居民个人健康调查
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
户主姓名 户口地址 本人姓名 现住地址 身份证号 与户主关系 联系电话 邮编 ?1234567户主?配偶?子女?孙子女?父母?祖父母?兄弟姐妹 ? 工作单位 1．出生日期： 年 月 日 ? ? ? ? ? ? ? ? 2．性别： 1.男性 2.女性 ? 3、民族： 1. 汉 2.土家族 3.苗 4.回 5.其它 ? 4.婚姻状况: 1.未婚 2.已婚 3.再婚 4.离婚 5.丧偶 ? 5.文化程度: 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中技校 5.中专 6.大专
7.本科及以上 ? 6.职业状况: 1.工人 2.农民 3.科技 4.行政干部 5.金融财务
6.商业服务 7.教师 8.医务 9.新闻、文艺、出版
10.体育 11.司机 12.家务 13.离退休 14.其它 ? 7.医费用承担: 1.公费 2.基本医疗保险 3.合作医疗
4.劳保 5.自费 6.其它(请注明 ) ? 8.A.是否经常在以下医疗单位就诊 0.否 1.是
个体开业 ? 社区卫生服务中心 (站) ?
门诊部、所 ? 街道医院(乡镇医院) ?
区县医院 ? 市级医院 ?
部队医院 ? 职工医院 ?
其它(请注明 ) ? 专科医院 ?
B.到该单位就诊原因 0.否 1.是
合同
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单位 ? 离家近、方便 ?
医方技术好 ? 服务态度好 ?
设备好 ? 收费合理 ?
其它(请注明 ) ?
C.上年就诊次数(填具体次数) 次 ? ? 9.A.你是否吸烟 0.否 1.是 2.已戒 ?
B.如吸烟,哪年开始吸烟的? 年 ? ? ? ?
C.吸烟量: 1.偶尔 2.每周一盒 3.每周二盒 4.两天一盒
5.一天一盒 6.一天两盒以上 ?
D.哪年戒的? 年 ? ? ? ? 10.A.您是否经常饮洒? 0.否 1.是 2.已戒 ? B.如饮洒,从开始饮洒到现在 年 ? ?
C.每月饮各类洒相当60?C白洒量(1)1斤以下 (2)1-1.9斤 (3)2-3.9斤
(4)3斤以上 ?
D.哪年戒洒的? 年 ? ? ? ? 11.A.您是否有药物依赖(药赖) 0.否 1.是 ?
B.具体药物 1.安定类 2.安眠药类 3.吗啡类
4.其它(请注明 ) ?
C.每日服量 片 ? ? 12.您的饮食习惯: 0.否 1.是
喜甜食 ? 喜咸食 ?
经常吃油炸食物 ? 经常吃过热食物 ? 13.A.您是否经常进行体育锻炼: 0.否 1.是 ?
B.参加体育锻炼年数 年(填具体年数) ? ?
C.锻炼的类型 1.步行、骑自行车 2.太极拳、气功及武术
3.舞蹈及体操 4.球类 5.跑步 6.其它(请注明 ) ?
D.参加体育锻炼次数 1.每周<3次 2.每周3次 3.每周3次以上
4.不规律运动 ?
E.每次活动时间 1.<20分钟 2.>20分钟 ? 14.A.您认为您现在健康状况怎样? 1.很好 2.一般 3.体弱 4.很差
5.长期卧床 ?
B.与同年龄的人比较,您认为您的健康状况是 1.很好 2.差不多
3.较差 ?
C.与一年前比较,您认为您现在的健康状况是 1.很好 2.差不多
3.较差 ?
D.您对您的健康状况是否满意? 1.很满意 2.满意 3.不太满意
4.很不满意 ? 15.A.二年内您是否做过全面健康检查 0.否 1.是
B.未做过检查的原因 1.无人通知检查 2.不知道需要检查
3.不愿意检查 4.其它(请注明 ) ? 16.目前个人居住情况 1.独自居住 2.与配偶一起居住
3.与子女、孙辈一起居住 4.与配偶、子女一起居住
5.与其它人一起居住（请注明 ） ? 17．身高（cm） ? ? ??? 体重(kg,精确到0.2kg) ? ? ??? 18.腰围(cm) ? ? ? 臀围(cm) ? ? 19.血压: 收缩压值(mmHg) ??? 舒张压值(mmHg) ? ? ? 20.视力 左眼 ??? 右眼 ???
＋ 3.＋ 4.＋＋ 5.＋＋＋ 6.＋＋＋＋ ? 21.尿糖: 1.－ 2.－
22.A.15—64岁妇女二年内是否做过乳房检查 0.否 1.是 ?
2.发现问题(请注明 )
B.1.临床检查 2.红外线 3.钼把 4.B超 5.其它(请注明 ) ?
未做过检查的原因 1.无人通知检查 2.不知道需要检查
3.不愿意检查 4.其它(请注明 ) ? 23.A.已婚妇女二年内是否做过子宫颈癌细胞刮片检查 0. 否 1.是
B.未做过检查的原因 1.无人通知检查 2.不知道需要检查
3.不愿意检查 4.其它(请注明 ) 发现问题(请注明) ? 24.您是否存在伤残和功能障碍 0.否 1.是
肢体伤残 ? 听力障碍 ?
精神障碍 ? 全 聋 ?
视力障碍 ? 咀嚼障碍 ?
完全失明 ? 其它(请注明) ? 25.家族史(只限于亲生父母) 0.否 1.是 2.不祥
父 母 父 母
高血压 ? ? 恶性肿瘤 ? ?
冠心病 ? ? 精神疾病 ? ?
脑卒中 ? ? 青光眼 ? ?
糖尿病 ? ? 其它(请注明) ? ? 26.个人主要病史 0.无 1.有 2.不祥
高血压 ? 恶性肿瘤 ?
冠心病 ? 慢性支气管炎 ?
脑卒中 ? 肺心病 ?
糖尿病 ? 白内障 ?
心肌梗塞 ? 青光眼 ?
高脂血症 ? 骨关节病 ?
肺结核 ? 其它(请注明) ? 27.老年行为能力调查(?60岁老人填写) 0.无困难、不需要别人帮助
1.自己有些困难 2.自己很困难 3.完全依赖别人
洗澡 ? 购物 ?
穿衣 ? 洗衣 ?
吃饭 ? 做饭菜 ?
上厕所 ? 打电话 ?
窒内运动 ? 自理经济 ?
上楼梯 ? 能走完200—300m ?
能独立坐汽车 ?
28.目前您需要哪些服务? 1.健康咨询 2.饮食指导 3.体格检查
4.家庭病床 5.上门护理、康复服务 6.其它(请注明) ? 29.A.您家平均每人月用于饮食的费用是多少元? 1.<150元
2.150—299.99元 3.300—499.99元 4.450—599.99元 5.?600元 ?
B.占人均总支出的比例是: 1.<20% 2.20—39% 3.40—59%
4.60—79% 5.>80% ? 30.家庭住房 A.类型 1.普通楼房 2.高层楼房 3.砖瓦平房
4.木棚、土坏平房 5其它(请注明) ?
B.面积 人均住房面积 平方米 ? ? 31.燃料使用情况 1.电 2.煤气 天燃气 3.煤 4.燃油 5.柴草
6.其它(请注明) ? 32.饮水情况 1.自来水 2.二次供水(高层水箱) 3.手压机井水
4.江河湖水 5.其它(请注明) ? 33.厕所 A.类型 1.水冲式 2.深坑或免水冲 3.无厕所
4.其它(清注明) ?
B.使用情况 1.只限本户 2.几户合用 3.公共厕所 ? 34.您家离最近医院(社区卫生机构)的距离(公里)1. 不到1公里 2.1公里
3. 2公里 4. 3公里 5. 4公里以上 ?
调查员姓名 单位 调查日期
重庆市卫生局制
浙公网安备 33021202002483