=———————————————————×100同一单位时间内急诊处方总数注：1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。（六）抗菌药物使用强度（增补）指标名称：抗菌药物使用强度。对象选择：全部住院病人。指标类型：过程指标。指标改善：比率降低（＜40DDD）。分子：抗菌药物消耗量（累计DDD数）。分母：同期收治患者住院天数。计算公式：抗菌药物消耗量（累计DDD数）抗菌药物使用强度（%）=——————————————————×100同期收治患者住院天数注：1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。2.某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量/DDD值（克/DDD值）。3.DDD（DefinedDailyDoses）值：WHO推荐的日处方协定剂量。庆大霉素（24万单位）+阿莫西林（1克）+头孢他啶（4克）庆大霉素（1DDD）+青霉素（1DDD）+头孢他啶（1DDD）=3DDD4.同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住院天数。（七）药费收入占医疗总收入比重指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）。对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。分子：年度药费总收入（万元）。分母：年度医疗总收入（万元）。计算公式：年度药费总收入（万元）药费收入占医疗总收入比重（%）=——————————————×100年度医疗总收入（万元）（八）抗菌药占西药出库总金额比重指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。分母：年度西药出库总金额（万元）。计算公式：年度抗菌药出库总金额（万元）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）=——————————————×100年度西药出库总金额（万元）六、医院感染控制质量监测指标【概述】根据卫生部《医院感染监测规范》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。【监测指标】（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）。对象选择：全院所有ICU中使用呼吸机的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。计算公式：呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（%）=———————————————×100所有患者使用呼吸机的总日数（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）指标名称：留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。对象选择：全院所有ICU或使用导尿管较多的科室使用留臵导尿管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：“外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）”卫办医政发［2010］187号）。分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。计算公式：留置导尿管患者中泌尿系感染人数留置导尿管相关泌尿系感染发病率（%）=—————————————————×100所有患者使用导尿管的总日数（三）血管导管相关血流感染率（‰）指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。对象选择：全院ICU或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：“外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）”卫办医政发［2010］187号）。分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。计算公式：使用中心静脉置管患者中血流感染人数血管导管相关血流感染发病率（%）=———————————————————×100所有患者使用中心静脉置管的总日数（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）。对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。1.切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：（1）切口浅部组织有化脓性液体。（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。2.切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。3.器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发［2010］187号）。分子：指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。计算公式：指定感染风险指数手术部位感染发病例数某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=———————————————————×100指定感染风险指数手术总例数手术后感染例数：按“手术风险评估类别”下列的要求分列记录：（1）0级手术例数/季/年感染例数。1）浅层组织手术。2）深部组织手术。3）器官手术。4）腔隙内手术。（2）Ⅰ级手术例数/季/年感染例数。1）浅层组织手术。2）深部组织手术。3）器官手术。4）腔隙内手术。（3）Ⅱ级手术例数/季/年感染例数。1）浅层组织手术。2）深部组织手术。3）器官手术。4）腔隙内手术。（4）Ⅲ级手术例数/季/年感染例数。1）浅层组织手术。2）深部组织手术。3）器官手术。4）腔隙内手术。附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设臵与专业项目，应立足本地区常见病为主，以下所列“学科设置与专业项目”大部分引自卫生部第一周期医院评审《二级医院评审标准》中设置的《临床科室技术标准》“一般”与“重点”科室的要求。若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”，非常见病较多、100公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设置。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。一、内科（学科设置与专业项目）（一）心血管内科专业1.心脏骤停的抢救。2.心源性休克的抢救。3.静脉临时起搏（可选）。4.急性心肌梗塞的规范化治疗（溶栓）。5.常见心律失常的诊治。6.设立心脏监护独立的护理单元（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度。7.高血压急诊抢救。8.高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。9.慢性心功能不全的规范化诊治。10.急性心力衰竭的抢救。11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。（二）呼吸内科专业1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗。2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。4.大咯血的诊断与治疗。5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。8.肺功能检查。9.纤维支气管镜检查（可选）。（三）消化内科专业1.能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。2.消化道大出血的诊治：消化道大出血的综合抢救：急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗）。3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。4.肝硬化并发症的诊断与治疗。5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。6.黄疸的鉴别诊断。7.开展肝穿刺诊断与治疗。（四）内分泌科专业1.甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和处理。2.糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。3.代谢综合征的诊断和治疗。4.能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。（五）肾脏内科专业1.血尿的诊断及鉴别诊断。2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。3.原发性肾小球的诊治。4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。5.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）。6.急性肾衰的诊治。7.慢性肾衰的诊治。8.腹膜透析，血液透析（可选）。（六）神经内科专业1.神经系统危重病人的抢救（包括昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态等）。2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。7.肌无力初步筛查（可选）。（七）肿瘤内科专业（可选）1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。9.深静脉穿刺臵管常规。10.骨髓抑制患者处理常规。（八）血液内科专业（可选）1.常见贫血的诊断和规范化治疗（缺铁性、溶血性、巨幼细胞性）。2.各种白血病的诊断和规范化治疗。3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。8.常见出血性疾病［特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC）］的诊断和规范化治疗。二、外科（学科设置与专业项目）（一）普通外科专业1.常见外科急腹症的手术处理。2.肝部分切除、脾切除术。3.重症急性胰腺炎引流术。4.门静脉高压症断流术（可选）。5.胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术。6.甲状腺次全切除术。7.胃癌根治性大部切除术。8.乳腺癌根治术。9.胸腹联合损伤的救治。10.右/左半结肠切除术。（可选）11.无张力疝修补术（二）骨科专业1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。2.骨关节肿瘤的手术治疗（可选）。3.脊柱结核病灶清除术（可选）。4.腰椎间盘摘除术（可选）。5.脊椎后路椎板减压。6.周围神经损伤（缺损）的修复术。7.关节融合术。（三）神经外科专业1.颅骨凹陷骨折复位术。2.颅骨成形术。3.常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤）（可选）。4.颅内血肿清除术。5.椎板切除减压术。6.脑室内、外减压术。（四）泌尿外科专业1.膀胱部分切除术。2.膀胱损伤修补术。3.肾切除术。4.附睾切除术。5.输尿管、膀胱切开取石术。（五）心胸外科专业（可选）1.常见胸部创伤救治。2.肺叶及全肺切除术。3.贲门、食管下段肿瘤切除术。4.贲门括约肌切开成形术。5.心包部分切除术。（六）烧伤整形科专业（可选）1.各期烧伤清创术。2.切（削）痂植皮术（＜20%TBSA）。3.焦痂切开减压术。4.内穿刺植皮术。5.微粒皮移植术。6.带蒂皮瓣修复术。三、妇产科（一）妇科专业1.子宫肌瘤剔除术。2.子宫全切术。3.附件切除术。4.有异常的人流、取环术。5.子宫内膜异位症的诊治。6.闭经的诊治。7.宫腔镜检查术（可选）。8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌）。9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗。（二）产科专业首先应符合《助产技术服务单位基本标准》1.围产保健规范化管理：（1）胎儿的产前筛查；（2）B超产前诊断；（3）对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。2.妊娠及分娩并发症的诊治（妊娠期高血压疾病，胆汁郁积症，妊娠期糖尿病，前臵胎盘，胎盘早剥，羊水量异常，多胎妊娠，产后出血，胎位异常，子宫破裂等）。3.单纯剖宫产术（不包括腹膜外剖宫产）。4.客观测量产后出血。5.高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异常）。6.产程监护和产程并发症处理。7.开展各类助产技术，包括会阴侧切、胎吸助娩。8.产后出血率＜5%。9.围产儿死亡率＜15‰。10.新生儿卡介苗和乙肝疫苗首针接种率符合国家规定。四、儿科1.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）与颅内出血（ICH）的诊治。2.新生儿溶血病的诊治。3.新生儿感染性疾病的诊断。4.小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。5.小儿腹泻规范的液体疗法。6.小儿出血性疾病的诊治。7.血尿的诊断与鉴别诊断。8.急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。9.急性呼吸衰竭的诊断与急救。10.各种先天性心脏病的诊断。11.儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。12.川崎病的诊治。13.心肌炎的诊治。14.哮喘的诊治。15.小儿结核病的诊断。16.开展儿童保健工作。五、感染性疾病科1.霍乱的诊断。2.流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。3.流行性出血热及其合并症的诊治。4.重症及耐药伤寒的诊治。5.急性、慢性、重型肝炎的诊治。乙肝、丙肝的抗病毒治疗。6.肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗。7.病毒性肝炎实验室检查开展项目：抗HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA定性及定量测定、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM和抗HEV-IgG。8.中毒性痢疾的诊治。9.结核病的规范化治疗。10.手足口病（B08.401）诊治。11.流行性感冒的诊治。疾病流行区域作为基本技术项目。1.疟疾诊治。2.钩端螺旋体病的诊治。3.血吸虫病的诊治。4.布鲁氏菌病的诊治。5.传染性单核细胞增多症的诊治。6.立克次氏体病的诊治。7.登革热的诊治。8.丝虫病的诊治。六、眼科1.眼球穿孔伤缝合术。2.白内障囊外摘除术。3.球内异物（磁性）取出术。4.抗青光眼滤过性手术。5.周边虹膜切除术。6.眼球摘除术。7.鼻腔泪囊吻合术。8.眼球内容物剜除术。七、耳鼻咽喉科1.乳突根治术。2.上颌窦根治术。3.鼻侧切开肿瘤切除术。4.气管切开术。5.听功能评估技术（含主、客观测听技术：纯音测听、声导抗）。6.食管异物取出术。7.扁桃体切除术。8.鼻中隔矫正术。八、口腔科1.口腔预防适宜技术：窝沟封闭，局部用氟，预防性树脂充填，龈上洁治，非创伤性充填（ART）。2.甲状舌骨囊肿摘除术。3.颌骨囊肿、良性肿瘤摘除术。4.可摘义齿修复、义齿固定。5.牙正畸（活动矫治器）。6.简单根管治疗。7.腮腺肿瘤及腺体摘除术。8.舌部分切除术。9.颌面部骨折复位及固定术。10.口腔上颌窦漏修补术。11.颌下腺摘除术、舌下腺摘除术。12.腭部良性肿瘤切除术。13.唇裂修复术（一般）。注：8-13项为重点专科项目九、皮肤科1.银屑病、湿疹、皮炎、痤疮、白癜风、荨麻疹等常见皮肤病的诊治。2.与皮肤病有关的结缔组织病的诊治。3.性传播疾病、浅部真菌病等感染性皮肤病的诊治。4.常见皮肤组织病理学检查及诊断。5.微波、冷冻和Coz激光治疗。十、急诊医学科1.完善的急诊体系，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.心肺脑复苏术。3.心电图检查以及心电监测。4.正确氧疗。5.呼吸机应用（有创和无创通气）。6.除颤、电复律。7.急腹症鉴别诊断。8.多发伤诊断及急诊处理。9.急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。10.B超诊断在急诊中的应用。11.中暑、溺水、电击及自缢处理。12.急性心肌梗塞的监测和抢救。13.哮喘持续状态的抢救。14.各种大出血的初步急救。十一、中医理疗科1.运动系统、神经系统一般伤病、疼痛与功能障碍的康复，各种急慢性炎症的康复。2.功能评定：运动功能评定，日常生活活动能力检查。3.康复治疗。（1）物理治疗：耐力训练、肌力训练、关节活动度训练、步行训练、平衡训练、手法治疗、牵引疗法，高、中、低频电疗，光疗、超声波疗法、磁疗、冷热疗法、压力疗法等。（2）作业治疗：日常生活活动能力训练。（3）传统康复治疗：针炙、推拿（如本院中医理疗科开展此类治疗，中医理疗科可不开展）。十二、手术室1.麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案。2.手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测：全麻病人进行呼末二氧化碳监测。3.各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉。4.各专科手术的麻醉处理。5.心、肺、脑复苏、除颤技术。6.术后镇痛、无痛分娩、无痛诊断性检查的。7.机械通气支持的条件与技能。附件2二级综合医院医技科室基本技术项目为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设臵与专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，以下所列“学科设臵与专业项目”大部分引自第一周期二级医院评审标准设臵的《医技科室技术准》要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性医院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。一、检验科1.常规开展至少400项检验项目，包括临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。2.开展A、B、O血型及RH血型鉴定和不规则抗体检查；有输血管理制度，成分输血率≥90%，红细胞使用率≥80%。3.开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等）的物理、化学、涂片检查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）凝血、血流变等实验；如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。4.临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。5.临床免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等；ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。6.临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率≥30%。7.所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本管理和报告记录；所有专业均常规开展室内质控工作，平均RCV小于省推荐RCV；参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动，成绩合格。二、病理科1.常见病的活体组织大体和镜下病理诊断。2.各种细胞学检查，包括痰、尿、胸腹水、脑脊液、乳头溢液、子宫颈细胞等。3.常规苏木素伊红染色法和几种特殊染色法，包括网织纤维、Masson、AB和PAS、抗酸、VG等。（可选）4.冰冻切片诊断（可选，若开展恶性肿瘤手术者为必备）。5.石蜡切片诊断的准确率≥95%。三、医学影像科（一）设备要求。1.大型X线机、CR或DR、胃肠造影机。2.超声诊断仪。3.CT（可选，县医院为必选）。（二）影像诊断学要求。1.全身各部位的X线摄影（包括CR或DR）、床旁摄影及相应诊断等。2.胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。3.CT检查及诊断（可选，县医院为必选）。4.动脉及静脉造影术。（可选）（三）超声波诊断学要求。1.表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断。2.腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。3.妇产科疾病的检查及诊断。4.心脏与周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）。5.浆膜腔超声波引导穿刺治疗。（可选）6.超声波穿刺细胞学和组织学检查。（可选）7.颅脑超声波检查（可选）。四、药剂科（一）有本医院基本用药目录。（二）采购抗菌药物品种≤35种。五、临床功能检查（一）心功能检查。心电图检查及正确诊断。（二）肺功能检查。一般肺功能检查。（三）电生理检查。脑电检查、无创心电生理检查。（四）内镜检查。食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查。下段泌尿道内镜检查。附件3“住院患者”的体验与感受调查表病种名称：住院病历号：入住病房号：床号：日期：年月日1.入住病房时护士是否以口头或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项5很满意4较满意3满意2不满意1很不满意.2.医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用5很满意4较满意3满意2不满意1很不满意.3.您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价5很满意4较满意3满意2不满意1很不满意.4.您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价5很满意4较满意3满意2不满意1很不满意.5.您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价5很满意4较满意3满意2不满意1很不满意.6.您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价5很满意4较满意3满意2不满意1很不满意.7.对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识满意程度的评价5很满意4较满意3满意2不满意1很不满意.8.需要反映的其他情况（1）（2）（3）（4）（5）请在您认可的意见栏处□打钩√即可，填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢！卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发〔2012〕57号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：　　为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《二级细则》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。　　《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、备案后施行。　　联 系 人：卫生部医疗服务监管司  陈虎、刘勇　　联系电话：010-68792731　　传　　真：010-68792959　　电子邮箱：ygspjc@moh.gov.cn附　　件：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则.pdf二0一二年五月十一日第七章日常统计学评价任务分工第一节医院运行监测指标(信息科+微机中心、财务科)第二节住院患者病种监测指标(信息科+微机中心、病案科)第三节单病种质量指标(医务科、信息科+微机中心)第四节重症医学(ICU)质量监测指标(信息科+微机中心、重症医学科)第五节合理用药监测指标(药剂科、信息科+微机中心)第六节医院感染控制质量监测指标(院感办)附件一：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准(按规定专业设置开展相应技术病种)附件二：二级综合医院医技科室基本技术项目(按五大类设置开展相应的专业项目)-328--329-